尹遜龍 劉 淵 劉 武 梁 偉 梁慶勇

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530001）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是中老年人多發(fā)病、常見病，其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、變形和不同程度的活動受限［1］。我國60 歲左右的人群中KOA 的發(fā)病率為50%，75歲以上人群高達80%，其中一些患者會因此殘疾，生活不能自理，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］。目前臨床治療KOA的方法很多，然而其效果并未令患者及醫(yī)務(wù)人員滿意。西醫(yī)可以有效地治療KOA，但存在一定的局限性，比如非甾體抗炎藥可以很好地治療KOA，但有胃出血、消化道潰瘍等不良作用［3］。有研究［4］表明，常規(guī)針刺治療KOA 具有一定的優(yōu)勢，常規(guī)針刺是中醫(yī)特色療法之一，不僅有利于炎癥的消退，還能促進局部組織的血液循環(huán)。常規(guī)針刺療法包括針刺、針刀、刃針等。為進一步促進常規(guī)針刺治療KOA 的臨床進展，本研究將對刃針、針刺、針刀治療KOA 的臨床效果進行系統(tǒng)的評價。

1 針刺 針刀 刃針

1.1 針刺針刺用于治療KOA 具有悠久的歷史和良好的效果，早在中醫(yī)古籍中就有記載，《靈樞·雜病》曰：“膝中痛，取犢鼻，以員利針，發(fā)而間之，針大如牦，刺膝無疑”。針刺針頭是圓的，是尖的，刺入皮膚之后沒有剝離和割裂的作用。針刺可以明顯改善膝關(guān)節(jié)周圍微環(huán)境的代謝、改善血流和局部微循環(huán)、改善關(guān)節(jié)功能。此外，針刺還可以對關(guān)節(jié)軟骨進行修復(fù)，對KOA 相關(guān)基因的表達進行調(diào)節(jié)，并影響激素的釋放，從而改善KOA患者的臨床癥狀［5］。

1.2 針刀針刀是一種特色的中醫(yī)外治療法，源于古代“九針”中的“鋒針、鍍針”，兼具西醫(yī)“刀”和中醫(yī)“針”的雙重治療效果。近年來，針刀治療KOA 已逐漸被學(xué)者們接受，一方面可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，另一方面可以釋放粘連、清除病變組織、改善局部代謝和血液循環(huán)［6］。針刀松解操作簡單，在影像學(xué)檢查和借助現(xiàn)代外科組織松解原理的條件下，可以準(zhǔn)確、直接地松解粘連，緩解關(guān)節(jié)周圍的攣縮和骨周圍滑膜的嵌頓，還可以打通皮下淺筋膜封閉的高壓腔、恢復(fù)局部軟組織正常的張力、消除病變和壞死組織、阻斷無菌性炎癥、促進血液循環(huán)，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。

1.3 刃針刃針從古代“九針”發(fā)展而來，是針刺與針刀相結(jié)合的一種特色療法。刃針汲取了針刺疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的特色，同時又結(jié)合了針刀剝離肌腱和粘連的優(yōu)勢。刃針跟針刀具有相似的理論基礎(chǔ)，都是以中醫(yī)診療理論為主導(dǎo)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為框架。截至目前，刃針已廣泛應(yīng)用于臨床膝關(guān)節(jié)病、脊柱退變疾病、肩周炎、肌肉勞損、皮神經(jīng)卡壓等的治療，并取得了一定的效果［7］。刃針通過在經(jīng)筋病灶點進行疏通剝離，松解粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，改善關(guān)節(jié)血液、淋巴循環(huán)，促進局部組織代謝，使關(guān)節(jié)骨正筋柔，以達到改善關(guān)節(jié)疼痛和活動功能的目的，使治療作用具有延續(xù)性。刃針醫(yī)學(xué)認為，KOA 的病理基礎(chǔ)主要是力平衡失調(diào)。刃針作為一項微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)，有其獨特的改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡的方法，對于緩解臨床癥狀有比較好的效果。

2 研究方法及結(jié)果

2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）刃針與常規(guī)針刺治療KOA的隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT）或半隨機對照試驗，僅限于中文和英文。（2）KOA 患者。（3）治療組采用刃針療法（不配合其他療法），對照組采用針刺、針刀療法（不包括電針），排除聯(lián)合其他療法。（4）結(jié)局指標(biāo)使用總有效率。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機對照試驗。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效標(biāo)準(zhǔn)不明確。（3）治療組和對照組配合手法、藥物等其他療法。（4）動物實驗。

