岳春梅 肖延齡 龍曉華 孔繁飛 續(xù)曉彤馮燕佼 趙晶晶 劉 權(quán) 董春嬌 楊 陽(yáng)

（1.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院綜合病區(qū)，北京 100051；2.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100051；3.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院科教部，北京 100051；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所中醫(yī)藥科學(xué)數(shù)據(jù)研究室，北京 100700）

原發(fā)性高血壓病是以外周循環(huán)動(dòng)脈壓力增高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，簡(jiǎn)稱為高血壓病?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》［1］顯示，我國(guó)成年居民的高血壓病患病率呈上升趨勢(shì)，高血壓病患者約有2.45億。血壓持續(xù)升高或突然升高，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心、腦、腎等器官的損害和病變，如腦卒中、心肌梗死、腎衰竭等。

高血壓病臨床表現(xiàn)為眩暈、頭痛、頸僵、心悸、耳鳴健忘、失眠多夢(mèng)等，眩暈為其主要臨床表現(xiàn)。高血壓性眩暈患者大多為用腦比較頻繁的人群和中老年人，疾病發(fā)生發(fā)展比較緩慢，病情逐漸加重，病程相對(duì)較長(zhǎng)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓性眩暈現(xiàn)狀

目前西醫(yī)對(duì)高血壓性眩暈的研究日趨深入，認(rèn)為其與遺傳、精神狀態(tài)、環(huán)境、肥胖、年齡、生活習(xí)慣、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素相關(guān)。高血壓性眩暈的治療，主要為控制血壓，包括生活方式調(diào)整、藥物治療等。臨床研究顯示，西醫(yī)降壓藥雖然能將大部分患者的血壓較快降至正常值以內(nèi)，眩暈癥狀卻依然存在；又因患者服藥依從性欠缺及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠準(zhǔn)確，遠(yuǎn)期治療效果并不能達(dá)到預(yù)期［2］。若治療之初辨證使用中藥進(jìn)行干預(yù)，?？扇〉幂^好效果［3］。因此，尋找有效治療方法的科研工作者把目光投向了中醫(yī)藥。

2 中醫(yī)藥治療高血壓性眩暈效果獨(dú)到

高血壓性眩暈屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療眩暈方面取得了一定進(jìn)展，提供了不少客觀的臨床實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持，其臨床效果得到了肯定。中醫(yī)藥不僅能控制血壓，同時(shí)在改善患者的生活質(zhì)量、整體狀態(tài)、遠(yuǎn)期療效及預(yù)后方面凸顯了多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)人體機(jī)能及未病先防、既病防變等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

關(guān)于高血壓性眩暈病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，中醫(yī)一般認(rèn)為本病多以肝、脾、腎三臟為基礎(chǔ)，風(fēng)、火、痰、瘀、虛等常相兼為病，尤以痰為主［4］，系本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。脾為氣血生化之源，腦竅依賴脾臟的滋養(yǎng)。勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)等可導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，使水谷精微不得運(yùn)化，聚濕生痰，郁而化熱，上擾清竅，而致清陽(yáng)不升、濁陰不降。腦為神明之府、諸陽(yáng)之會(huì)，不容陰濁之邪侵犯。基于以上認(rèn)識(shí)，課題組結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出，高血壓性眩暈——痰熱上擾證的治療，當(dāng)以化痰熄風(fēng)、益氣養(yǎng)血為法。

無(wú)論是單獨(dú)應(yīng)用還是與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，中藥均能表現(xiàn)出良好的臨床效果，同時(shí)安全性較高［5］，在降壓、改善臨床癥狀等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中藥的內(nèi)服劑型較多，包括丸、散、膏、丹、湯劑等。由于湯劑長(zhǎng)期服用不便，使用、服用及攜帶方便的中成藥制劑是高血壓性眩暈治療的研究方向。

