劉雪瑩 梁繁榮

（1.山西中醫(yī)藥大學第三臨床學院，山西 晉中 030601；2.成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，四川 成都 610000）

根據(jù)我國心血管疾病患病人數(shù)調(diào)查統(tǒng)計，國內(nèi)心血管病患病人數(shù)超過3 億，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“冠心病”）患病人數(shù)高達1139萬，呈現(xiàn)逐年上升趨勢［1］。西醫(yī)領(lǐng)域針對冠心病心絞痛的發(fā)病原因進行了多方向的分析，認為該疾病與患者心肌耗氧以及供氧水平異常存在密切關(guān)聯(lián)性，發(fā)病機制主要是冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈痙攣或冠狀動脈狹窄。目前西醫(yī)對于冠心病的治療方法主要是藥物及非藥物治療，藥物治療的目的主要是抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂水平、穩(wěn)定斑塊、降低心肌氧耗等，非藥物治療主要有經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）以及冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）等血運重建手術(shù)。在實際治療中，僅用西藥效果并不理想，無法完全改善患者的臨床癥狀，部分患者還是會伴隨胸悶、憋氣以及活動耐量差等，對生活質(zhì)量造成嚴重影響。PCI和CABG也都不能改變患者冠狀動脈粥樣硬化的病理發(fā)展進程，支架時期還可能會面臨再次狹窄的情況［2，3］。已有臨床資料證實針灸在治療冠心病心絞痛方面取得了較為理想的效果。于子璇等［4］就大量的文獻加以匯總、整理和總結(jié)，并借助Meta 分析發(fā)現(xiàn)，在西藥治療的同時增加針灸干預不僅能夠改善患者的臨床癥狀、減少發(fā)作次數(shù)，還能降低西藥（如硝酸甘油等）的使用劑量，改善患者血液流變學以及過氧化脂質(zhì)、內(nèi)皮素等指標，改善超氧化物歧化酶（SOD）和一氧化碳（CO）水平，降低心血管事件的發(fā)生幾率。

1 冠心病心絞痛的病因病機

中醫(yī)領(lǐng)域雖然沒有針對冠心病的病名記錄，但在古籍中卻已有對這一疾病癥狀的描述，并將其歸為“胸痹”“怔忡”“心悸”等范疇?！鹅`樞·厥病》：“真心痛，手足清至節(jié)”，記錄了類似冠心病心絞痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出胸痹心痛的病機是“陽微陰弦”，認為本病為本虛標實之證，上焦陽氣不足引起胸陽氣機不暢，痰瘀等物質(zhì)積于胸中。吳以嶺院士提出了絡(luò)病學說，并結(jié)合自己多年研究與以往的中醫(yī)臨床治療經(jīng)驗，詳細地分析絡(luò)脈生理、病理情況，備受各方學者的認可［5］。絡(luò)脈理論也被廣泛運用于冠心病的治療中，公認的冠心病心絞痛患者發(fā)病的主要機制是心脈不通；而引起心脈不通的主要原因是瘀血、痰濁、氣滯。冠心病心絞痛患者氣血虛弱，無法推動血液正常運行，造成瘀血現(xiàn)象，久而久之引起血管不暢，產(chǎn)生各種疼痛癥狀。中醫(yī)治療該疾病時進行了辨證分型，將其分為氣滯血瘀型、陰虛型、陽虛型及陰陽兩虛型等，并以心脈瘀阻等作為冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)，借助通絡(luò)等方法改善冠心病的臨床癥狀［6］。