2.2 研究方法檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點進行調(diào)整，根據(jù)檢索策略在各個中英文數(shù)據(jù)庫共檢索到515 篇文獻。由2 名評價人員獨立篩選文獻，經(jīng)查重及閱讀標(biāo)題和摘要后，初步篩選出178 篇文獻。閱讀全文后，若2 名獨立評價人員對文獻的納入與否及質(zhì)量評分有分歧，則找雙方認同的第3 名評價者共同探討，協(xié)商得出結(jié)論。經(jīng)排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終納入11篇文獻，均為中文文獻。

采用Cochrane 偏倚風(fēng)險評價量表對納入的文獻進行方法學(xué)的質(zhì)量評價，納入的11 篇文獻均提及隨機分組，為低偏倚風(fēng)險；所有文獻均未提及采用盲法，考慮到針刺、針刀、刃針療法并非藥物治療，可以根據(jù)針具鑒別，因此在實施盲法時存在一定的困難，2 篇納入文獻提及16名患者拒絕隨訪而脫落。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan軟件進行薈萃分析。

2.4 研究結(jié)果經(jīng)薈萃分析后，對刃針組與針刺針刀組臨床總有效率進行比較分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為x2=6.24，P=0.79，I2=0%，說明研究間無顯著異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示刃針組和針刺針刀組之間的總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=3.61，95%CI（2.56，5.10），Z=7.29，P＜0.00001］，表明刃針組治療KOA總有效率明顯高于針刺針刀組。

3 討論

KOA 是膝關(guān)節(jié)慢性和進行性退行性疾病，其特征是膝關(guān)節(jié)軟骨表面退化和繼發(fā)性骨質(zhì)增生［8］。中醫(yī)認為KOA 屬于“痹證”和“骨痹”范疇。其主要病機為體質(zhì)虛弱、衛(wèi)陽不固，發(fā)病之標(biāo)為感受風(fēng)寒濕邪，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運行不暢，不通則痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，KOA 疼痛多由關(guān)節(jié)炎性滲出及游離神經(jīng)末梢受刺激而產(chǎn)生，而炎性反應(yīng)和疼痛反射又會進一步導(dǎo)致組織粘連、肌肉和筋膜的緊張，使組織牽拉應(yīng)力大，產(chǎn)生高張力狀態(tài)［9］，從而引起關(guān)節(jié)疼痛加劇、關(guān)節(jié)活動不利、骨質(zhì)增生或關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)改變等進一步病變。

中醫(yī)治療不僅可以改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者臨床癥狀，還可以阻止KOA 的快速進展［10］。刃針是一種具有中醫(yī)特色的外治療法。刃針療法是在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，結(jié)合西醫(yī)信息醫(yī)學(xué)、人體結(jié)構(gòu)力學(xué)、解剖學(xué)等學(xué)科，是傳統(tǒng)療法與現(xiàn)代療法相結(jié)合的一種特色療法［11］。刃針兼具針和刀雙重功效。刃針以其針的特性，通過對經(jīng)筋病灶點的刺激，發(fā)揮類似刺激阿是穴的作用，治療時產(chǎn)生得氣感，可激發(fā)經(jīng)氣、疏經(jīng)通絡(luò)；刃針又以其刀的特性，發(fā)揮切割疏離作用，可消除膝關(guān)節(jié)局部過高的應(yīng)力，從而影響關(guān)節(jié)局部的信息傳遞、介質(zhì)釋放。刃針醫(yī)學(xué)認為，KOA 的病理基礎(chǔ)主要是力平衡失衡。刃針作為一種微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)，其獨特的改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡的方法，對緩解臨床癥狀有較好的效果。

本研究也存在一定的局限性。（1）僅有1 篇文章提及跟進隨訪，刃針對KOA 長期療效不清楚；（2）考慮到針刺、針刀、刃針的特性，沒有做到患者以及實施者盲法，但如果研究者在試驗設(shè)計時考慮全面，盲法在其中一些環(huán)節(jié)是可以實現(xiàn)的；（3）各研究的觀察指標(biāo)和評價方法不統(tǒng)一，導(dǎo)致缺乏對某些具體指標(biāo)的分析。

本研究中，Meta 分析結(jié)果顯示刃針組和針刺針刀組之間的總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=3.61，95%CI（2.56，5.10），Z=7.29，P＜0.00001］，表明刃針組治療KOA 總有效率明顯高于針刺針刀組。針刺、針刀治療KOA 能取得較為滿意的效果，在本研究中也有證實。但本研究發(fā)現(xiàn)：針刺、針刀治療KOA 不如刃針的效果，這可能與刃針結(jié)合了二者的特點有關(guān)，刃針既可以刺激經(jīng)筋病灶點，又可以切割剝離粘連。由此可見，刃針治療KOA 效果顯著、易操作、風(fēng)險小，是值得推廣的一種好療法。