張立坤 岳武恒 鄒征云

1南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉附屬醫(yī)院皮膚科,江蘇太倉, 215400;2南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉附屬醫(yī)院腫瘤科,江蘇太倉, 215400;3南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心,江蘇南京,210008

惡性黑素瘤(malignant melanoma, MM)是一類起源于黑素細(xì)胞的惡性腫瘤,可發(fā)生于皮膚黏膜等部位[1,2],我國每年約新增2萬MM病例,約占所有惡性腫瘤的1%,在歐美國家MM是最常見的致死性皮膚腫瘤之一。惡性黑素瘤惡性程度高,易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(常見于肝、肺、骨、腦),預(yù)后差[3,4]。盡管目前已有免疫卡控點(diǎn)抑制劑(例如PD-1單抗、CTLA-4單抗)及BRAF/MEK抑制劑(例如索拉菲尼、維莫拉非尼、達(dá)普拉非尼)等靶向與免疫藥物在臨床應(yīng)用,但仍面臨患者免疫反應(yīng)性有限、腫瘤耐藥性產(chǎn)生、潛在的嚴(yán)重毒副作用等因素制約,僅部分患者可從中獲益[5,6]。嵌合型抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)是近年來備受矚目的工程化腫瘤特異性T細(xì)胞療法,對(duì)表達(dá)特定靶點(diǎn)的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷,可一定程度上克服信號(hào)通路分子靶向抑制劑的耐藥性[7],并避免免疫卡控點(diǎn)抑制劑的延遲效應(yīng)[8]。惡性黑素瘤存在豐富的細(xì)胞膜表達(dá)標(biāo)志物,可作為治療靶點(diǎn),因此CAR-T在MM腫瘤免疫治療中具有一定的潛力價(jià)值,本文就近年來CAR-T療法在惡性黑素瘤中的研究進(jìn)展作介紹。

1 惡性黑素瘤免疫治療研究現(xiàn)狀

惡性黑素瘤免疫治療藥物主要包括免疫卡控點(diǎn)抑制劑、細(xì)胞因子、免疫激動(dòng)劑單抗等[9],涉及相關(guān)免疫分子有[10]:①免疫卡控點(diǎn)分子:PD-1、PD-L1、CTLA-4、TIM3、LAG3;②免疫激活作用的配體分子:4-1BB、OX40;③細(xì)胞因子:IL-2、IFNα-2b。此外,腫瘤疫苗及工程化T細(xì)胞等策略也在MM免疫治療中也展開積極探索,臨床試驗(yàn)結(jié)果展示出良好療效[11,12]。

以免疫卡控點(diǎn)抑制劑為代表的單克隆抗體已在MM免疫治療中廣泛應(yīng)用,諸如伊匹單抗Ipilimumab(CTLA-4單抗)、帕博利珠單抗Pembrolizumab(PD-1單抗)、納武單抗Nivolumab(PD-1單抗)等免疫卡控點(diǎn)抑制劑已獲批臨床應(yīng)用于惡性黑素瘤治療[13,14]。此外,OX40單抗等免疫激動(dòng)劑抗體在治療惡性黑素瘤臨床試驗(yàn)中也展現(xiàn)出較強(qiáng)的免疫激活作用,活化增強(qiáng)T細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)[15,16]。免疫卡控點(diǎn)抑制劑這類單克隆抗體藥物雖然在部分患者中取得良好療效,但長期用藥過程中仍觀察到嚴(yán)重毒副作用而被迫中斷療程[17],尤其在66歲以上老年患者中有30%以上發(fā)生免疫相關(guān)不良事件[18,19],對(duì)毒副作用的預(yù)防和及時(shí)治療顯得尤為重要。目前已有多種單克隆抗體聯(lián)合使用,或單克隆抗體聯(lián)合化療的臨床探索,增強(qiáng)免疫治療效果的同時(shí)期望減少藥物毒副作用。

白細(xì)胞介素-2(interleukin-2,IL-2)是重要的免疫調(diào)節(jié)劑,高劑量IL-2可有效促進(jìn)效應(yīng)T細(xì)胞活化增殖,增強(qiáng)抗腫瘤活性[20]。高劑量IL-2治療進(jìn)展期MM雖然在部分患者中可延長生存期,但是高劑量IL-2易引起嚴(yán)重毒副作用,例如低血壓、心律失常、譫妄等,因此通常將IL-2聯(lián)合PD-1單抗或聯(lián)合SBRT放療可取得更佳療效,并控制相關(guān)毒副作用發(fā)生[21-23]。干擾素-α-2b(interferon-alpha-2b,IFN-α-2b)具有殺傷腫瘤細(xì)胞,增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)的作用[24],高劑量IFN-α-2b已作為惡性黑素瘤術(shù)后高危復(fù)發(fā)人群的輔助治療手段,但臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,其對(duì)總體生存期的改善并沒有達(dá)到預(yù)期效果[25],且高劑量IFN-α-2b也伴有流感樣癥狀、皮膚變態(tài)反應(yīng)等副作用[26],仍需進(jìn)一步優(yōu)化聯(lián)合用藥。

