孫康妮，柳佳良

（1.濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 濰坊 262500；2.濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 濰坊 262500）

醫(yī)學(xué)生的問診教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的重要組成部分。問診是獲取患者病史信息和診斷疾病的關(guān)鍵步驟。因此，醫(yī)學(xué)生需要掌握良好的問診技能，以確保能夠有效地與患者溝通并準(zhǔn)確地診斷疾病[1-2]。然而，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)存在一些問題，例如患者資源有限、實踐機(jī)會不足等[3-4]。ChatGPT 是一種生成式人工智能，它能夠?qū)W習(xí)并模擬人類的對話方式，生成符合語法和語義規(guī)則的文本，這項技術(shù)已廣泛應(yīng)用于人工客服、互聯(lián)網(wǎng)在線問診服務(wù)平臺等[5]。本研究旨在探討ChatGPT 在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中應(yīng)用的可行性，探索一種新的醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)模式，通過虛擬患者與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行模擬對話，提高醫(yī)學(xué)生的問診技能和診斷水平。

1 醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)存在的問題

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中存在一些問題，可能會影響醫(yī)學(xué)生的問診技能和診斷水平，從而影響患者的診療質(zhì)量。

1.1 患者資源有限

醫(yī)學(xué)生需要與患者進(jìn)行實踐性的問診操作，但日常教學(xué)中患者資源有限，主要采用問診模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人，然而問診模擬人數(shù)量不足以開展一對一的問診教學(xué)，且存在對話生硬、理解和表達(dá)能力差等問題，只能根據(jù)預(yù)設(shè)問題進(jìn)行對話。另外，因標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)費時、成本較高、病種數(shù)少等，其也難滿足問診教學(xué)的需求[6]。

1.2 實踐機(jī)會不足

醫(yī)學(xué)專業(yè)技能需要大量時間進(jìn)行練習(xí)和積累，為保持較高的能力水平，醫(yī)學(xué)生需要定期、持續(xù)、反復(fù)地進(jìn)行實踐。然而，在現(xiàn)實中，由于學(xué)業(yè)繁重，醫(yī)學(xué)生在日常教學(xué)中的實踐機(jī)會有限，實訓(xùn)時間不足。在見習(xí)環(huán)節(jié)，由于患者對醫(yī)學(xué)生不夠信任，拒絕醫(yī)學(xué)生為其操作，使醫(yī)學(xué)生與患者的接觸機(jī)會進(jìn)一步減少，從而影響了問診教學(xué)效果。

1.3 缺乏有效反饋

傳統(tǒng)問診教學(xué)由于缺乏及時、全面和客觀的反饋機(jī)制，導(dǎo)致教師難以充分了解醫(yī)學(xué)生的問診情況。模擬人、標(biāo)準(zhǔn)化病人等教學(xué)方式均存在一定局限性，無法為醫(yī)學(xué)生提供充分有效的反饋，進(jìn)而影響醫(yī)學(xué)生問診技能的提升。例如，問診模擬人缺乏語義理解能力，只能抓取關(guān)鍵詞進(jìn)行預(yù)設(shè)反饋[7]；標(biāo)準(zhǔn)化病人無法完全模擬患者的癥狀、體征和反應(yīng)，還會因自身經(jīng)驗、偏見和態(tài)度等導(dǎo)致反饋存在一定的主觀性和局限性[8]。

1.4 教學(xué)資源不足

提高問診教學(xué)質(zhì)量，有必要構(gòu)建一個既豐富又及時更新的問診教學(xué)資源庫。資源庫不僅要包含數(shù)量充足的案例，還要保證教學(xué)內(nèi)容的針對性和實用性。然而盡管目前已編制了一些問診教學(xué)案例，但是這些案例針對性和實用性不強(qiáng)。首先，現(xiàn)有的案例數(shù)量較少，無法滿足醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中對問診技能學(xué)習(xí)的需求。其次，教學(xué)資源的更新速度過慢，部分內(nèi)容甚至已經(jīng)與臨床實際脫節(jié)，這使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難以接觸最新的臨床知識和技能。

1.5 教學(xué)評價體系不完善

現(xiàn)有的問診教學(xué)評價主要依賴于教師的主觀評價，模擬人和問診系統(tǒng)主要通過抓取學(xué)生問診詞語進(jìn)行評價，容易造成評價結(jié)果不客觀、不準(zhǔn)確。此外，問診技能的評價標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，缺乏具體實施細(xì)則，使教學(xué)評價容易出現(xiàn)偏差[9]。

