郭子正 王中琳

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，山東 濟(jì)南 250001）

卒中后癲癇（Post-stroke epilepsy，PSE）的定義為，卒中前無癲癇病史，在腦卒中發(fā)生后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作且滿足國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他腦部病變及全身系統(tǒng)性疾病，且腦電圖癇性放電與卒中部位具有一致性。近年來隨著我國人口老齡化程度增加，腦卒中發(fā)病率逐漸升高；作為腦卒中的重要并發(fā)癥，PSE 也越發(fā)受到廣泛關(guān)注。血濁理論與援藥理論是國醫(yī)大師王新陸教授總結(jié)前人成果，并結(jié)合自身行醫(yī)數(shù)十載臨床經(jīng)驗(yàn)所提出的現(xiàn)代中醫(yī)辨證理論與用藥理論。文章試就PSE 與血濁理論的關(guān)系進(jìn)行初步討論，并根據(jù)血濁理論與援藥理論，對化濁行血湯對PSE 的防治作用進(jìn)行探索分析。

1 西醫(yī)對PSE的防治局限

西醫(yī)目前關(guān)于PSE 的具體發(fā)病機(jī)制尚無定論，治療仍是以抗癲癇藥物為主。本病多見于老年人，由于老年人代謝率降低，血漿蛋白結(jié)合率、生物利用度等藥動(dòng)學(xué)與青少年有所不同，并且本身多有各類基礎(chǔ)疾病需服用其他藥物，而傳統(tǒng)抗癲癇藥易與其他藥物相互作用，故PSE 患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較青少年癲癇患者高2～3倍。同時(shí)，目前臨床缺乏針對腦卒中后患者預(yù)防PSE 的特異性預(yù)防性藥物。國內(nèi)外臨床指南均不推薦應(yīng)用傳統(tǒng)抗癲癇藥物來預(yù)防PSE 的發(fā)生，因其并不能降低PSE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且有可能給患者帶來長期藥物不良反應(yīng)并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。

2 從西醫(yī)角度探討血濁與PSE的關(guān)系

血濁是指血液受各種因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，進(jìn)而擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象。血濁可以從2 個(gè)方面加以理解：（1）指血液變稠、變臟、出現(xiàn)異常物質(zhì)所致的“血質(zhì)”異常；（2）指血液流變學(xué)發(fā)生改變，乃至出現(xiàn)循行障礙等“血運(yùn)”失常。

2.1 血質(zhì)異常與PSE的關(guān)系根據(jù)血濁的概念，血液正常成分的改變（如血細(xì)胞異常改變、血糖異常、血清電解質(zhì)異常等）是血濁的實(shí)驗(yàn)室檢測基礎(chǔ)［2］。有證據(jù)［3］證明，空腹血糖受損是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有15.0%～33.0%的卒中患者本身便患有糖尿?。?］。同時(shí)，非糖尿病患者急性腦梗死后可能出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，發(fā)生率可達(dá)36.0%以上［5］；腦出血后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率高達(dá)31.1%～60.1%［6］。所以在腦卒中后患者中，高血糖是一種常見的血質(zhì)異?，F(xiàn)象。高血糖造成的高滲狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響神經(jīng)細(xì)胞功能，進(jìn)而存在激發(fā)潛在功能不良區(qū)的癲癇放電風(fēng)險(xiǎn)，所以高血糖是PSE發(fā)作的危險(xiǎn)因素［7］。

有研究［8］顯示，卒中患者常見的血中高水平的同型半胱氨酸（Hcy），可引起癲癇發(fā)作并增加癲癇的發(fā)作頻率；卒中后所引發(fā)的血中電解質(zhì)水平紊亂，會(huì)進(jìn)一步加重卒中所導(dǎo)致的腦水腫與腦損傷程度，從而使癲癇發(fā)作的閾值明顯降低。所以，Hcy 與電解質(zhì)紊亂也是PSE發(fā)作的危險(xiǎn)因素。還有研究［7］認(rèn)為，卒中發(fā)生后患者更容易發(fā)生低鈉、低鈣等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，而電解質(zhì)紊亂會(huì)進(jìn)一步加重腦水腫及腦損傷程度，從而使癲癇發(fā)作的閾值明顯降低。

