羅 磊

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤一病區(qū)，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450008）

針灸推拿專升本專業(yè)教育是專科后的學(xué)歷教育，隨著國家醫(yī)學(xué)教育改革的進一步發(fā)展、針灸推拿療法的廣泛應(yīng)用，其作為一種高等教育模式，既是醫(yī)療行業(yè)提升人才素質(zhì)的重要途徑，也是個人自我提升的重要手段。就生源而言，專升本學(xué)生與普通全日制專/本科生有所不同，這就決定了其培養(yǎng)目標(biāo)的針對性、教學(xué)模式的特殊性，以及專業(yè)課授課內(nèi)容的特異性。

針灸臨床學(xué)是針灸推拿專升本學(xué)生的一門綜合性較強的臨床專業(yè)課程，不僅涉及針灸臨床治病選穴組方規(guī)律，而且涉及針灸臨床技能操作、針灸臨床思維辨證及醫(yī)患溝通等各個方面，基本上涵蓋了針灸臨床的“理、法、方、穴、術(shù)”多方面的內(nèi)容。針對這一實踐性較強的專業(yè)課程，傳統(tǒng)教學(xué)中“教師講、學(xué)生聽”模式的弊端越來越明顯，學(xué)生不但學(xué)習(xí)的積極性、主動性不高，而且臨床溝通、思維辨證等能力亦得不到充分的培養(yǎng)。

問題式學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）教學(xué)法在針灸臨床學(xué)中的應(yīng)用，符合理論與臨床實踐相結(jié)合的教學(xué)理念，使傳統(tǒng)的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”的基于問題、模擬問題、溝通問題與解決問題的教學(xué)模式，以期提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與自主性、培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力、優(yōu)化教學(xué)品質(zhì)。

1 針灸推拿專升本學(xué)生特點與教學(xué)中的問題

針灸推拿專升本學(xué)生生源多為普通高等?？茖W(xué)校的優(yōu)秀應(yīng)屆?？飘厴I(yè)生，這與一般統(tǒng)招全日制本科生有所不同。首先，在專業(yè)基礎(chǔ)方面，專升本學(xué)生雖然少數(shù)為非本專業(yè)相關(guān)畢業(yè)?？粕嘟?jīng)歷過系統(tǒng)的大學(xué)中醫(yī)相關(guān)學(xué)習(xí)，并且經(jīng)過相關(guān)專業(yè)測試進入專升本階段學(xué)習(xí)，可謂是?？飘厴I(yè)生中的優(yōu)秀人才，多具有明確的學(xué)習(xí)目的、強烈的學(xué)習(xí)欲望與高度的學(xué)習(xí)自覺性；其次，專升本學(xué)生具有大三階段的臨床實習(xí)經(jīng)歷，多數(shù)具有一定的臨床發(fā)現(xiàn)問題與初步解決問題的能力，具有較好的臨床動手實踐能力。因此，針灸推拿專升本學(xué)生對中醫(yī)教材知識的掌握和臨床實際問題的把握，有其自身的認識，這也是其有別于全日制本科學(xué)生的關(guān)鍵所在［1］。

在專業(yè)課學(xué)習(xí)方面，首先，相關(guān)本科教材中主要內(nèi)容與?？平滩幕疽恢?，在針灸臨床學(xué)的教學(xué)內(nèi)容上，針灸相關(guān)技法操作基本相同，補充了一些針對相關(guān)疾病的治療手段與現(xiàn)代研究進展等；傳統(tǒng)的依據(jù)教材教學(xué)的模式基本上是針對專科所學(xué)內(nèi)容的重復(fù)學(xué)習(xí)，進而可能造成學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高、教學(xué)效果較差等結(jié)果。其次，由于專升本學(xué)生有過臨床實習(xí)的經(jīng)歷，且具有一定的中醫(yī)系統(tǒng)知識，傳統(tǒng)的教師講、學(xué)生聽的單一授課模式未能取得較好的教學(xué)效果，尤其對于一些基礎(chǔ)較為扎實的學(xué)生而言，未能有效地提高學(xué)生對專業(yè)課的主觀能動性。因此，鑒于針灸推拿專升本專業(yè)學(xué)生的特點，作者認為，特別是針對針灸臨床學(xué)這門臨床綜合性較強的專業(yè)課，可利用PBL 教學(xué)法提出問題，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；同時聯(lián)合SP教學(xué)法模擬問題，培養(yǎng)學(xué)生實際臨證思辨能力，進而加強學(xué)生理論與臨床的銜接，增強學(xué)生的針灸綜合臨證思辨能力及醫(yī)患溝通能力等。