2 ChatGPT 概述

2.1 定義

生成式人工智能是一種人工智能技術(shù)（AI），它可以生成內(nèi)容、解決問題或執(zhí)行任務(wù)。這類技術(shù)通常利用深度學(xué)習(xí)方法（如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型）來實現(xiàn)，并且能夠自動生成文本、圖像、音頻等多種形式的輸出。生成式AI 廣泛應(yīng)用于自然語言處理、計算機(jī)視覺和其他領(lǐng)域。ChatGPT 是一款基于生成式預(yù)訓(xùn)練Transformer（GPT）模型的聊天機(jī)器人，由OpenAI 公司開發(fā)。GPT 模型是一種生成式人工智能技術(shù)，通過大量數(shù)據(jù)進(jìn)行訓(xùn)練，從而學(xué)會理解和生成自然語言，GPT 模型的開放式API（應(yīng)用程序接口）使其在多個實際應(yīng)用場景中得以驗證，包括聊天機(jī)器人、自動寫作、智能問答等。ChatGPT 在GPT 模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步優(yōu)化和微調(diào)，使其具備更強(qiáng)的對話生成能力，能與用戶進(jìn)行自然、流暢的交流[10]。

2.2 功能特點

2.2.1 強(qiáng)大的文本理解和生成能力ChatGPT 通過大規(guī)模數(shù)據(jù)訓(xùn)練，具備對復(fù)雜語言結(jié)構(gòu)、含義和情感的深層次理解，可以根據(jù)輸入條件自動生成符合要求的文本內(nèi)容，甚至能夠進(jìn)行創(chuàng)新性寫作。

2.2.2 高度靈活和可擴(kuò)展性ChatGPT 具有較強(qiáng)的通用性，可以適應(yīng)多種任務(wù)場景和需求。例如，在問答系統(tǒng)、機(jī)器翻譯、文本摘要等領(lǐng)域均收到了良好效果。此外，模型還可通過調(diào)整參數(shù)、微調(diào)技術(shù)等方式實現(xiàn)定制化訓(xùn)練，以滿足不同用戶的需求。

2.2.3 實時響應(yīng)與交互性ChatGPT 支持實時計算和交互，能夠快速響應(yīng)用戶請求并生成相應(yīng)結(jié)果。這一特點為模型的在線應(yīng)用提供了便利條件，可實現(xiàn)與用戶的自然對話和協(xié)同工作。

2.2.4 模型優(yōu)化和升級容易ChatGPT 的優(yōu)化和升級相對容易，可以通過增加訓(xùn)練數(shù)據(jù)、改進(jìn)模型結(jié)構(gòu)等方式提高性能。此外，還可以使用遷移學(xué)習(xí)、聯(lián)邦學(xué)習(xí)等技術(shù)，將已有模型遷移到新任務(wù)上，從而實現(xiàn)快速部署和效果提升。

2.2.5 增強(qiáng)用戶體驗和效率ChatGPT 能夠根據(jù)具體任務(wù)需求生成精準(zhǔn)、全面的結(jié)果，這使其在增強(qiáng)用戶體驗和效率方面具有顯著優(yōu)勢。例如，在搜索引擎中應(yīng)用生成式AI 可以提供更準(zhǔn)確的搜索結(jié)果，在智能客服中可以更快地解決用戶問題[11]。

