趙 磊 齊芳華 莫蕊辰 牟林茂※

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 山東 250355；2.山東省立醫(yī)院中醫(yī)科，濟(jì)南 山東 250021；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 山東 250014）

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，每年全球范圍內(nèi)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronary atherosclerotic heart disease，CHD）患者的死亡人數(shù)約為740 萬(wàn)［1］，給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、人民收入的大幅提高及生活水平的持續(xù)改善，我國(guó)CHD 患病率及致死性心臟事件的發(fā)生率不斷上升。心血管疾病現(xiàn)居中國(guó)總死亡原因首位，CHD 患者約1100 萬(wàn)，其中農(nóng)村患者占比45.91%、城市患者占比43.56%［2］。作為我國(guó)心血管疾病中的首要疾病，CHD 的病死率呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢(shì)，正在成為威脅我國(guó)人民身體健康的首要危險(xiǎn)因素。隨著辨證論治理論體系的更新、研究手段的發(fā)展，中西醫(yī)對(duì)CHD的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了諸多研究，現(xiàn)對(duì)CHD 的中西醫(yī)病機(jī)進(jìn)行討論。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)CHD的研究

1.1 CHD 的病因病機(jī)CHD 是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血等一系列臨床癥狀的疾病，在中醫(yī)學(xué)中屬“心痛”“胸痹”的范疇。張仲景以“陽(yáng)微陰弦”四個(gè)字歸納胸痹的本質(zhì)和發(fā)病的特點(diǎn)，提出胸痹乃本虛標(biāo)實(shí)之證，即太過(guò)和不及均可導(dǎo)致發(fā)病。目前CHD 的辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，近現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究工作，闡釋了不同的病因病機(jī)。

張婉勤等［3］對(duì)大量CHD 患者住院信息進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)本虛中的主要證素為氣虛；且通過(guò)進(jìn)一步臨床病例回顧、橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證是CHD 最常見(jiàn)的臨床證型，認(rèn)為氣虛是CHD 病機(jī)之本。全國(guó)名中醫(yī)張靜生認(rèn)為，氣陰兩傷是CHD的發(fā)病基礎(chǔ)［4］，五臟氣陰損傷最終皆能導(dǎo)致心氣、心陰受損，進(jìn)而形成痰氣交阻之勢(shì)，發(fā)為CHD。曹玉山教授提出情志不暢、勞逸失諧、飲食不當(dāng)、年老體虛、外邪侵襲是CHD患者本虛之因［5］。宮麗鴻首次提出“因虛生痰，痰瘀互結(jié)化熱，熱極生風(fēng)，風(fēng)痰阻絡(luò)”的CHD發(fā)病機(jī)制［6］。國(guó)醫(yī)大師雷忠義提出從痰瘀立論是治療CHD的基礎(chǔ)，提倡痰瘀互結(jié)說(shuō)［7］。施今墨認(rèn)為心氣虛弱，心陽(yáng)不振，瘀阻絡(luò)脈，血虧不榮，痰濕阻遏最終皆導(dǎo)致患者血行不暢，不通則痛［8］。陳可冀等［9］提出CHD 當(dāng)屬血瘀證范疇，心血瘀阻，痹阻心脈，不通則痛，最終導(dǎo)致胸痹。黃燕等［10］認(rèn)為瘀生于血，血行不暢而成瘀，提出痰濁瘀血二者息息相關(guān)，津液運(yùn)化失司，聚而為痰，血不循經(jīng)，滯于脈中或留于脈外，最終導(dǎo)致胸痹心痛。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文提出CHD 重要的病因病機(jī)是“虛瘀痰毒”，認(rèn)為該病虛實(shí)夾雜［11］。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治CHDCHD 本質(zhì)為陽(yáng)微陰弦，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

