袁倩，徐曉紅，張國(guó)麗，劉麗娟

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 湛江 524001

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一。近年來，由于生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)改變，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升，并且發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［1］。TNM 分期是指導(dǎo)臨床制定結(jié)直腸癌治療方案及判斷預(yù)后的關(guān)鍵。其中，T 分期尤為重要，T分期不同，治療策略也有所不同［2］。目前，臨床篩查結(jié)直腸癌的方法有多種，如電子腸鏡、MRI、CT、超聲等。這些篩查方法在結(jié)直腸癌診斷及分期評(píng)估中均具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但也存在一定弊端。例如，電子腸鏡屬于有創(chuàng)性檢查，可并發(fā)出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，年老體弱患者可能無法耐受［3］，而且無法全面觀察黏膜層以下病變；MRI價(jià)格昂貴，其準(zhǔn)確性易受腸道蠕動(dòng)的影響［4］；CT 雖然在評(píng)估腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有較高的臨床價(jià)值，但存在電離輻射，并且無法準(zhǔn)確判斷腸壁各層次結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)深度［5］；常規(guī)超聲檢查雖然具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，但其成像易受腸腔氣體和內(nèi)容物干擾，對(duì)結(jié)直腸癌的篩查效果不佳。因此，亟需探索一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且準(zhǔn)確率較高的結(jié)直腸癌篩查方法。超聲雙重造影（DCEUS）檢查可彌補(bǔ)電子腸鏡、MRI、CT、超聲等篩查方法的不足，不僅具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，還能清晰顯示腸壁各層次結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察結(jié)直腸癌的微循環(huán)血流灌注狀態(tài)，更有助于結(jié)直腸癌的診斷及分期評(píng)估。目前，DCEUS 在結(jié)直腸癌診斷中的臨床價(jià)值逐漸受到認(rèn)可和重視。本文結(jié)合文獻(xiàn)就DCEUS 在結(jié)直腸癌診斷及分期評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 DCEUS概述

DCEUS 是近年發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性超聲成像技術(shù)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲因腸腔氣體和內(nèi)容物干擾無法用于腸道檢查的不足。經(jīng)直腸腔內(nèi)灌注超聲造影檢查是通過直腸向結(jié)直腸腔內(nèi)灌注一定量的胃腸超聲助顯劑，胃腸超聲助顯劑的排空速度緩慢，在檢查過程中可充分充盈腸腔，有效降低腸道氣體和內(nèi)容物對(duì)成像的干擾，清晰顯示腸壁“三強(qiáng)兩弱”的五層結(jié)構(gòu)［6］。并且胃腸超聲助顯劑在腸腔內(nèi)呈中等水平回聲，能夠形成良好的透聲窗，從而更清晰地觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)及周圍浸潤(rùn)等情況［6-7］。DCEUS 是在經(jīng)直腸腔內(nèi)灌注超聲造影檢查基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈超聲造影（CEUS）檢查，以進(jìn)一步增強(qiáng)病變組織與正常組織的差異，從而實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察病變組織的微血流灌注情況，進(jìn)而有效提高病變的檢出率和良惡性病變的鑒別能力。此外，DCEUS 還可在CEUS 檢查基礎(chǔ)上通過勾選感興趣區(qū)域，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC），從而定量分析結(jié)直腸病變的超聲影像特點(diǎn)。

DCEUS 最早用于胃部腫瘤的篩查，目前已廣泛用于胃部腫瘤的鑒別診斷、分期評(píng)估以及新輔助放化療后療效評(píng)估［8］。隨著超聲造影技術(shù)不斷發(fā)展，這種雙重造影模式被認(rèn)為同樣適用于腸道腫瘤的篩查，能夠有效提高腸道腫瘤的檢出率及良惡性病變的鑒別能力［9］。

2 DCEUS 在結(jié)直腸良惡性病變鑒別診斷中的臨床應(yīng)用

結(jié)直腸良惡性病變的治療方式完全不同，而術(shù)前正確鑒別結(jié)直腸腫瘤良惡性對(duì)臨床制定合理的治療決策至關(guān)重要。一直以來，CT、MRI 被認(rèn)為是診斷結(jié)直腸腫瘤的常規(guī)檢查項(xiàng)目。與CT、MRI 不同，DCEUS 能夠多次對(duì)結(jié)直腸進(jìn)行全方位、多切面掃查，不僅能清晰顯示腸壁的解剖結(jié)構(gòu)和病變位置，還能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察病變的微血流灌注狀態(tài)，從而準(zhǔn)確鑒別結(jié)直腸腫瘤的性質(zhì)。