2 PBL教學(xué)模式與特點

PBL 是加拿大Howard S Barrows 教授于1969 年在麥克馬斯特大學(xué)采用的教學(xué)法，其內(nèi)容主要是將臨床問題引入基礎(chǔ)課中，是一種基于問題的教學(xué)模式，其特點主要是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、小組為范圍、教師為導(dǎo)向［2］。PBL 教學(xué)模式最早于1986年被我國引進，現(xiàn)已成為全球流行的一種新型教學(xué)模式［3］。PBL 教學(xué)模式主要通過充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力進而提高教學(xué)質(zhì)量［4］。在該教學(xué)模式下，教師教學(xué)為輔助學(xué)習(xí)手段，在相應(yīng)的臨床問題引導(dǎo)下，以學(xué)生為中心，構(gòu)建知識點鮮明、緊貼臨床的學(xué)習(xí)目標(biāo)，一定程度上能夠調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，在學(xué)生理解問題與解決問題的過程中，增強學(xué)生對相應(yīng)知識點的記憶與理解［5］。

PBL 教學(xué)模式具有以下四個特點：（1）根據(jù)教學(xué)過程中所需的知識體系，建立具有一定探索性的學(xué)習(xí)問題或目標(biāo)，進而充分發(fā)揮教師自身作為引導(dǎo)者的能力，采用相應(yīng)的教師輔助學(xué)習(xí)手段；（2）建立貼近臨床的問題環(huán)境，進而充分發(fā)揮學(xué)生的主導(dǎo)作用，以學(xué)生為中心，采用相應(yīng)的探索研究型學(xué)習(xí)方式；（3）建立科學(xué)合理的討論環(huán)節(jié)，進而充分培養(yǎng)學(xué)生的診斷能力，采用相應(yīng)的團隊協(xié)作型學(xué)習(xí)方式；（4）建立學(xué)習(xí)任務(wù)完成后的歸納總結(jié)環(huán)節(jié)，進而充分引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)與反思，采用相應(yīng)的綜合臨床思辨型學(xué)習(xí)方式［6，7］。

3 SP教學(xué)模式與特點

SP 教學(xué)模式在發(fā)達國家已具有50 多年的歷史［8］，其核心在于SP，即經(jīng)過專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)、完善的培訓(xùn)以后，能夠準(zhǔn)確表達出相應(yīng)臨床癥狀、體征、病史及配合相應(yīng)臨床檢查的健康人或者相應(yīng)的患者。此種教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)高等院校中應(yīng)用較為廣泛，不僅可以用于在校學(xué)生，而且對于已經(jīng)進入工作崗位的臨床醫(yī)師也具有重要意義［9］。

SP 教學(xué)模式具有以下四大特點：標(biāo)準(zhǔn)化病人是SP教學(xué)模式的首要特點，學(xué)生為其主要來源。該模式中不僅學(xué)生對臨床表現(xiàn)的理解與記憶可以得到增強，而且SP可以扮演典型病例與臨床上可能遇到的非典型病例，配合性與重復(fù)性較好。此種開放與互動性的教學(xué)模式，可明顯提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，并且不受病房或患者等條件的限制，僅需借助適當(dāng)?shù)尼t(yī)療手段即可解決學(xué)習(xí)常見病，甚至罕見病種的問題。

充當(dāng)教學(xué)的評估者是SP教學(xué)模式的第二大特點。該模式下，學(xué)生不僅能夠切身體會到相應(yīng)的臨床處理與操作的整個過程，而且能進一步加強對臨床綜合診療相關(guān)知識的理解與記憶。由于具有較強的重復(fù)性，可用相同的病例與問題考查學(xué)生的臨床綜合能力，不僅可以統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)與尺度，而且也可以保證對學(xué)生知識考核的客觀性。

增強學(xué)生真實的臨床體驗是SP教學(xué)模式的第三大特點。該模式下，學(xué)生不僅能夠擴展學(xué)習(xí)方式、提高學(xué)習(xí)體驗，而且能夠切身體驗整個治療過程，增強對臨床診療的直觀認識、深化對相關(guān)疾病的認知。