2.2 血運(yùn)異常與PSE的關(guān)系血液受脈道改變等因素影響，出現(xiàn)運(yùn)行過快或過緩、流溢失其常度的血運(yùn)異常，也稱為血濁，也是PSE的重要因素。有研究者［9］通過病例分析發(fā)現(xiàn)，部分卒中患者在行溶栓治療后，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分很快得到改善，但在溶栓過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作現(xiàn)象，從而提出卒中急性期局部組織再灌注與局灶性癲癇發(fā)作有關(guān)。部分癲癇患者微循環(huán)會(huì)有血管輪廓不清和血流模糊的改變，全血還原黏度、全血黏度、血沉方程K 值、血漿黏度（PV）均高于正常值，說明部分癲癇患者血液具有黏滯性的特點(diǎn)［10］。另有研究［11］結(jié)果顯示，高血壓病史與腦出血后早發(fā)性癲癇發(fā)作密切相關(guān)，是腦出血后早發(fā)性癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素之一。

3 從血濁理論探討PSE的中醫(yī)病機(jī)

PSE 屬于中醫(yī)學(xué)“癇病”的范疇，歷代醫(yī)家多責(zé)之于風(fēng)、火、痰、瘀。其中，痰濁、瘀血在PSE 的發(fā)病前后具有更為重要的意義。一方面，痰濁、瘀血是中風(fēng)重要的致病因素。如朱丹溪在劉完素“正氣虧虛、內(nèi)風(fēng)致病”的理論基礎(chǔ)上，認(rèn)為中風(fēng)乃痰所致，其病機(jī)為“痰濕生風(fēng)”，《丹溪心法》中載：“半身不遂，大率多痰”。王清任則將中風(fēng)病的病因病機(jī)闡述為氣虛為本、血瘀為標(biāo)，將血瘀視作中風(fēng)發(fā)病的重要因素。因此，在PSE 患者中風(fēng)發(fā)病前，其體內(nèi)往往便處于一種痰瘀凝滯、脈絡(luò)壅塞的病理狀態(tài)。另一方面，痰濁、瘀血是中風(fēng)后形成的重要病理產(chǎn)物。中風(fēng)發(fā)病后，脈道受損不利，正如《千金要方》所言：“脈不通則血不流”，血液留滯不暢形成瘀血。又或?yàn)槌鲅灾酗L(fēng)，溢出脈外之血難以消散，形成瘀血。津血同出脾胃中焦，生理上密切相關(guān)，《金匱要略》中有言：“血不利則為水”。中風(fēng)后脈道不利，津液隨離經(jīng)之血溢出脈外，停積成痰。因此PSE 的發(fā)病多需責(zé)之于痰、瘀作祟。

古代醫(yī)家于痰、瘀致癇多有論述，如《醫(yī)學(xué)綱目》中言：“癲癇者，痰邪逆上也”；《證治匯補(bǔ)·癇病》記載：“積為痰飲，以致涎潮上涌，均能發(fā)癇”；《丹溪心法·癇》認(rèn)為“無非痰涎壅盛，迷悶孔竅”引發(fā)本??；《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為癇病的發(fā)生與“腦髓瘀血”有關(guān)。痰和瘀作為PSE 的重要致病因素，二者相互影響、密切相關(guān)。痰阻則血難行，血凝則痰難化。瘀血內(nèi)阻，久必生痰，痰濁停滯更致血瘀，從而往往形成痰瘀互結(jié)的局面［12］。痰隨風(fēng)動(dòng)，上逆犯腦，瘀閉痰結(jié)，發(fā)為癇證。