LU 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，直腸良性病灶、惡性病灶和炎性病灶的增強(qiáng)模式不同，大多數(shù)直腸腺癌增強(qiáng)模式呈均勻或不均勻高增強(qiáng)，直腸腺瘤呈均勻性增強(qiáng)，而直腸炎性病灶則呈周邊增強(qiáng)、中心無增強(qiáng)；該研究通過繪制TIC 對(duì)直腸良惡性病變定量分析發(fā)現(xiàn)，直腸腺癌、腺瘤和炎性病灶的灌注參數(shù)存在一定差異，如到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度。因此，病灶的增強(qiáng)模式和灌注參數(shù)對(duì)直腸良惡性病變的鑒別診斷具有一定價(jià)值。敬基剛等［10］研究亦證實(shí)，DCEUS 在結(jié)直腸腺癌、腺瘤中有著不同的增強(qiáng)模式特征和強(qiáng)化形態(tài)。在增強(qiáng)模式特征上，結(jié)直腸腺癌多呈不均勻強(qiáng)化，而結(jié)直腸腺瘤多呈均勻強(qiáng)化，與LU 等［7］研究結(jié)果一致。在強(qiáng)化形態(tài)上，結(jié)直腸腺瘤多為腸壁隆起型，造影劑從基底部或蒂部垂直進(jìn)入瘤體呈一致性強(qiáng)化，而結(jié)直腸腺癌多為局限性環(huán)周增厚型，表現(xiàn)為從漿膜層向黏膜層逐漸增強(qiáng)。夏國(guó)園等［11］研究亦證實(shí)，DCEUS 不僅有助于診斷結(jié)直腸良惡性病變，還能對(duì)結(jié)直腸良惡性病變進(jìn)行鑒別診斷，無論是對(duì)結(jié)直腸良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率還是鑒別診斷準(zhǔn)確率均優(yōu)于常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查。由于炎癥性腸病與部分結(jié)直腸癌的超聲圖像特征極其相似，均表現(xiàn)為腸壁增厚、腸腔狹窄，常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查難以鑒別。但國(guó)外有研究報(bào)道，DCEUS 能夠有效鑒別診斷炎癥性腸病與結(jié)腸癌、克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎等，并取得了較好的臨床效果［12-13］。雖然DCEUS能夠通過增強(qiáng)模式、強(qiáng)化形態(tài)以及灌注參數(shù)等鑒別診斷結(jié)直腸良惡性病變，但目前各參數(shù)尚無明確界限，尤其是灌注參數(shù)，有待于進(jìn)一步研究。

3 DCEUS在結(jié)直腸癌T分期評(píng)估中的臨床應(yīng)用

目前，結(jié)直腸癌的治療方式有多種，如外科手術(shù)、放療、化療等。有研究報(bào)道，結(jié)直腸癌的治療方法與病灶浸潤(rùn)深度以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等有關(guān)［14］。對(duì)于早期結(jié)直腸癌（T1、T2期），建議直接行局部切除術(shù)；對(duì)于局部可切除的T3期結(jié)直腸癌，推薦術(shù)前先行新輔助治療，以進(jìn)一步縮小腫瘤體積，增加手術(shù)切除的可能性；而對(duì)于T4期和（或）淋巴結(jié)受累（N1、N2期）的結(jié)直腸癌必須行新輔助治療［1，15］。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)直腸癌T 分期對(duì)臨床制定合理的治療方案尤為關(guān)鍵。

3.1 DCEUS術(shù)前評(píng)估結(jié)腸癌T分期的臨床應(yīng)用 既往常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查易受腸腔氣體和內(nèi)容物干擾，在結(jié)腸癌T 分期評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值十分有限。CT 被認(rèn)為是術(shù)前評(píng)估結(jié)腸癌T 分期的常規(guī)影像學(xué)檢查方法［16］。但近年多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CT 檢查在評(píng)估結(jié)直腸癌T分期或壁外浸潤(rùn)深度甚至淋巴結(jié)受累方面的準(zhǔn)確率偏低，其中對(duì)結(jié)直腸癌T 分期評(píng)估的準(zhǔn)確率為60%～80%［14，17-18］。因此，亟需探索一種新的更有助于評(píng)估結(jié)腸癌T分期的影像學(xué)檢查方法。