3 同仁牛黃清心丸是治療眩暈的有效中成藥

眩暈病多為慢性疾病引發(fā)，久病多虛，故治療時(shí)當(dāng)以補(bǔ)虛為本［6］。氣血虧虛則見頭暈?zāi)垦?、面色蒼白、神疲乏力、倦怠懶言等癥，治當(dāng)益氣健脾、除濕化痰。本病虛實(shí)夾雜，病變過程中常夾風(fēng)、夾火、夾痰、夾濕等。挾肝陽(yáng)風(fēng)火者多表現(xiàn)為頭暈、頭脹、面色潮紅、急躁易怒、口干口苦，治予平肝息風(fēng)、清熱瀉火；挾痰濕者多表現(xiàn)為頭重昏蒙、胸悶惡心、嘔吐痰涎，治以健脾化痰、利水滲濕。同仁牛黃清心丸具有清熱化痰、補(bǔ)益氣血的功效，切中高血壓性眩暈——痰熱上擾證氣血虧虛、痰熱上擾的病機(jī)。

中醫(yī)理論中，“心”不單指心臟的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，還包括精神、思維、意識(shí)等?！扒逍摹睂?shí)際是指安神、解熱、除煩、活腦、醒腦。同仁牛黃清心丸，為《同仁堂虔修諸門應(yīng)癥丸散膏丹總目》的開篇名方，是同仁堂十大王牌產(chǎn)品之一，源于東漢張仲景《金匱要略》中的“薯蕷丸”。薯蕷丸能補(bǔ)虛祛風(fēng)，主要用于虛勞、頭目眩暈、心中煩郁、瘦弱食少等病癥。后經(jīng)宋代醫(yī)家化裁，改名為“牛黃清心圓”，收錄于《太平惠民和劑局方·治諸風(fēng)》中，即“牛黃清心圓：治諸風(fēng)緩縱不隨，語(yǔ)言謇澀，心怔健忘，恍惚去來(lái)，頭目眩冒，胸中煩郁，精神昏憒。又治心氣不足，神志不定，驚恐怕怖，悲憂慘戚，虛煩少睡，喜怒顛，神情昏亂”。在清代收入太醫(yī)院，列為清宮廷御用秘方，專為宮廷所用。其藥物組成有白芍、麥冬、黃芩、當(dāng)歸、防風(fēng)、白術(shù)、柴胡、桔梗、川芎、茯苓、杏仁、神曲、蒲黃、人參、羚羊角末、麝香、龍腦、肉桂、大豆黃卷、阿膠、白蘞、干姜、牛黃、犀角末、雄黃、干山藥、甘草、金箔、大棗、朱砂。后世稱該方為局方牛黃清心丸。同仁牛黃清心丸是在局方牛黃清心丸的基礎(chǔ)上，以水牛角濃縮粉代替犀角，減去朱砂、雄黃而成，藥性更加平和。

方中的牛黃、麝香、羚羊角、水牛角、冰片、黃芩等藥能清心、肝經(jīng)熱，涼血解毒開竅；人參、白術(shù)、山藥又能益氣健脾、除濕化痰；當(dāng)歸、白芍、川芎能補(bǔ)血養(yǎng)陰；阿膠、大棗、麥冬、柴胡、杏仁、肉桂能養(yǎng)陰潤(rùn)燥、祛風(fēng)邪散熱、引火歸元。全方具有清熱化痰、補(bǔ)益氣血的功效，組方配伍意在令脾土健則痰飲去、木火息則內(nèi)風(fēng)清，并配合清心化痰之品，寓清散于補(bǔ)劑之中，具有溫潤(rùn)共劑、補(bǔ)散同方、辛涼協(xié)調(diào)、不寒不燥、清中有補(bǔ)、補(bǔ)中有清、清而不瀉、瀉中有固等特點(diǎn)；用于痰熱上擾之眩暈、驚悸、胸中煩熱、口眼歪斜、中風(fēng)不語(yǔ)、半身不遂、言語(yǔ)不清、神志昏迷、痰涎壅盛等，為風(fēng)痰癥首選之藥。由于同仁牛黃清心丸配方補(bǔ)瀉兼施，寒熱并用，故無(wú)論體質(zhì)強(qiáng)弱、老少皆宜。

