王仃仃 付玉鳳 公冶晨霞※ 王祥生

（1.濟寧市中醫(yī)院腎病科，山東 濟寧 272000；2.山東中醫(yī)藥大學博士研究生2021級，山東 濟南 250355）

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，或不明原因出現(xiàn)的腎小球濾過率下降超過3個月；臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓病等［1］。CKD 發(fā)病近年來呈現(xiàn)上升趨勢，2020年一篇系統(tǒng)研究［2］表明，截至2017年，全世界CKD患者共有6.975億，平均患病率為9.1%，知曉率小于10%；且其病程長，并發(fā)癥多且復雜，最終可進展至終末期腎臟病。因此早期診斷、綜合管理、積極干預很關鍵。

中醫(yī)藥作為防治CKD 的重要手段，在提高患者生活質量、保護腎功能等方面具有獨特優(yōu)勢。CKD 屬于中醫(yī)學“關格”“腎衰”“虛勞”“水腫”的范疇［3］。

王祥生教授，碩士生導師，山東省名中醫(yī)藥專家，師承國醫(yī)大師張大寧；從醫(yī)30余年來，不斷進行理論探索和臨床實踐，尤其是在中醫(yī)藥防治CKD 方面，形成了“健脾補腎、活血通絡”的學術思想。王祥生教授分析CKD 辨證多屬本虛標實證，治療以健脾補腎為本，注重活血通絡法的運用?，F(xiàn)對從絡論治CKD 的相關研究進行整理、總結，并將王祥生教授臨床運用絡病理論治療CKD經(jīng)驗融匯其中，以饗同道。

1 從絡論CKD發(fā)病機制

1.1 絡脈與腎絡絡脈，與“經(jīng)脈”相對出現(xiàn)，遍及全身上下內外，《經(jīng)絡匯編》：“蓋人之一身經(jīng)有不到之處，絡無不到之處矣”。絡脈遍布內在臟腑，內在之絡脈分布于各臟腑組織間；其中分布于腎臟者，稱為腎絡。戴恩來教授［4］提出，腎絡司開闔正常是腎氣發(fā)揮作用的關鍵，這與腎小球的濾過及腎小管的重吸收過程不謀而合。

1.2 腎絡病證吳以嶺院士［5］系統(tǒng)地構建了“絡脈證治”以指導血管病變的防治，提出了絡脈系統(tǒng)的8 個病理機制，分別是絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡脈瘀塞、絡息成積、熱毒滯絡、絡脈損傷、絡脈不榮，并在此基礎上確立了各類“通絡”治法，如暢氣、化瘀、祛痰、祛風、榮養(yǎng)、解毒等。具體腎絡病辨證分為腎絡失榮、腎絡瘀阻、腎絡奔豚、腎絡損傷4種。

1.2.1 瘀血阻絡絡脈細分至孫絡，血行易發(fā)生瘀滯。趙玉庸教授提出“腎絡瘀阻”理論［6］，認為腎小球血管袢阻塞、狹窄病變是瘀血阻于腎絡的表現(xiàn)［7-11］。另有諸多腎臟病醫(yī)家從瘀論治CKD：劉光珍教授［12］認為瘀血是貫穿CKD始終的病機，趙文景教授分析腎病多因虛致瘀。

1.2.2 腎虛濕瘀孫偉教授提出“腎虛濕瘀”是CKD 的核心病機［13］，腎氣虧虛為本，濕熱、瘀血作為病理產(chǎn)物阻于腎絡，治療當以“益腎清利活絡”為法［14-16］。

1.2.3 毒損腎絡中醫(yī)學領域關于“毒邪”［17］概念的認識是指可以引起臟腑功能紊亂、氣血陰陽受損，從而對身體產(chǎn)生毒性作用的各類致病因素，包括外感六淫、七情內傷、飲食勞倦及各類病理產(chǎn)物。就CKD而言，各類引起腎臟的結構和功能損害的致病因素，被稱為“損腎”的毒邪［18］。毒邪損害腎臟的部位集中在腎絡。戴恩來教授［19］分析血管內皮損傷的機制，使CKD“毒”損腎絡的病變機制變得明朗。余立敏［20］提出，腎虛與毒損腎絡同時存在。

1.2.4 風濕擾腎蛋白尿是CKD 常見表現(xiàn)，糾其病理機制之一為風邪清陽開泄之性作用于腎絡，病變之初以外風為主，后期以內風為主。黃勇等［21］認為風與濕相合是CKD 最常見的致病因素；風濕相搏，損傷五臟而致病。楊洪濤教授在治療腎淀粉樣變、膜性腎病中分析持續(xù)性蛋白尿的出現(xiàn)是風濕擾腎的表現(xiàn)［22］。