隨著胃腸超聲檢查技術(shù)不斷發(fā)展，DCEUS 在結(jié)腸癌T分期評(píng)估中得以應(yīng)用，并取得了不錯(cuò)的臨床效果。茹翱等［5］研究報(bào)道，DCEUS評(píng)估晚期結(jié)直腸癌T分期的準(zhǔn)確率明顯高于早期結(jié)直腸癌，其評(píng)估T1～T4期結(jié)直腸癌的準(zhǔn)確率分別為66.7%、75.0%、86.7%、93.2%。究其原因，晚期結(jié)直腸癌較早期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度深，容易對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫和并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故更有利于病灶觀察并作出準(zhǔn)確診斷。余麗惠等［19］研究顯示，DCEUS 評(píng)估晚期結(jié)直腸癌T 分期的整體準(zhǔn)確率僅為82.8%，但其評(píng)估T3期結(jié)直腸癌的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于T4期，并指出T3、T4期結(jié)直腸癌造影的聲像圖特征、增強(qiáng)模式以及灌注參數(shù)各不相同，可用于對(duì)T3、T4期結(jié)直腸癌的鑒別診斷，這為術(shù)前評(píng)估晚期結(jié)直腸癌T分期提供了更多的參考依據(jù)。

雖然DCEUS 可作為術(shù)前評(píng)估結(jié)腸癌T 分期的常規(guī)影像學(xué)檢查方法之一。但目前大部分DCEUS評(píng)估T分期的研究均以結(jié)直腸癌或單純直腸癌為研究對(duì)象，單獨(dú)探索DCEUS 評(píng)估結(jié)腸癌T 分期準(zhǔn)確性的研究鮮有報(bào)道。對(duì)DCEUS 更適用于評(píng)估早期還是晚期結(jié)腸癌T 分期尚需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 DCEUS術(shù)前評(píng)估直腸癌T分期的臨床應(yīng)用 目前，MRI 被認(rèn)為是術(shù)前評(píng)估直腸癌T 分期的最佳影像學(xué)檢查方法，但MRI 亦存在一定的局限性［20］。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的直腸癌臨床實(shí)踐指南指出，當(dāng)MRI 檢查存在禁忌證時(shí)，建議使用直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）對(duì)直腸癌T分期進(jìn)行評(píng)估［21］。

目前，ERUS術(shù)前評(píng)估直腸癌T分期的研究報(bào)道較多，但ERUS 也存在一定的局限性。一項(xiàng)來自歐洲的研究表明，ERUS 在評(píng)估早期直腸癌和晚期非狹窄性直腸癌的準(zhǔn)確率較高，但評(píng)估局部晚期以及狹窄性直腸癌T 分期的準(zhǔn)確率相對(duì)較低［22］，其原因可能為腫瘤體積過大或位置過高時(shí)，經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲探頭不能到達(dá)腫瘤所在位置，無法對(duì)病灶及周圍組織進(jìn)行全面評(píng)估，這也是目前ERUS 術(shù)前評(píng)估狹窄性、體積過大或位置過高直腸癌T 分期的不足之處［23］。而DCEUS 克服了ERUS 的局限性，即使腸腔出現(xiàn)梗阻或狹窄，DCEUS 亦能對(duì)結(jié)直腸進(jìn)行全程掃查，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶并對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度、范圍和對(duì)周圍組織壓迫等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)［5］，較ERUS更有利于對(duì)直腸癌T 分期的評(píng)估。鄧小紅等［24］研究證實(shí)，DCEUS較ERUS 更有利于直腸癌T 分期的術(shù)前評(píng)估，但該研究指出DCEUS 評(píng)估直腸癌T 分期存在分期不足或分期過高等局限性，甚至部分中下段T3、T4a期直腸癌存在相互誤判情況，并認(rèn)為這可能與中下段直腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。而REGINELLI 等［20］研究表明，MRI 評(píng)估直腸癌T 分期也存在對(duì)T3期直腸癌分期過高或過低問題，但聯(lián)合應(yīng)用MRI、彌散加權(quán)成像（DWI）和ERUS 的多模態(tài)成像可有效避免分期過高或過低問題，并認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用MRI、DWI 和ERUS的多模態(tài)成像是評(píng)估直腸癌T分期的最佳方法。雖然DCEUS 術(shù)前評(píng)估直腸癌T 分期的效果與ERUS 或MRI 相當(dāng)，但如何區(qū)分T2期與T3期以及T3期與T4a期直腸癌仍是目前臨床面臨的重要難題。

4 DCEUS 在結(jié)直腸癌新輔助放化療（nCRT）后再分期評(píng)估中的臨床應(yīng)用

目前，nCRT已經(jīng)成為我國(guó)進(jìn)展期結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，包括術(shù)前短程放療、術(shù)前長(zhǎng)期同步放化療等［25］。既往大多數(shù)研究采用ERUS 或MRI 對(duì)結(jié)直腸癌nCRT后再分期進(jìn)行評(píng)估，而DCEUS在nCRT后再分期評(píng)估中的臨床應(yīng)用較少。

