丁申奧 張亞迪 王常海 杜梓臻 杜志欣 劉岳軒 梁綠圓

［1.河南中醫(yī)藥大學醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院（仲景學院），河南 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學兒科醫(yī)學院，河南 鄭州 450000］

不孕癥發(fā)病率正在持續(xù)上升，人類輔助生殖技術（Assisted reproductive technology，ART）可以解決一些問題，但臨床妊娠率仍較低。不孕患者胚胎著床失敗主要由于胚胎本身的發(fā)育問題與子宮內膜容受性（Endometrial receptivity，ER）的功能障礙。研究［1］表示，ER 因素占ART 失敗原因的2/3。ER 是指子宮內膜允許胚胎定位、黏附、侵入，并使子宮內膜腺體間質發(fā)生相應的改變，最終使胚胎著床的能力。一般用子宮內膜厚度、子宮內膜形態(tài)、子宮內膜血流三大指標判斷ER。子宮內膜厚度、形態(tài)、血流狀態(tài)，子宮容積，子宮內膜上的細胞因子、生長因子、性激素水平等眾多因素都在影響著ER的建立［2］。ER 成為生殖領域研究熱點，且已有許多專家及學者針對如何改善ER 以促進受孕開展探索?，F(xiàn)將近年來關于探索ER 的治療途徑的文獻進行了概括與總結，以期為進一步研究奠定基礎。

1 現(xiàn)代醫(yī)學

子宮內膜發(fā)育或成熟不足是女性不孕、反復流產和輔助生殖技術結果不佳的主要原因。近年來，西醫(yī)學多采用口服或陰道使用雌激素，治療薄型子宮內膜；采用低劑量阿司匹林（LDA）、低分子肝素（LMWH）、枸櫞酸西地那非等藥物，改善內膜微循環(huán)；采用宮腔搔刮術或者活體組織檢查，進行機械性刺激；并且宮腔灌注粒細胞集落刺激因子、生長激素等治法也被廣泛應用于改善ER。

1.1 常用藥物如今輔助生殖技術中，已經有多種西藥用于助孕，包括通過促進子宮內膜生長、改善子宮內膜血流等方式提高ER，以提高臨床妊娠比例。

1.1.1 促進子宮內膜生長的藥物雌激素在卵泡期發(fā)揮其主要作用。對于薄型子宮內膜、自身的雌激素水平低下等引起的ER 差，雌激素可以極大地改善子宮內膜環(huán)境和厚度，促進其生長，進而使胚胎成功植入。雌激素治療還可促進患者宮腔鏡下宮腔粘連分離術術后月經改善、減少宮腔粘連復發(fā)，有效改善ER［3］。

1.1.2 改善子宮內膜血流的藥物目前臨床常用于改善子宮內膜血流的藥物有LDA、LMWH、枸櫞酸西地那非等。LDA 不僅能降低血小板活性、減少微血栓形成、改善局部血液循環(huán)，還能增加子宮和卵巢動脈的血流量，提高ER。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，補充LDA 后，原因不明復發(fā)性流產（URPL）患者的子宮內膜和子宮動脈血流的阻力顯著降低，可有效改善ER。

1.2 宮腔灌注宮腔灌注是指在無菌條件下，向宮腔里灌注藥物以刺激內膜組織，提高其容受性的一種治療方法。有研究［5］表明，宮腔鏡子宮內膜機械性刺激（EMS）聯(lián)合富血小板血漿（PRP）宮腔灌注可作為治療薄型子宮內膜患者的方法。徐芝慧等［6］發(fā)現(xiàn)與未在解凍胚胎移植術（FET）前接受人絨毛膜促性腺激素（HCG）的婦女相比，接受宮內HCG 注射的子宮內膜異位癥婦女的妊娠率、臨床妊娠率和嬰兒出生體質量均有所改善。

1.3 子宮內膜機械性刺激機械刺激子宮內膜是指在胚胎移植前使用刮匙、活檢管或宮腔鏡等工具對子宮內膜進行人為損傷，從而誘導子宮內膜在自我修復過程中發(fā)生一系列變化以改善ER 的一種方法，包括子宮內膜活體組織檢查、子宮內膜搔刮術等。有較多學者從不同角度對機械刺激改善ER 的機制進行了研究，但至今仍未達成相對統(tǒng)一的認識。朱青娟［7］研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡子宮內膜微創(chuàng)術在改善患者生殖內分泌及ER 方面效果顯著。但也有研究［8］發(fā)現(xiàn)，胚胎移植前黃體期EMS 不能改善未選擇的亞生育人群的臨床結果，并可能導致較低的活產率。

1.4 其他治療方法

1.4.1 干細胞治療子宮內膜干細胞是一種成體干細胞，有高度分化的潛能。干細胞修復ER 的可能已經被許多國內外學者研究證實。有研究［9］表明，脂肪干細胞（ADSCs）移植可以改善子宮內膜損傷，作為女性宮腔粘連（IUA）的新療法。