王階認(rèn)為CHD“虛”的病機(jī)最為重要，治療CHD時(shí)應(yīng)恒用補(bǔ)氣通絡(luò)法，兼以補(bǔ)腎益精、調(diào)補(bǔ)心神［12］。江莎［13］以自擬參芪養(yǎng)心湯治療氣虛血瘀型CHD 患者，發(fā)現(xiàn)患者心肌損傷減輕，心功能狀況好轉(zhuǎn)，胸痛、憋悶癥狀明顯改善。汪強(qiáng)等［14］發(fā)現(xiàn)以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型CHD 患者，可有效減輕患者心絞痛癥狀，改善血脂指標(biāo)。

王行寬教授認(rèn)為CHD 病位在心，但與肝密切相關(guān)，以“從肝治心”立法，自擬心痛靈組方治療肝陰虧損患者，效果顯著［15］。劉中勇也認(rèn)為在CHD 的治療過(guò)程中，應(yīng)以治心為本，兼以調(diào)肝［16］。隨著當(dāng)今社會(huì)的發(fā)展，人們心理及精神問(wèn)題逐漸突出，抑郁焦慮發(fā)病率逐年上升［17］，這被視為新的心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)“雙心病”的研究和治療措施也在不斷革新。李韜等［18］以疏肝理氣活血方治療CHD 見(jiàn)焦慮抑郁狀態(tài)患者，可緩解患者情緒，減輕心絞痛癥狀，從心理、生理上改善患者生活質(zhì)量。董正等［19］使用加味丹參飲治療氣滯血瘀型心絞痛伴抑郁焦慮狀態(tài)患者，患者抑郁焦慮狀態(tài)得到改善，心絞痛癥狀得到有效緩解。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CHD發(fā)生機(jī)制的研究

2.1 血管內(nèi)皮功能損傷血管內(nèi)皮功能損傷、內(nèi)皮剝脫是血管疾病早期的病理生理特征之一，持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞失去產(chǎn)生一氧化氮（NO）的功能，且導(dǎo)致血管收縮劑、促血栓形成因子的表達(dá)增加。上述內(nèi)皮表型和功能的改變，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變形成、進(jìn)展及斑塊破裂。

內(nèi)皮功能障礙是CHD 的核心發(fā)病機(jī)制。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，損傷血管的修復(fù)模式是現(xiàn)有的成熟內(nèi)皮細(xì)胞從鄰近血管系統(tǒng)增殖和遷移。Brittan 等［20］對(duì)早期冠狀動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò)普遍失調(diào)，局部血管修復(fù)機(jī)制受損，致內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而發(fā)展為冠狀動(dòng)脈疾病。

2.2 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙是小動(dòng)脈正常的肌源性和神經(jīng)源性張力以及內(nèi)皮范圍內(nèi)的振蕩增加所致。最新一項(xiàng)關(guān)于微循環(huán)障礙的研究［21］表明，非阻塞性CHD 或有胸痛臨床表現(xiàn)而冠狀動(dòng)脈造影正常者，其心肌缺血的潛在原因可能是冠脈血管功能障礙。研究［22］顯示，CHD患者介入術(shù)后，微循環(huán)阻力指數(shù)（Index of microcirculatory resistance，IMR）明顯改善，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional flow reserve，F(xiàn)FR）升高，而心血管不良事件與心肌梗死后心功能及IMR、FFR 具有顯著相關(guān)性。彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化可減少冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注，加重微循環(huán)障礙，繼而加重心肌缺血，導(dǎo)致臨床癥狀加重。

2.3 炎癥與免疫反應(yīng)CHD是一種復(fù)雜的全身病理變化演變的結(jié)果，炎癥持續(xù)是斑塊進(jìn)化和失穩(wěn)的必要條件，在CHD 的進(jìn)展和惡化中起決定性作用。低級(jí)別慢性炎癥持續(xù)，會(huì)改變免疫反應(yīng)，最終向促炎狀態(tài)轉(zhuǎn)變，如白細(xì)胞介素（ILs）和腫瘤壞死因子（TNF）等介質(zhì)濃度的增加，會(huì)導(dǎo)致器官功能的進(jìn)行性損害和更高的炎癥相關(guān)疾病的發(fā)生。Sarkar等［23］的研究顯示，150例CHD 患者中有88 例患者的C 反應(yīng)蛋白（CRP）≥0.6 mg/dL，健康組150 例中有26 例的CRP≥0.6 mg/dL?？梢?jiàn)CRP 作為一種重要的炎癥標(biāo)志物，在CHD患者中顯著升高。