2 針刺治療冠心病心絞痛的機制

2.1 針刺對血小板和微循環(huán)的影響血栓的形成與血小板以及凝血系統(tǒng)之間存在密切關(guān)聯(lián)性。血栓一旦出現(xiàn)，將會引起冠狀動脈管腔的血流異常，增加心肌缺血的嚴重程度。血小板顆粒膜蛋白140（GMP-140）能夠精準、特異性地預測血小板活性，該物質(zhì)水平升高會間接影響血小板活性、引起血栓或者擴大血栓形成。張朝暉等［7］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，針刺可以降低GMP-140分子數(shù)，抑制血小板活性，緩解冠心病患者血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)，降低血液凝固速度，提升冠狀動脈血流速度并改善機體血液微循環(huán)狀態(tài)。郭翔等［8］通過研究急性心肌缺血家兔的血小板活化因子發(fā)現(xiàn)，血小板活化因子升高會導致心肌缺血損傷，而電針內(nèi)關(guān)穴會使血小板活化因子含量下降，改善缺血心肌組織損傷情況、抑制血栓形成速度。同時，溫針灸也可促進血管擴張、增加血液流動速度、改善微循環(huán)狀態(tài)。

2.2 針刺對血管活性物質(zhì)的影響

2.2.1 對血栓素A2（TXA2）和前列環(huán)素（PGI2）的影響TXA2、PGI2 作為花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，前者具有極強的收縮血管和促進血小板聚集的作用，后者具有很強的舒張血管和抗血小板聚集的作用。但二者性質(zhì)均不穩(wěn)定，最終轉(zhuǎn)化為血栓素B2（TXB2）和6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）。生理條件下，2 種物質(zhì)水平處于平衡穩(wěn)定狀態(tài)；一旦發(fā)生病變，平衡失調(diào)，TXB2水平增高，6-keto-PGF1α 水平下降，二者比值TXB2/6-keto-PGF1α（T/P 比值）增高。李雪苓［9］通過觀察40 例冠心病心絞痛患者針刺前后TXB2和6-keto-PGF1α 水平發(fā)現(xiàn)，針刺后患者TXB2水平明顯降低，T/P 比值下降，說明針刺能夠通過調(diào)整TXB2和6-keto-PGF1α 水平緩解冠狀動脈痙攣、增加血流量，從而達到治療冠心病心絞痛的目的。周逸平等［10］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清TXB2含量和T/P 比值明顯高于健康對照組；觀察針刺治療15 min的即時效應(yīng)，可看到血清TXB2含量和T/P 比值均較針刺前降低；針刺1 個療程后，患者的血清TXB2含量和T/P比值較針刺前顯著降低，且比西藥治療組效果更明顯。以上均表明針刺可緩解心絞痛、預防和治療冠心病。

2.2.2 對一氧化氮（NO）的影響NO 具有舒張血管、維持血管張力、抗血小板聚集和釋放活性物質(zhì)的作用，可防止血管痙攣和血栓形成、抑制血管平滑肌細胞增殖。當血管受損時，NO 合成減少，導致血管收縮、血小板聚集、血栓形成。郭歡［11］通過研究電針內(nèi)關(guān)穴對急性心肌缺血大鼠NO 的影響發(fā)現(xiàn)，病理狀態(tài)下，急性心肌缺血大鼠心肌組織中的NO 含量明顯低于正常組；經(jīng)過電針內(nèi)關(guān)穴治療后，大鼠心肌組織中NO 的含量升高，說明電針對心肌組織NO水平具有良性的調(diào)節(jié)作用。

2.2.3 對血管內(nèi)皮素（ET）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的影響ET 存在于血管內(nèi)皮中，是最強的縮血管物質(zhì)；CGRP 是調(diào)節(jié)心血管活動的重要肽能神經(jīng)纖維，是已知的最強的擴血管物質(zhì)。趙艷玲等［12］研究發(fā)現(xiàn)，針藥結(jié)合治療冠心病心絞痛患者可顯著降低ET 水平、提高CGRP 水平、緩解心絞痛癥狀。張芳芹［13］通過對146 例心絞痛患者進行臨床治療后發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液聯(lián)合針灸治療可顯著降低冠心病患者血清中ET水平、提高血清中內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）水平、降低血漿中TXB2水平、提高血漿中6-keto-PGF1α水平，并改善心絞痛患者血管內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)血小板活性，達到防治心絞痛的目的。