培養(yǎng)一批高素質(zhì)教學(xué)指導(dǎo)者是SP教學(xué)模式的第四大特點。該模式下，SP 經(jīng)過長期專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)、完善的培訓(xùn)，將會變成一批高素質(zhì)的具有較多相關(guān)醫(yī)學(xué)知識且經(jīng)驗豐富的教學(xué)指導(dǎo)者，他們不僅能夠向教師與學(xué)生反饋相關(guān)臨床學(xué)習(xí)中的問題、及時幫助學(xué)生掌握相關(guān)理論知識與臨床操作能力，而且也可從受診者角度，從生物、社會、心理等方面提供體驗反饋，有利于培養(yǎng)更加具有人文關(guān)懷精神的醫(yī)務(wù)工作者，順應(yīng)生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的教學(xué)需求［10］。

4 PBL聯(lián)合SP教學(xué)法在針灸臨床學(xué)的應(yīng)用

4.1 完善相關(guān)教學(xué)教案設(shè)計方案針灸臨床學(xué)內(nèi)容基本涉及針灸治療過程中的“理、法、方、穴、術(shù)”等各個方面，包含針灸治病規(guī)律、針灸臨證操作及相關(guān)針灸處方等，具有相關(guān)知識點繁多、臨床實踐性強、涉及面廣等特點。PBL 教學(xué)模式主要通過建立相關(guān)臨床問題、提出科學(xué)假設(shè)、搜索相關(guān)資料數(shù)據(jù)、論證假設(shè)的科學(xué)性，并對假設(shè)內(nèi)容進行相關(guān)歸納總結(jié)，得出結(jié)論。在針灸臨床學(xué)教學(xué)中，科學(xué)合理地應(yīng)用PBL 教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)教案設(shè)計方案，圍繞各個章節(jié)建立知識點相關(guān)問題。如在“面癱疾病為什么應(yīng)用合谷”章節(jié)中設(shè)置應(yīng)用相關(guān)問題，以學(xué)生為中心、教師為輔，改革傳統(tǒng)教學(xué)方案及教學(xué)設(shè)計。學(xué)生通過查閱相關(guān)文獻，不僅能夠加強對面癱疾病的中醫(yī)辨證論治的理解，而且能夠進一步認識四總穴歌的應(yīng)用范圍，訓(xùn)練臨床實踐綜合運用能力、增進對相關(guān)知識點的認識與理解、鍛煉融會貫通的能力，有益于將所學(xué)知識靈活應(yīng)用于臨床工作之中。

4.2 完善更加適應(yīng)現(xiàn)代臨床要求的教學(xué)模式SP教學(xué)模式的核心為SP，在本課程中SP 主要來源于學(xué)生。在自愿的前提下選擇適宜的人員，并通過學(xué)生自主學(xué)習(xí)與教師專業(yè)培訓(xùn)，在考核合格的基礎(chǔ)上應(yīng)用于相關(guān)教學(xué)環(huán)節(jié)。首先在針灸臨床學(xué)的應(yīng)用中，比如上述的“面癱疾病為什么應(yīng)用合谷”相關(guān)問題，相關(guān)任課教師可圍繞問題最大限度地初步招募全班學(xué)生作為相關(guān)的SP 志愿者，以便最大限度地增強學(xué)生對面癱的理解；其次進行考核篩選，確保學(xué)生志愿者能夠充分表達臨床癥狀，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。在開展相關(guān)教學(xué)活動過程中，教師首先將學(xué)生分組，分為診斷組、處方組及相關(guān)操作組等，隨后各組之間交叉互動，同時也可開展SP組相關(guān)的互動性培訓(xùn)等。

5 總結(jié)

PBL 聯(lián)合SP 教學(xué)模式在針灸臨床學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)的科學(xué)合理應(yīng)用，能夠順利設(shè)置真實臨床案例，不僅增強了學(xué)生對于相關(guān)疾病設(shè)計知識點的理解，而且也鍛煉了學(xué)生分析、處理相關(guān)問題的能力，使其能夠制定更為適應(yīng)臨床要求的治療方案，進而鍛煉自身臨床實踐能力。此種教學(xué)模式更加適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)生教育的需求，能塑造靈活的學(xué)習(xí)環(huán)境，促使學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，而且學(xué)生對知識點的掌握更加準(zhǔn)確且貼近臨床，同時亦有利于優(yōu)化教師教學(xué)方案、開展更加客觀的教學(xué)評估，對構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式具有重要意義。