血濁作為一種病理產(chǎn)物，又是一種繼發(fā)性的致病因素，其形成與進(jìn)展均與痰、瘀有著密不可分的關(guān)聯(lián)。一方面血濁是痰、瘀作祟所致的一種血脈病理狀態(tài)，《脈因證治·癰疽》中言：“津液稠黏，為痰為飲，而久滲入肺，血為之濁”?！堆C論·瘀血》中有：“血積既久，亦能化為痰水”，而痰阻氣滯，血行不暢，又可積而成瘀。另一方面，血濁又往往先于痰、瘀發(fā)生，為痰、瘀形成之先導(dǎo)。明代醫(yī)家孫一奎在《赤水玄珠》中言：“若血濁氣滯，則凝聚而為痰”?！鹅`樞·陰陽清濁》中講到“濁者其氣澀”，氣澀則血流緩慢致使血液停滯，進(jìn)而可形成血瘀［13］。正因血濁與痰、瘀互相影響、互為因果，所以血濁成為PSE發(fā)作的重要致病因素。

4 基于血濁理論與援藥理論探討化濁行血湯防治PSE的作用

根據(jù)前文討論，在PSE 發(fā)病前后，患者的中醫(yī)病理因素以痰、瘀為主，血濁為痰、瘀之樞紐，若血濁得清，則痰可消、瘀可化。援藥，即通過現(xiàn)代中藥藥理研究［14］證實(shí)，可直接作用于確切靶器官，對主病、主因、主癥有明確治療作用，配伍到方中能起到緩解癥狀或改善實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的藥物?；瘽嵝醒獪峭跣玛懡淌诟鶕?jù)血濁理論提出的治療血濁證的基本方劑，由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏組成?，F(xiàn)代諸多中藥藥理研究［15-23］表明，化濁行血湯中多味中藥均對癲癇具有明顯的治療作用。因此，化濁行血湯可作為防治PSE的基礎(chǔ)方劑。

4.1 未病先防西醫(yī)目前尚無具體的指南來指導(dǎo)PSE 的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。卒中后患者的機(jī)體往往伴隨腦水腫、腦損傷、高血糖、電解質(zhì)紊亂、血液流變學(xué)異常等病理改變，可稱為血濁狀態(tài)。這些病理改變是PSE 的重要危險(xiǎn)因素。此時(shí)若能及時(shí)化濁行血，對于改善卒中后大腦狀態(tài)、預(yù)防PSE 具有積極意義。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［24］表明，化濁行血湯可減少局灶性腦缺血再灌注大鼠腦梗死體積，改善腦缺血后神經(jīng)行為癥狀，降低缺血半暗帶區(qū)的細(xì)胞壞死率和凋亡率。同時(shí)有臨床研究［25］顯示，化濁行血湯能夠減輕腦缺血后炎性反應(yīng)，有助于改善患者預(yù)后，從而有效降低PSE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 基于血濁理論與援藥理論分析化濁行血湯主要藥味方中荷葉有消瘀散血之能，《本草綱目》記載：“蓋荷葉能升發(fā)陽氣，散瘀血，留好血”，《本草從新》言其能“升陽散瘀”。荷葉入脾、胃經(jīng)，脾胃之氣升發(fā)不暢，則痰濕易生于中焦，荷葉可通過斡旋脾胃中焦之氣以升清氣、降痰濁，正如《滇南本草》言：“清痰、泄氣、止嘔”。荷葉氣清輕升散，《雷公炮制藥性解》言其之象為震，可引升清氣。戴原禮《證治要訣》載荷葉可“升清陽”。故方中用荷葉引諸藥上行，以療盤結(jié)腦府之痰瘀。現(xiàn)代藥理研究［15］顯示，荷葉中的主要成分荷葉堿，可以拮抗乙酰膽堿受體，而腦內(nèi)膽堿能興奮性的提高會(huì)引起癲癇發(fā)作已經(jīng)在多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)［26］；同時(shí)，荷葉堿還有明顯的抗腦缺血作用，可顯著提高腦中動(dòng)脈栓塞模型大鼠的神經(jīng)行為學(xué)評(píng)分，降低腦梗死體積及腦水腫率，從而降低PSE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。