2.3 針刺對氧自由基（OFR）的影響心肌缺血時，OFR會隨之升高，清除OFR 的SOD 活性隨之降低，OFR 發(fā)生聚集反應(yīng)并與機體內(nèi)不飽和脂肪酸反應(yīng)產(chǎn)生過氧化物，對脂質(zhì)成分的生物膜造成嚴重損壞，使細胞發(fā)生腫脹破裂，導致血管內(nèi)皮細胞受到嚴重損傷，血小板發(fā)生聚集反應(yīng)。李艷榮［14］研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌缺血家兔血清中SOD 含量明顯降低，針刺治療后血清SOD 值升高，說明針刺能夠通過調(diào)節(jié)SOD 含量，起到保護心肌的作用。熱休克蛋白（HSP）也對心肌細胞具有保護作用，可以減輕心肌的損傷。洪清楚等［15］通過比較慢性心力衰竭患者與健康志愿者的HSP 水平發(fā)現(xiàn)，心肌損傷時人體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，HSP 合成增多，HSP 水平上升，對患者心肌細胞起到保護作用。

3 針灸治療冠心病心絞痛的方法

3.1 單純針刺治療針刺是在中醫(yī)理論的指導下，通常運用毫針，以一定角度對人體經(jīng)絡(luò)腧穴予以刺激，達到防治疾病的效果。向蓉［16］選擇82 例冠心病心絞痛患者作為研究對象，分為對照組和觀察組。對照組予以復方丹參片；觀察組采用針刺治療，選穴以內(nèi)關(guān)為主，根據(jù)患者臨床癥狀，進行辨證施治。觀察連續(xù)治療4 周后患者的心絞痛癥狀緩解時間及心電圖情況，結(jié)果顯示觀察組患者的心絞痛緩解時間明顯少于對照組（P＜0.05），且心電圖改善有效率明顯高于對照組（P＜0.05），說明針刺能夠有效改善冠心病患者的動脈血流量、緩解心肌缺血，達到活血祛瘀的治療效果。張安東［17］將72 例冠心病心絞痛患者分為實驗組和對照組，實驗組以針刺內(nèi)關(guān)穴為主，根據(jù)不同辨證分型增加合適穴位，每次針灸20 min，每天治療1 次，每周治療6 次，連續(xù)治療4 周；對照組采用口服山海丹膠囊治療。結(jié)果顯示，實驗組治療有效率和心電圖改善有效率均明顯高于對照組（P＜0.05），實驗組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明針刺在治療冠心病時不僅取得了顯著的效果，而且可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 溫針灸治療溫針灸是一種針刺后借助艾絨對針尾進行點燃加溫的中醫(yī)操作方式，通過針體將溫熱刺激傳入組織深處，針與灸相結(jié)合以期達到更好的治療效果。毛麗旦·阿扎提［18］選取50 例患者進行常規(guī)針刺治療，50 例患者進行溫針灸治療，以內(nèi)關(guān)、膻中、厥陰俞、心俞為施針主穴，并且依照不同的疾病證型，對于有痰濁壅塞癥狀者，加陰陵泉穴、豐隆穴；有氣陰兩虛癥狀者，加三陰交穴、氣海穴、足三里穴等；有心腎陰虛癥狀者，加巨闕穴、太溪穴、腎俞穴、關(guān)元穴等?；颊弑３指┡P體位，醫(yī)者對心俞穴、厥陰俞穴施以溫針灸，選擇2 cm 左右的艾段，置于針柄上點燃，共施灸3 壯，每次留針時間為0.5 h。然后幫助患者轉(zhuǎn)換體位，保持仰臥位，對患者的膻中穴和內(nèi)關(guān)穴施以溫針灸。以10 d 為1個療程，共持續(xù)3 個療程，并觀察治療后患者各項指標的變化情況。結(jié)果顯示，溫針灸組患者的全血高切黏度、全血中切黏度、血漿黏度（PV）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）等指標明顯低于常規(guī)針刺組（P＜0.05），說明溫針灸對于該疾病的治療具有積極作用，能夠緩解冠脈血液循環(huán)情況、提升心肌的供血量、減少血脂或血液黏稠度。閆愛珍等［19］研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸治療組患者的血脂指標和血液流變學指標均顯著優(yōu)于單純針刺治療組和藥物治療組（P＜0.05），說明溫針灸能夠改善血液循環(huán)、心肌缺血和血液血脂黏稠度，對冠心病具有較好的治療效果。