有研究［7-9］發(fā)現(xiàn)，牛黃清心丸具有降血壓、改善腦缺血、保肝、鎮(zhèn)靜、抗應(yīng)激等作用，主要用于下列疾病：眩暈??；心臟類病證，如心悸等；腦卒中，如中風(fēng)先兆、腦出血、急性腦梗死及恢復(fù)期和后遺癥期屬于痰熱內(nèi)閉者；神志類病證，如精神分裂癥、失眠等；熱病類，如小兒熱性驚厥等。其中個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較多，而臨床研究卻較少。

3.1 同仁牛黃清心丸治療眩暈的疾病分類細(xì)化眩暈是同仁牛黃清心丸的主治病證之一。臨床實(shí)踐中，對(duì)于高血壓性眩暈辨證屬痰熱上擾證的患者，在內(nèi)科常規(guī)治療（降壓、降糖、降脂、改善循環(huán)等）基礎(chǔ)上，加予同仁牛黃清心丸治療，用法為：口服，每次1 丸，每日2 次，常取得確切療效。

3.2 同仁牛黃清心丸具有較高的安全性同仁牛黃清心丸因不含朱砂、雄黃而區(qū)別于同為“牛黃清心丸”的萬(wàn)氏牛黃清心丸和局方牛黃清心丸（通常稱“牛黃清心丸”），具有較高的安全性。

同仁牛黃清心丸的急性毒性和180 d 長(zhǎng)期毒性實(shí)驗(yàn)研究提示［9］，其在臨床劑量范圍內(nèi)短期服用具有較高的安全性，長(zhǎng)期服用可能會(huì)引起腸胃不適等不良反應(yīng)。

有人對(duì)同仁牛黃清心丸所含人工牛黃、人工麝香提出質(zhì)疑，認(rèn)為其不宜久服、肝腎功能不全者需慎用。但這種質(zhì)疑聲缺乏有力的證據(jù)。天然牛黃、體外培育牛黃具有利膽保肝作用［10］。北京、上海、廣州等12 家醫(yī)院通過近2000例（Ⅱ期、Ⅲ期）臨床研究證實(shí)，人工麝香與天然麝香功能近似，療效相似，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)［10］?！叭斯晗阊兄萍捌洚a(chǎn)業(yè)化”項(xiàng)目獲得2015年度國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。目前沒有證據(jù)指出人工麝香入藥會(huì)對(duì)人體造成任何危害［11］。

3.3 同仁牛黃清心丸攜帶方便可提高患者依從度高血壓性眩暈病程長(zhǎng)，給患者的身心帶來(lái)極大的痛苦，也為該病的藥物治療增添了極大的困難。長(zhǎng)期服藥，中藥湯劑不是首選，易于攜帶、服用方便的丸、片、膠囊劑型是更好的選擇。同仁牛黃清心丸是便于患者長(zhǎng)期服用的劑型，且治療眩暈效果良好，藥品質(zhì)量可靠、穩(wěn)定，無(wú)明顯的毒副作用，這些都是其作為首選的良好條件。另外，同仁牛黃清心丸配伍精妙、虛實(shí)相兼、溫涼協(xié)調(diào)，無(wú)論對(duì)虛人還是實(shí)人，皆適宜作為預(yù)防用藥長(zhǎng)期服用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者潘某，男，59 歲。2022 年11 月19 日初診，主訴：間斷性頭暈3年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃橛卸Q、納呆、失眠，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓病”，最高血壓168/96 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），予替米沙坦口服，每次80 mg，每日1 次；服藥后癥狀減輕，血壓降至正常范圍，仍時(shí)有頭暈發(fā)作。1 周前，患者勞累、飲食失調(diào)后，再次出現(xiàn)頭暈?zāi)X脹，休息后改善不理想，為求中醫(yī)治療就診于北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院?？滔掳Y見：頭暈?zāi)X脹，伴口干口苦，吐黏稠濁痰，喜冷飲，耳鳴，頸項(xiàng)強(qiáng)，體倦乏力，雙上肢時(shí)有麻木，小便赤，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑略數(shù)。治療前患者眩暈評(píng)定量表（DARS）評(píng)分為24分，眩暈中醫(yī)證候評(píng)分為21分。體格檢查：血壓154/82 mm Hg，心率每分鐘95次，余未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、頭顱CT、頸椎未見明顯異常，他科已排除眼源性、耳源性等眩暈。綜觀患者病癥，四診合參，西醫(yī)診斷為“高血壓病”，中醫(yī)診斷為“眩暈”，證屬痰熱上擾；治予替米沙坦80 mg 口服，每日1 次；同仁牛黃清心丸口服，每次1丸（3 g），每日2次。