山楂，《雷公炮制藥性解》言其可“行滯血”。《得配本草》記載山楂能“消積散瘀，破氣化痰”。卒中后患者多正氣虛衰，難耐攻伐，同時(shí)又多有瘀血阻滯腦竅，一般活血化瘀的藥物難免有耗血散氣之弊。然而山楂藥性平和，能化瘀而不傷正，《本草約言》言其“化滯血，無推蕩之害”，故卒中后患者尤宜用山楂以活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究［16］表明，山楂中的總黃酮可通過抑制血小板聚集、降低血液黏稠度，對卒中后的腦組織起到保護(hù)作用，降低PSE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［17］顯示，山楂中所富含的有效成分山楂酸具有緩解癲癇的作用，可降低急性癲癇小鼠模型的癲癇發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

決明子，《醫(yī)林纂要》謂之“瀉邪濁”，有潤腸通便之功，與荷葉、山楂共為君藥，可分消血濁，使邪有出路。現(xiàn)代藥理研究［18］顯示，決明子水煎提取物可減輕腦外傷大鼠的腦水腫程度、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，具有腦保護(hù)作用。

水蛭為蟲類藥物，最善于入血破散，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主逐瘀血、惡血”。同時(shí)，水蛭活血之力又作用和緩，無耗血之弊，如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》認(rèn)為：“水蛭最善食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷”，尤宜用于卒中后患者虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。故諸多醫(yī)家論治中風(fēng)病時(shí)，多有應(yīng)用水蛭［27］。另外，水蛭作為蟲類藥物，性善搜風(fēng)走竄。風(fēng)、痰、瘀阻滯于腦絡(luò)而致癇病發(fā)作時(shí)，可熄風(fēng)祛痰逐瘀，使腦府氣血流通，令腦府清靈、腦竅得暢。

大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主下瘀血、血閉”?！侗静菥V目》云：“大黃……瀉脾胃血分之邪，而降其濁氣”。大黃本身峻利猛烈，易損正氣，然化濁行血湯中所用大黃經(jīng)酒炮制，苦寒之性大減，而入血化瘀之力大增，故卒中后患者亦可應(yīng)用。有統(tǒng)計(jì)研究［28］顯示，大黃是古籍中記載用來治療癇證的高頻藥物之一。現(xiàn)代藥理研究［19］認(rèn)為，大黃中的有效成分大黃素具有神經(jīng)保護(hù)作用，可拮抗腦缺血。動(dòng)物研究［20］顯示，大黃素可明顯降低癲癇小鼠模型的驚厥發(fā)生率。同時(shí)，有臨床觀察［21］報(bào)道，大黃對癲癇有明顯的治療作用。

赤芍，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“除血痹”，《滇南本草》言其可“降氣行血”“破瘀血”，《本草經(jīng)解》言其可行血中之滯。統(tǒng)計(jì)［29］顯示，赤芍是現(xiàn)代醫(yī)家治療急性缺血性腦卒中的高頻藥物。其有效成分芍藥苷，對癲癇持續(xù)狀態(tài)的幼鼠海馬神經(jīng)元能起到明顯的保護(hù)作用［22］。

虎杖，可清利濕熱。現(xiàn)代動(dòng)物研究［23］顯示，虎杖苷能夠下調(diào)氧化應(yīng)激表達(dá)產(chǎn)物以及影響耐藥蛋白P-gp的過表達(dá)，從而發(fā)揮抗抽搐作用，具有一定的抗癲癇作用。

5 小結(jié)

根據(jù)上文討論，無論從傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)理，還是從現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究來看，化濁行血湯均可作為防治PSE 的有效方劑進(jìn)行加減運(yùn)用。血濁理論與援藥理論作為新提出的現(xiàn)代中醫(yī)理論，對于防治PSE 等腦血管疾病具有重要臨床指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步挖掘探索。