3 醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中應(yīng)用ChatGPT 的可行性

3.1 ChatGPT 在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中應(yīng)用的教學(xué)方法可行性

首先，ChatGPT 可以在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中扮演角色，并通過對話的方式來進(jìn)行問診示范和指導(dǎo)。這種交互式的教學(xué)方式可以提高教學(xué)效率和醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使其更加主動地參與教學(xué)，有效促進(jìn)學(xué)習(xí)效果的提高[12]。其次，ChatGPT 具有精準(zhǔn)理解和回答問題的能力，可以針對不同的病情和病歷信息，給出科學(xué)而專業(yè)的診斷建議[13]。這種個性化的教學(xué)方式可以更好地滿足醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，提高其診斷能力和臨床素養(yǎng)。再其次，ChatGPT 可以通過對話的方式進(jìn)行反饋和評估，幫助醫(yī)學(xué)生了解自己的不足之處并積極改進(jìn)。這種實時、個性化的反饋方式可以更好地激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動力，建立有效的教學(xué)關(guān)系。最后，ChatGPT 可以借助數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)和行為進(jìn)行監(jiān)測和分析，幫助教師了解醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和需要，從而更好地進(jìn)行教學(xué)設(shè)計和個性化指導(dǎo)[14]。ChatGPT 與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，具有以下優(yōu)勢：一是真正實現(xiàn)隨時隨地學(xué)習(xí)，不受時間、地點和資源限制，只需要打開問診系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)生就可以隨時隨地利用ChatGPT 進(jìn)行交互式學(xué)習(xí)。二是實現(xiàn)個性化學(xué)習(xí)，ChatGPT 可以根據(jù)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力和互動效果，提供個性化的學(xué)習(xí)內(nèi)容和建議，幫助其更好地理解和掌握問診知識。三是使用ChatGPT 學(xué)習(xí)可以增加學(xué)習(xí)的趣味性，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。同時，ChatGPT 還能根據(jù)醫(yī)學(xué)生的反饋和問題，提供針對性的答案、建議以及相關(guān)知識點和最新醫(yī)學(xué)知識，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的提高?？偟膩碚f，ChatGPT 作為一種多媒體交互方式，能夠為醫(yī)學(xué)生提供更加便捷、有效的學(xué)習(xí)方式[15]。

3.2 ChatGPT 在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中應(yīng)用的技術(shù)可行性

在將ChatGPT 應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)時，需要綜合考慮技術(shù)、教學(xué)和倫理等多個方面的問題。首先，數(shù)據(jù)的質(zhì)量和數(shù)量影響模型的準(zhǔn)確性和可靠性，因此需要收集和整理大量高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)問診語料，建立語料庫，為確保ChatGPT 的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)充足、高質(zhì)量且具有代表性，需要從權(quán)威數(shù)據(jù)庫和專業(yè)出版物中收集大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并在整理過程中對數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗和標(biāo)注，對患者姓名、聯(lián)系方式等隱私信息進(jìn)行匿名化處理。其次，不同的模型具有不同的特點和適用范圍，需要根據(jù)具體教學(xué)需求選擇適合的模型，并進(jìn)行有效的訓(xùn)練和優(yōu)化。再其次，需要對模型進(jìn)行有效的評估和驗證，以確保其準(zhǔn)確性和可靠性，這需要有臨床專家的參與，制訂評估標(biāo)準(zhǔn)，充分評估并驗證應(yīng)用效果[16]。同時，還需要對模型進(jìn)行有效的監(jiān)控和維護(hù)，遵守相關(guān)法律法規(guī)，采取嚴(yán)格的數(shù)據(jù)安全策略，如使用加密技術(shù)、設(shè)置訪問權(quán)限等，防止數(shù)據(jù)泄露，針對敏感信息，可以采用去標(biāo)識化處理，保護(hù)患者隱私，以確保其穩(wěn)定性和可靠性。最后，需要對教學(xué)效果進(jìn)行有效的評估和反饋，以了解醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和教學(xué)效果，并及時對教學(xué)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。通過以上分析，應(yīng)用ChatGPT 進(jìn)行醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)在可行性和可靠性方面具有較大的潛力。然而，在實際操作過程中，需不斷調(diào)整和完善各個環(huán)節(jié)，以確保該技術(shù)能夠真正為醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)提供有效支持。