連續(xù)治療4 周后，復(fù)測(cè)血壓138/84 mm Hg。治療后DARS 評(píng)分6 分，眩暈中醫(yī)證候評(píng)分7 分。停同仁牛黃清心丸，繼服替米沙坦，補(bǔ)充血壓控制于正常范圍。

隨訪1個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：西藥降壓治療后，很多患者仍有頭暈?zāi)X脹，復(fù)視，口干口苦，吐黏稠濁痰，喜冷飲，耳鳴，頸項(xiàng)強(qiáng)，肢體麻木，小便赤，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等痰熱上擾證的表現(xiàn)。臨床中，將辨病與辨證相結(jié)合論治高血壓性眩暈。本案在替米沙坦基礎(chǔ)上加用同仁牛黃清心丸，中西醫(yī)聯(lián)合用藥，協(xié)同平穩(wěn)降壓，改善中醫(yī)證候，不良作用小，提高患者生活質(zhì)量。由此我們可以認(rèn)為，同仁牛黃清心丸在高血壓性眩暈的治療方案中起到臨床增效作用，值得進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，服用降壓藥能將大部分患者的血壓較快降至正常值以內(nèi)，但有些患者血壓達(dá)標(biāo)后頭暈癥狀仍然存在；又因患者服藥依從性及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，遠(yuǎn)期治療效果并不能達(dá)到預(yù)期。近年來(lái)的研究顯示，中藥治療高血壓性眩暈具有效果顯著、手段豐富、安全性高等特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將會(huì)在防治高血壓病方面發(fā)揮獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)和特色，凸顯了中醫(yī)藥多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)人體機(jī)能及未病先防、既病防變等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。若在本病治療之初，辨證使用中藥干預(yù)，可取得較好效果。

高血壓性眩暈的中醫(yī)病因病機(jī)多以肝、脾、腎三臟為基礎(chǔ)，風(fēng)、火、痰、瘀、虛等常相兼為病，尤以痰為主，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。同仁牛黃清心丸具有清熱化痰、補(bǔ)益氣血的功效，切中病機(jī)，適用于痰熱上擾之眩暈、驚悸、胸中煩熱、口眼歪斜、中風(fēng)不語(yǔ)、半身不遂、言語(yǔ)不清、神志昏迷、痰涎壅盛等癥狀。對(duì)于高血壓性眩暈辨證屬痰熱上擾證的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加予同仁牛黃清心丸口服治療，用法為每次1 丸，每日2 次，常取得確切效果。同仁牛黃清心丸配方補(bǔ)瀉兼施、寒熱并用、辛涼協(xié)調(diào)、不寒不燥，且成分中無(wú)朱砂、雄黃，藥性更加平和，使用安全。

誠(chéng)然，同仁牛黃清心丸使用歷史悠久，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富。但是，受到諸多因素的限制，對(duì)于其大規(guī)模的、深入的、高水平的研究還比較少，未來(lái)尚需進(jìn)行上市后再評(píng)價(jià)及二次開發(fā)，讓民族瑰寶發(fā)揮更大的作用，助力健康中國(guó)的宏偉目標(biāo)和中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略的遠(yuǎn)景規(guī)劃實(shí)現(xiàn)，以服務(wù)更多患者，造福人類。