黃偉欽等［26］研究認(rèn)為，DCEUS可作為評(píng)估直腸癌新輔助治療后再分期的可靠手段。另有學(xué)者聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲、超聲彈性成像及DCEUS 三種超聲成像方法，對(duì)下段直腸癌患者nCRT后再分期進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合三種成像方法對(duì)直腸癌nCRT后再分期評(píng)估的準(zhǔn)確率較低，但尚在可接受范圍內(nèi)，仍需對(duì)直腸癌nCRT后再分期評(píng)估進(jìn)行探索［27］。而KYE等［28］研究認(rèn)為，聯(lián)合MRI與ERUS的多模式成像可能是局部晚期直腸癌nCRT后再分期評(píng)估的最佳選擇。

不同檢查方法對(duì)局部晚期直腸癌nCRT 后再分期評(píng)估均有較高的準(zhǔn)確率，但聯(lián)合哪種檢查方法是局部晚期直腸癌nCRT 后再分期評(píng)估的最佳選擇仍需大量研究證實(shí)。

5 DCEUS在直腸癌環(huán)周切緣（CRM）、壁外血管侵犯（EMVI）評(píng)估中的臨床應(yīng)用

CRM 陽性和EMVI是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的重要原因，也是評(píng)估是否需要放化療的關(guān)鍵因素［29］。因此，臨床對(duì)直腸癌精準(zhǔn)個(gè)體化治療前還需評(píng)估CRM和EMVI［30］。

CRM是指直腸腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣的最短距離，并以小于1 mm判定為CRM陽性［29］。目前，MRI是評(píng)估CRM最常用、最可靠的影像學(xué)檢查方法，而DCEUS在直腸癌CRM評(píng)估中的應(yīng)用尚在初步研究中。劉愛華等［31］納入65例直腸癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)比觀察了DCEUS 與MRI評(píng)估直腸癌CRM 的效能，發(fā)現(xiàn)DCEUS 評(píng)估直腸癌CRM 的準(zhǔn)確度和特異度均優(yōu)于MRI，但靈敏度劣于MRI。雖然有關(guān)DCEUS 在評(píng)估直腸癌CRM 中的臨床應(yīng)用較少，但這為評(píng)估直腸癌CRM 的影像學(xué)研究開辟了一條新的途徑。

EMVI 是指直腸壁固有肌層外的靜脈血管存在腫瘤浸潤(rùn)［32］。目前，MRI是評(píng)估EMVI最重要的影像學(xué)檢查方法，也有少量應(yīng)用ERUS、經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲（3D-TRUS）評(píng)估直腸癌EMVI 的報(bào)道，但鮮有DCEUS 評(píng)估直腸癌EMVI 的報(bào)道。在ERUS 和3D-TRUS 評(píng)估直腸癌EMVI 的研究中均聯(lián)合應(yīng)用彩色多普勒及頻譜多普勒技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是ERUS還是3D-TRUS，其評(píng)估EMVI 的臨床效果均不亞于MRI［33-34］。彩色多普勒及頻譜多普勒技術(shù)能區(qū)分壁外動(dòng)靜脈血管，而DCEUS 對(duì)腸壁各層次結(jié)構(gòu)顯示清晰，也能反映病灶微血流灌注及其分布特征。因此，筆者認(rèn)為DCEUS聯(lián)合彩色多普勒及頻譜多普勒技術(shù)未來有望成為一種新的評(píng)估直腸癌EMVI 的影像學(xué)檢查方法。

綜上所述，DCEUS在結(jié)直腸癌的鑒別診斷、T分期評(píng)估以及直腸癌CRM 評(píng)估中均具有重要價(jià)值，這為結(jié)直腸癌診療提供了一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可重復(fù)性強(qiáng)的超聲檢查方法。未來DCEUS有潛力成為診斷結(jié)直腸癌的常規(guī)影像學(xué)檢查方法之一，并在臨床中普及應(yīng)用。但DCEUS 亦存在一定的局限性，如該檢查要求操作者具有豐富的臨床知識(shí)、解剖知識(shí)以及超聲檢查操作經(jīng)驗(yàn)；檢查前受檢者需清潔腸道，檢查過程也需受檢者密切配合，較常規(guī)超聲檢查耗時(shí)。此外，DCEUS 檢查過程中需經(jīng)直腸灌入胃腸超聲助顯劑和通過肘靜脈注射聲學(xué)造影劑，會(huì)給患者帶來一定不適。