3.3 ChatGPT 在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中應(yīng)用的倫理可行性

ChatGPT 在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中應(yīng)用具有廣闊的前景，但同時也需要審慎評估其倫理可行性。（1）從數(shù)據(jù)隱私與保護(hù)的角度考慮，采用此類技術(shù)可能導(dǎo)致敏感信息泄漏。因此，在利用ChatGPT 模擬病例時，需要制定嚴(yán)格的數(shù)據(jù)管理和保護(hù)政策，確保合規(guī)性和安全性。例如，可以采用數(shù)據(jù)脫敏處理和加密存儲等措施來保護(hù)患者的隱私信息。此類智能學(xué)習(xí)系統(tǒng)為全面提高評估效能會收集學(xué)生學(xué)業(yè)水平、興趣愛好、學(xué)習(xí)習(xí)慣等信息，尤其是高校學(xué)生敏感、復(fù)雜的個人信息，因而存在過度收集和泄漏擴(kuò)散的風(fēng)險[17]。（2）從學(xué)生權(quán)益與尊嚴(yán)的角度分析，需要確保在利用ChatGPT 模擬病例時，充分尊重患者的形象和體驗，同時也要注意生成內(nèi)容不會影響醫(yī)學(xué)生的倫理道德。因此，在設(shè)計病例時要避免使用刻板印象和歧視性語言，以便醫(yī)學(xué)生在提高診斷能力的同時，培養(yǎng)良好的人文關(guān)懷精神。此外，教育工作者需關(guān)注醫(yī)學(xué)生個人發(fā)展和心理健康，防止過度依賴信息技術(shù)，確保醫(yī)學(xué)生在面對真實患者時具備適應(yīng)能力[18]。（3）從風(fēng)險與效果平衡的角度分析，盡管ChatGPT 有助于提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，但是仍存在誤導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的潛在風(fēng)險。因此，在運用該技術(shù)時，必須密切監(jiān)控其準(zhǔn)確性和可靠性，并對教學(xué)效果進(jìn)行定期評估。同時，結(jié)合傳統(tǒng)示教、實踐操作等多元化教學(xué)方法，以提高整體教學(xué)質(zhì)量，并使學(xué)生認(rèn)識到技術(shù)并不能替代實際的臨床經(jīng)驗。（4）在公平性與普惠性方面，需關(guān)注資源分配問題[19]。在推廣ChatGPT 時，應(yīng)避免加劇地區(qū)和人群之間的差距，特別是對那些無法承擔(dān)昂貴費用的低收入群體。政府和有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動技術(shù)公益化，營造包容的醫(yī)學(xué)教育氛圍，確保每個人都能享受這項先進(jìn)技術(shù)所帶來的便利。（5）從道德取向與價值觀角度審視，在關(guān)注技術(shù)發(fā)展的同時，還要重視人文關(guān)懷和醫(yī)者仁心。引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生以患者為中心，將科技發(fā)展與道德責(zé)任相結(jié)合，在追求技術(shù)創(chuàng)新的同時，堅守醫(yī)學(xué)倫理原則[20]。只有在秉持人文關(guān)懷和科技創(chuàng)新相結(jié)合的理念下，才能實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)的倫理可行性，為醫(yī)學(xué)教育帶來更美好的未來。

3.4 ChatGPT 在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中應(yīng)用存在的不足

盡管ChatGPT 在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中應(yīng)用具有諸多優(yōu)點，但是也存在一些不足之處。首先，ChatGPT 無法替代真實的醫(yī)療場景，醫(yī)學(xué)生可能無法真正體驗到實際操作時的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性，尤其是與人交流時的情緒化表達(dá)和緊迫性等。其次，Chat-GPT 的安全性、準(zhǔn)確性和可靠性也存在一定局限，可能會出現(xiàn)誤導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的信息或答案，甚至數(shù)據(jù)安全問題[21]。最后，一些醫(yī)學(xué)生可能會對ChatGPT 的使用感到不適應(yīng)或不習(xí)慣，不知如何提出有效問題，需要一定的適應(yīng)時間。因此，在使用ChatGPT 進(jìn)行醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)時，需要注意這些不足之處，采取相應(yīng)的措施加以解決和規(guī)避。

4 ChatGPT 在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中的應(yīng)用路徑

4.1 建立醫(yī)學(xué)問診語料庫

語料庫是訓(xùn)練ChatGPT 或GPT 類模型的數(shù)據(jù)源，是讓系統(tǒng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識、建立案例庫的基礎(chǔ)。首先，通過各種途徑收集醫(yī)學(xué)問診語料，例如醫(yī)院門診、醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、問診技能評價表等，語料可以包括各種真實的醫(yī)學(xué)場景的病歷、問診對話、體格檢查等。其次，整理醫(yī)學(xué)問診語料，對收集的醫(yī)學(xué)問診語料進(jìn)行整理和分類，例如按病癥分類、按臨床技能等分類，并對語料進(jìn)行標(biāo)注，例如標(biāo)注個人信息、主訴、癥狀、體征、用藥史、家族史等，方便后續(xù)使用和處理，去除重復(fù)、錯誤和不合適的內(nèi)容，保護(hù)患者隱私和醫(yī)生隱私，去除敏感信息和個人信息。最后，建立醫(yī)學(xué)問診語料庫，將整理和清洗后的醫(yī)學(xué)問診語料存儲到數(shù)據(jù)庫中，語料庫可以根據(jù)需要定期進(jìn)行更新和維護(hù)，以確保語料的時效性和有效性。