腫瘤疫苗主要包括細(xì)胞負(fù)載疫苗(以DC細(xì)胞疫苗為主)、多肽疫苗(以化學(xué)合成多肽為主)、基因疫苗(以DNA、mRNA為主),配合相應(yīng)免疫佐劑,可聯(lián)合其他免疫藥物應(yīng)用于MM腫瘤免疫治療[27]。腫瘤疫苗采用的MM靶點(diǎn)包括S-100、Gp100、Melan、MITF及SOX10等腫瘤抗原[28],腫瘤疫苗聯(lián)合細(xì)胞因子療法(IL-2、IFN-α-2b),在多項(xiàng)惡性黑素瘤臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)了一定的療效[29,30],但是腫瘤疫苗發(fā)揮療效需經(jīng)歷腫瘤抗原遞呈、免疫細(xì)胞識(shí)別抗原、T細(xì)胞活化增殖、誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性殺傷T細(xì)胞等一系列漫長的免疫應(yīng)答過程,不利于進(jìn)展期惡性黑素瘤的疾病控制,研究者將腫瘤疫苗與工程化T細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用于MM免疫治療,增強(qiáng)短期內(nèi)對(duì)腫瘤進(jìn)展的控制,并獲得持續(xù)的抗腫瘤免疫效應(yīng)[31]。由于惡性黑素瘤除了RAS、BRAF突變外缺乏更多可用于疫苗靶點(diǎn)的高頻熱點(diǎn)突變[32],而兼具有強(qiáng)免疫原性的泛突變靶點(diǎn)則更有限,疫苗靶點(diǎn)設(shè)計(jì)需充分考慮個(gè)體化定制,潛在獲益人群局限,這也給進(jìn)一步的臨床轉(zhuǎn)化帶來挑戰(zhàn)。相比之下,CAR-T細(xì)胞針對(duì)的腫瘤靶點(diǎn)為MM特異性生物標(biāo)志物,對(duì)抗原的免疫原性及遞呈水平無嚴(yán)格要求,潛在獲益人群更廣[33],盡管CAR-T在實(shí)體瘤中存在脫靶效應(yīng)、免疫微環(huán)境抑制等制約因素的挑戰(zhàn)[34],但目前CAR-T細(xì)胞在進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性MM臨床試驗(yàn)中,單用或聯(lián)合其他免疫療法均展示出一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,在傳統(tǒng)免疫藥物之外提供了新的發(fā)展方向,值得深入探究。

2 CAR-T治療黑素瘤作用機(jī)制

CAR-T細(xì)胞經(jīng)基因工程改造,表達(dá)嵌合型抗原受體CAR,經(jīng)典結(jié)構(gòu)包含①胞外段的抗原靶向結(jié)構(gòu)域;②穿膜段;③胞內(nèi)段的共刺激結(jié)構(gòu)域;④胞內(nèi)段的T細(xì)胞激活結(jié)構(gòu)域。CAR-T細(xì)胞在回輸人體后,由靶向結(jié)構(gòu)域(例如單鏈抗體)特異性結(jié)合黑素瘤細(xì)胞表面抗原,并通過共刺激結(jié)構(gòu)域(例如CD28、4-1BB)以及T細(xì)胞激活結(jié)構(gòu)域(CD3)進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),刺激CAR-T細(xì)胞增殖、活化,釋放TNF-α、IFN-γ、IL-6等細(xì)胞因子,激活免疫系統(tǒng)對(duì)黑色素瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷,同時(shí),CAR-T分泌的穿孔素與顆粒酶素可直接對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷。此外,CAR-T自身 實(shí)現(xiàn)抗腫瘤療效。

CAR-T細(xì)胞作用機(jī)制明確,呈現(xiàn)出特異性強(qiáng)、免疫激活效應(yīng)廣泛、不依賴于腫瘤抗原遞呈水平及免疫原性等特點(diǎn),具有廣闊的臨床應(yīng)用前景,目前已有多項(xiàng)CAR-T細(xì)胞療法獲批臨床應(yīng)用于血液系統(tǒng)腫瘤,而在惡性黑素瘤,尤其是轉(zhuǎn)移性黑素瘤,已開展多項(xiàng)CAR-T臨床試驗(yàn),臨床轉(zhuǎn)化潛力不俗。