王祥生教授綜合以上從絡論治CKD 的理論與實踐分析，認為腎絡不通是CKD 病機關鍵，具體病變責之于濕、瘀、毒、風等不同，為治療該病提供了更廣泛的辨證思路［23］。

2 從絡論CKD治療

2.1 辨證論治

2.1.1 化瘀通絡在“去菀陳莝”治則的指導下，化瘀是通絡常用之法。趙玉庸教授創(chuàng)立了益氣活血通絡的治法，創(chuàng)立“腎絡通”方劑［24］。黃文政教授分析氣血陰陽之虛皆可導致絡脈瘀滯，瘀血貫穿CKD 全過程［25］。李康康等［26］運用活血通絡法治療腎纖維化的CKD 3 期48例患者，能有效延緩CKD患者的腎纖維化。

2.1.2 祛濕通絡針對此種證型，以補虛祛濕通絡為治療大法，方藥選用補脾益腎通絡泄?jié)岱郊訙p［27］，其中所加祛濕降濁的藥物包括茯苓、白術。孫偉教授指出祛濕藥物功效包括芳香化濕、淡滲利濕、解毒利濕等［28］。

2.1.3 解毒通絡辨證選用清熱解毒、攻毒、宣毒之品［29］。清熱解毒藥物諸如金銀花、連翹、蒲公英；攻毒藥如黃芩、黃連等；排毒藥如大黃、車前子等。戴恩來教授［19］分析，應選擇清熱利濕解毒、活血化瘀解毒、益氣化瘀解毒、溫陽化痰解毒等。

2.1.4 祛風通絡外風治以僵蠶、蟬蛻、防風等；內風選用蟲類等重劑搜剔內風之品，如土鱉蟲、地龍、水蛭、全蝎等。王韶軍等［30］創(chuàng)祛風化痰通絡湯治療慢性腎小球腎炎和慢性腎功能不全，加用風藥僵蠶、蟬蛻息風止痙。李潔等［31］運用辛香祛風通絡法治療CKD，藥用藿香、佩蘭、柴胡等。

王祥生教授臨床從絡論治CKD 注重辨證論治，對于病變之初屬表屬實者，注重祛風、解毒、祛濕；對于病變日久，各類致病因素相互搏結者，注重“瀉實”之法的聯(lián)合運用，同時謹防加重患者脾腎虧虛之態(tài)；對于病變后期正虛邪戀、久病入絡者，注重通絡之法當建立在健脾補腎的基礎之上。

2.2 常用通絡藥王祥生教授臨床治療CKD常用通絡藥有蟲類藥，如蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭、土鱉蟲；藤類藥，如清風藤、絡石藤、雞血藤、雷公藤等；祛濕瀉濁類藥，如六月雪、積雪草、鬼箭羽、穿山龍等。

2.3 通絡外治法中醫(yī)外治特色療法包括穴位貼敷、中藥局部外敷、中藥保留灌腸等，具有簡便、價廉、有效的特點。中醫(yī)外治法通腎絡的應用，擴展了CKD的治療方法、提高了CKD的臨床療效。張淑英等［32］在扶陽通絡湯內服的基礎上，配合中藥黃酒封包雙側腎區(qū)熱敷，組成藥物以行氣活血通絡為主。黃敏等［33］在益腎泄?jié)嵬ńj方內服的基礎上，配合貼敷足三里、三陰交、腎俞等穴位以輔助通腎絡；選用貼敷藥物有辛香之花椒、桂枝、丁香，益腎之牛膝、黃精等。中藥灌腸被廣泛應用于CKD的治療，尤其是針對腎功能衰竭、濁毒內蘊的腎臟病患者，其效果已被業(yè)內人士廣泛認可。辨證選用灌腸藥物是保證療效的關鍵，郭建紅等［15］運用中藥灌腸方輔助以益腎清利泄?jié)帷?/p>

王祥生教授注重中醫(yī)特色療法在CKD的運用與推廣，強調給藥途徑的多樣性，并創(chuàng)造性地提出了“三聯(lián)療法”，包括中藥灌腸、穴位貼敷、腎區(qū)中藥離子滲透等特色療法。

3 結語

王祥生教授分析，CKD病性為虛實夾雜，虛者以脾腎虧虛為本，實者有瘀、濕、痰、風等不同，諸多實邪相互影響、阻滯腎絡，是CKD的重要病機。中醫(yī)運用絡病理論治療CKD的關鍵是辨證通絡，具體通絡之法有化瘀通絡、祛濕通絡、解毒通絡、祛風通絡等不同，常用通絡藥物有蟲類、藤類、祛濕泄?jié)犷惖?，同時配合穴位貼敷、外敷、中藥灌腸等特色療法，形成了從絡論治CKD的理論體系，為CKD中醫(yī)治療提供了系統(tǒng)的理論依據(jù)和診療思路。