4.2 訓(xùn)練問診患者模型

建立的醫(yī)學(xué)問診語料庫作為訓(xùn)練數(shù)據(jù)，使用ChatGPT 進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和問診場景進(jìn)行模型構(gòu)建。對收集和整理的醫(yī)學(xué)問診語料進(jìn)行預(yù)處理，將處理后的數(shù)據(jù)劃分為訓(xùn)練集、驗證集和測試集。將數(shù)據(jù)輸入模型中，進(jìn)行模型訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中，要根據(jù)系統(tǒng)反饋不斷調(diào)整模型參數(shù)，對模型進(jìn)行監(jiān)控和調(diào)試，解決訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題，以獲得更好的性能。使用測試集對訓(xùn)練后的模型進(jìn)行評估，包括準(zhǔn)確率、召回率等。根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行模型的調(diào)整和優(yōu)化，將訓(xùn)練好的模型上傳教學(xué)平臺供學(xué)生使用。在使用過程中，可以根據(jù)學(xué)生的反饋和表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化[22]。

4.3 構(gòu)建虛擬患者

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和問診場景，設(shè)計虛擬患者的基本信息，包括年齡、性別、病史等，可根據(jù)需要設(shè)計虛擬患者的情緒狀態(tài)，增加交流真實性和問診難度。將虛擬患者信息提供給問診系統(tǒng)，讓其閱讀，并告知其“請閱讀以下資料，閱讀完畢后，扮演患者張三，與提問者對話時不能使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語”。

4.4 醫(yī)學(xué)生模擬問診

醫(yī)學(xué)生使用虛擬問診系統(tǒng)進(jìn)行模擬對話。在對話中，醫(yī)學(xué)生需要使用各種問診流程和問診技巧與模擬患者進(jìn)行對話，以詳細(xì)了解和記錄患者的身體狀況。醫(yī)學(xué)生可以隨時中止或重新開始問診，也可以要求系統(tǒng)提供指導(dǎo)和幫助，以不斷提高臨床思維能力和問診技巧，系統(tǒng)可以實時記錄醫(yī)學(xué)生的問診表現(xiàn)作為評價依據(jù)。

4.5 評估和反饋

在模擬對話過程中，系統(tǒng)可以記錄醫(yī)學(xué)生的提問和回答，并根據(jù)問診評估標(biāo)準(zhǔn)，包括病史詢問、初步診斷、問診時間、人文關(guān)懷等，對醫(yī)學(xué)生的問診表現(xiàn)進(jìn)行評估和反饋，且能提出改進(jìn)建議。教師根據(jù)醫(yī)學(xué)生的問診記錄表和系統(tǒng)問診記錄，對其的問診過程和結(jié)果進(jìn)行反饋和指導(dǎo)。

4.6 教學(xué)總結(jié)和改進(jìn)

教師收集醫(yī)學(xué)生反饋、系統(tǒng)反饋和醫(yī)學(xué)生最終成績，根據(jù)評估和反饋結(jié)果，教師可以進(jìn)行教學(xué)總結(jié)和教學(xué)方法改進(jìn)，包括如何提高人機(jī)對話效率、如何提高教學(xué)效果和方式、如何完善問診系統(tǒng)設(shè)計，以更好地滿足教學(xué)需求。

5 結(jié)語

總體來說，ChatGPT 在醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)中應(yīng)用具有較高的可行性，醫(yī)學(xué)生可以模擬真實的問診場景，獲取豐富的教學(xué)資源，提高問診技能和積累實踐經(jīng)驗。但也存在無法完全替代真實的醫(yī)療場景，準(zhǔn)確性和可靠性存在局限等問題。因此，在使用ChatGPT 進(jìn)行醫(yī)學(xué)生問診教學(xué)時，需要謹(jǐn)慎考慮其應(yīng)用場景和教學(xué)目標(biāo)，采取相應(yīng)的措施彌補(bǔ)不足之處，以提高教學(xué)效果。