2.4 纖溶系統(tǒng)異常凝血-纖溶通路由復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)組成。該通路被激活時(shí)，凝血蛋白導(dǎo)致凝血酶和纖維蛋白生成，而纖溶酶引起纖溶級(jí)聯(lián)反應(yīng)。纖溶酶受纖溶酶原激活物（Plasminogen activator，TPA）調(diào)控，同時(shí)也受纖溶酶原激活物抑制劑（Plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）調(diào)控。升高的TPA 可以產(chǎn)生纖溶酶，從而降解纖維蛋白；相反，PAI-1 活性水平的升高，可反映纖溶受損。研究［24］發(fā)現(xiàn)，PAI-1/TPA 比值較高的患者中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療組較藥物治療組發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高；而低PAI-1/TPA 比值組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故而表明凝血-纖溶不平衡在CHD的發(fā)生發(fā)展中具有一定作用。

2.5 血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)的變化使血液更易處于黏、濃、滯、凝狀態(tài)，易致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

全血黏度（Whole body vibration，WBV）是血管內(nèi)血液流動(dòng)的固有阻力，升高時(shí)可引起內(nèi)皮剪切應(yīng)力改變，加速動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程。CHD 患者高、低剪切率的血液流變指標(biāo)均高于對(duì)照組，且WBV對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋患者嚴(yán)重外周或頸動(dòng)脈疾病有預(yù)測(cè)價(jià)值［25］。

血漿黏度（PV）增加或紅細(xì)胞變形性降低，可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈低血流，尤其在動(dòng)脈分支、分叉處或冠狀動(dòng)脈狹窄處流量減少。Junker 等［26］研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄的患者與冠狀動(dòng)脈狹窄的患者的平均PV 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 血小板結(jié)構(gòu)與功能異常血小板可在應(yīng)激狀態(tài)下被激活，通過(guò)血友病因子的介導(dǎo)，黏附于損傷內(nèi)皮下，進(jìn)而黏附、聚集。血小板參與CHD 形成，或促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的遷移和增殖，在新生內(nèi)膜增生中發(fā)揮中心作用，可造成支架內(nèi)狹窄。平均血小板體積（Mean platelet volume，MPV）是血小板的反應(yīng)性指標(biāo)，較大的血小板含更多致密顆粒，具有更大的凝血潛能。研究［27］表明，MPV＞10.1 fL 的患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，是MPV≤10.1 fL 患者的3 倍。其可能機(jī)制為，支架置入術(shù)后，血小板黏附于損傷部位并釋放α 顆粒成分，包括血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF），使白細(xì)胞-血小板相互作用，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，在新生內(nèi)膜增生中發(fā)揮中心作用，造成支架內(nèi)狹窄。

3 小結(jié)

中醫(yī)對(duì)CHD 的研究和認(rèn)識(shí)日益更新。盡管眾多醫(yī)家對(duì)CHD 的病機(jī)認(rèn)識(shí)不盡相同，但其基本病機(jī)不外乎本虛標(biāo)實(shí)，即氣虛、陰虛進(jìn)而導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的生成，體虛為因、標(biāo)實(shí)致病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管內(nèi)皮功能損傷、微循環(huán)障礙、炎癥與免疫反應(yīng)、纖溶系統(tǒng)異常、血液流變學(xué)異常、血小板結(jié)構(gòu)與功能異常等機(jī)制參與CHD 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。然而仍存在中醫(yī)CHD 臨床辨證未形成較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CHD 的發(fā)生發(fā)展機(jī)制有一定空白的不足，期望將來(lái)能夠有相關(guān)研究補(bǔ)充，為臨床診治CHD開(kāi)拓新思路。