3.3 電針治療電針是將毫針刺入機體后導入電流進行治療的一種特殊方式，可以通過調(diào)節(jié)電流刺激強度、頻率等達到不同的治療目的。陳晨等［20］將60 例心絞痛患者分為對照組和治療組，對照組采用口服復方丹參片治療；治療組在此基礎(chǔ)上采用電針治療，以內(nèi)關(guān)穴、膻中穴、心俞穴為主，針刺得氣后接入電針治療儀，使用疏密波，頻率2 Hz，電流強度為0～2 mA，留針時間為0.5 h，每天治療1次，每周6次，共治療4周；觀察相關(guān)指標。結(jié)果顯示，與對照組相比，治療組心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、頻率均顯著降低（P＜0.05），總有效率顯著升高（P＜0.05），說明電針對本病有較好的療效，是防治冠心病的有效手段。王博等［21］通過觀察電針對心血瘀阻型冠心病心絞痛患者的療效，得出電針可以有效緩解心絞痛癥狀、提高療效、改善心電圖結(jié)果、降低不良反應(yīng)和復發(fā)率，為本病的治療提供安全有效的方法。

3.4 埋針治療埋針療法又稱皮內(nèi)針療法，是將特制的小型針具固定于穴位的皮膚組織中，進行較長時間埋藏的一種方法。埋針療法能給穴位以弱而長時間的刺激，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能，以達到防治疾病的目的。鄧杰［22］將76 例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為基礎(chǔ)治療組和埋針組，基礎(chǔ)治療組行常規(guī)治療，埋針組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、關(guān)元穴進行埋針治療，每周埋針3 次，持續(xù)4 周；療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，埋針組的整體效果優(yōu)于基礎(chǔ)治療組（P＜0.05），心絞痛患者的臨床癥狀以及心電圖指標、西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分等均得到顯著改善（P＜0.05）。劉愛霞等［23］在穩(wěn)定型心絞痛患者的耳穴位置施以皮內(nèi)針治療并觀察效果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)針治療患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間、發(fā)作持續(xù)時間、心電圖情況均得到明顯改善，說明穴位埋針法具有良好的療效，值得在臨床推廣。

3.5 針藥結(jié)合治療于洋［24］對76例冠心病心絞痛患者在口服復方丹參滴丸的基礎(chǔ)上配合針刺治療，選取膻中、合谷、內(nèi)關(guān)、至陽、心俞為主穴，根據(jù)不同證型，配以其他合適穴位。研究結(jié)果表明，針藥結(jié)合治療的觀察組在治療總有效率方面高于單純用藥的對照組（P＜0.05），在心絞痛發(fā)作次數(shù)方面明顯少于對照組（P＜0.05），說明在治療冠心病心絞痛時加以針刺臨床效果更確切。鄭英等［25］選取88 例穩(wěn)定型心絞痛（瘀血痹阻證）患者，分為對照組和觀察組，對照組予以三七丹茶治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加行氣化瘀通痹針刺法。連續(xù)治療2 周后發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組相比較，心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間明顯減少（P＜0.05），瘀血痹阻證癥狀評分明顯降低，全血高切黏度、全血低切黏度、PV顯著降低（P＜0.05），治療總有效率明顯升高（P＜0.05），說明針藥結(jié)合治療可進一步改善冠心病心絞痛患者血液流變學水平，起到行氣通痹止痛的作用，從而達到治療心絞痛的目的。

4 小結(jié)

針灸是一種安全、有效、綠色環(huán)保的中醫(yī)療法，應(yīng)用于冠心病心絞痛患者已取得確切的效果。隨著針灸治療機制研究的不斷深入，針灸被越來越多地運用于冠心病臨床治療當中，且方式多樣。但在針灸治療時仍需注意辨證施治，依據(jù)不同證型選取合適的穴位和方式，以期達到更好的效果。