1.4.2 物理治療女性不孕癥主要是排卵障礙及盆腔因素所致。生物電刺激脈沖可以有效改善盆腔內微循環(huán)及其局部環(huán)境，已經廣泛用于婦科疾病中的特發(fā)性慢性盆腔炎、痛經等治療，并取得了良好的臨床效果。研究［10］發(fā)現(xiàn)，盆底生物電刺激干預可改善薄型子宮內膜血液灌注，提高ER，提高薄型子宮內膜患者冷凍胚胎移植著床率，提高血清雌二醇（E2）和孕酮（PROG）水平。

2 中醫(yī)學

ER 根據(jù)其表現(xiàn)的證型，可歸屬于中醫(yī)學“不孕癥”“滑胎”等范疇。歷代醫(yī)家將不孕癥的病因病機概括為腎虛、肝郁、氣血不足、脾運失司、寒凝血瘀等；治療則以補腎為主，兼以疏肝、健脾、活血化瘀等，多方面進行調理?，F(xiàn)代對中醫(yī)治療不孕的研究也有了許多進展。

2.1 中藥治療

2.1.1 補腎填精腎與胞宮關系密切，腎精足則腎氣足。男女腎氣充盛、天癸成熟、精壯經調、適時和合，女子方可受孕。李新玲等［11］對80 例腎虛型不孕癥患者行對照試驗，治療組給予養(yǎng)精促孕湯，結果治療組HCG內膜厚度與對照組相比明顯增厚，且HCG 日子宮內膜動脈血流PI和黃體期血清E2、PROG較對照組明顯增高。

2.1.2 補腎活血《針灸甲乙經》曰：“女子絕子，衃血在內不下”，《醫(yī)林改錯》評價少腹逐瘀湯“種子如神”，可見歷代醫(yī)家都對活血化瘀治療不孕有一定認識。劉穎等［12］在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用自擬補腎活血方，結果提示補腎活血法可以明顯改善ER、提高受孕率。

2.1.3 補腎健脾“脾為后天，腎為先天”。先天之精與后天之精充足平衡，各個臟腑組織才能功能強健、精血充足，更能為胞胎提供一個營養(yǎng)充足、適宜的環(huán)境。韓長月［13］使用益腎健脾方聯(lián)合西藥及單獨西藥對照治療60例多囊卵巢綜合征不孕癥患者，結果實驗組妊娠率和子宮內膜厚度較治療前及對照組顯著增加，ER得到有效改善。

2.1.4 補腎疏肝“女子以血為本”，女子的經、帶、胎、產都會耗及陰血；而肝主藏血，有“血?！敝Q，是經血生成之源，故有“女子以肝為先天”一說。黃紫微等［14］采用疏肝補腎法對照治療105只肝郁證小鼠，結果疏肝補腎組胚胎著床數(shù)和血清E2、PROG、HCG水平都優(yōu)于模型組，且療效隨著中藥濃度的增高而提高。在臨床治療中，有許多醫(yī)家運用此法并取得了良好的效果［15］。

2.1.5 補腎調周中藥周期療法又稱中周療法，這一療法既是體現(xiàn)了中醫(yī)對人體的深刻認識，也是中西醫(yī)臨床應用的有機結合。蔡艷芳［16］采用中周療法和常規(guī)療法治療133 例排卵障礙性不孕患者，結果采用中周療法的患者臨床妊娠率和最大子宮內膜厚度均較高。在實際不孕癥治療中，許多醫(yī)家［17］在此療法原有理論的基礎上進行改動，也都相應的取得了不錯的效果。

2.1.6 名家辨證論治中醫(yī)辨證治療靈活多變，在臨床實際中，不局限于單一的治療方法。如今有許多臨床醫(yī)師［18］將中西醫(yī)巧妙結合，先辨病后辨證，從而更加準確地確定治則治法；也有許多中醫(yī)名家［19］憑借在治療中對證變化的準確把控，及時對處方用藥進行適當?shù)恼{整。所以，在整個過程中經常會出現(xiàn)既有補腎，又有健脾、疏肝、活血化瘀等治法，這也正是中醫(yī)整體思維、辨證論治特點的體現(xiàn)。

2.2 針灸和其他療法近年來，針灸療法被廣泛運用于輔助生殖領域，且取得了不錯效果。在臨床中，除了單純采用針灸，更多的是針灸聯(lián)合藥物共同治療；也有許多醫(yī)家使用現(xiàn)代針灸療法，如電針、腹針、熱敏灸等，最終也都獲得了良好的效果。見表1。

3 小結與展望

ART 的逐漸成熟，造福了越來越多的不孕癥患者，但效果仍不理想。良好的ER 是胚胎種植成功的關鍵，因此如何提高ER 也成為國內外生殖醫(yī)學領域學者關注的難題。隨著研究的深入，臨床上無論中醫(yī)還是西醫(yī)均已出現(xiàn)許多治療方法用于提高ER。盡管如此，妊娠成功率仍然不高，且多數(shù)方法仍在探索階段，缺少統(tǒng)一且規(guī)范的治療方案。中西醫(yī)治療看似不同但卻有很多相通之處，中西醫(yī)合理結合可以更好改善ER，意味著ER 治療將邁向新的階段，產生巨大的社會效益、促進現(xiàn)代生殖醫(yī)學與中醫(yī)學的共同發(fā)展，也為患者減輕壓力和負擔。