3 CAR-T細(xì)胞療法在惡性黑素瘤中的應(yīng)用

CAR-T細(xì)胞為T細(xì)胞經(jīng)基因工程技術(shù)改造而來,由嵌合型抗原受體中包含的抗原識(shí)別模塊特異性結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面生物標(biāo)志物,抗原結(jié)合后進(jìn)行CAR-T細(xì)胞活化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),刺激T細(xì)胞特異性免疫應(yīng)答,CAR-T隨后快速活化增殖并釋放殺傷性細(xì)胞因子,殺傷表達(dá)靶點(diǎn)抗原的腫瘤細(xì)胞?；贛M腫瘤細(xì)胞表面的多種生物標(biāo)志物,可作為CAR-T靶點(diǎn)的有雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂(disialoganglioside GD2,GD2)、硫酸軟骨素蛋白多糖4(chondroitin sulfate proteoglycan-4,CSPG4)、紐約食管鱗狀細(xì)胞癌-1(New York esophageal squamous cell carcinoma 1,NYESO-1)、人黑色素腫瘤相關(guān)抗原(Glycoprotein gp100,Gp100)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)、血管內(nèi)皮生長因子受體2(vascular endothelial growth factor receptor 2,VEGFR2)、腫瘤壞死因子配體超家族成員7(tumor necrosis factor ligand superfamily member 7,TNFSF7,又稱CD70)等,部分靶點(diǎn)的CAR-T療法已在相應(yīng)抗原陽性表達(dá)MM患者中開展臨床試驗(yàn),以評(píng)估療效及安全性。

3.1 Anti-GD2 CAR-T 神經(jīng)節(jié)苷脂GD2作為CAR-T靶點(diǎn)在多種腫瘤中應(yīng)用,在惡性黑素瘤中GD2表達(dá)率為38%[35],目前有多項(xiàng)臨床前研究及臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)Anti-GD2 CAR-T在惡性黑素瘤中療效。Gargett等[36]利用Anti-GD2 CAR-T聯(lián)合PD-1單抗,可對(duì)GD2及PD-L1陽性腫瘤細(xì)胞造成有效殺傷,并在Ⅰ期臨床試驗(yàn)(ACTRN12613000198729)研究發(fā)現(xiàn),在轉(zhuǎn)移性惡性黑素瘤患者中該聯(lián)合策略有效延長Anti-GD2 CAR-T在體內(nèi)持續(xù)免疫應(yīng)答反應(yīng),抑制腫瘤生長,且未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。以GD2為靶點(diǎn)的CAR-T在轉(zhuǎn)移性MM(NCT02107963)、難治性/復(fù)發(fā)性MM(NCT02482532)、轉(zhuǎn)移性葡萄膜MM(NCT03635632)中已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)開展,旨在評(píng)價(jià)其安全性及有效劑量,試驗(yàn)結(jié)果暫未公布。除了聯(lián)合PD-1單抗,Shum等[37]將IL-7細(xì)胞因子受體(IL-7 cytokine receptor,C7R)基因轉(zhuǎn)入Anti-GD2 CAR-T,以進(jìn)一步增強(qiáng)工程T細(xì)胞活化增殖及抗腫瘤活性,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,經(jīng)C7R修飾的CAR-T組比對(duì)照T細(xì)胞組生存期延長近2倍,目前該CAR-T的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT03635632)仍在進(jìn)行中。

3.2 Anti-HER2 CAR-T HER2在惡性黑素瘤中表達(dá)率雖然不及其他靶點(diǎn)豐度高,僅為3%[35],但在葡萄膜惡性黑素瘤這類型MM中表達(dá)是顯著升高的,HER2是其重要靶點(diǎn)之一[38]。因葡萄膜MM對(duì)免疫卡控點(diǎn)抑制劑等常規(guī)免疫治療藥物不敏感,并且驅(qū)動(dòng)基因GNAQ及GNA11缺乏成藥性而無靶向藥物,所以研究者將攻克重點(diǎn)轉(zhuǎn)向Anti-HER2 CAR-T,體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示葡萄膜MM腫瘤細(xì)胞對(duì)Anti-HER2 CAR-T敏感,在人源化小鼠模型中,Anti-HER2 CAR-T可有效抑制葡萄膜MM及皮膚MM生長,并且有部分小鼠為完全緩解狀態(tài),證實(shí)該CAR-T在葡萄膜惡性黑色素瘤治療中具有應(yīng)用前景[38]。目前HER2相關(guān)CAR-T的Ⅰ期臨床試驗(yàn)已啟動(dòng)(NCT04483778),研究者將采用第二代CAR-T結(jié)構(gòu)進(jìn)行多靶點(diǎn)的免疫細(xì)胞治療,HER2作為被評(píng)估靶點(diǎn)之一,其結(jié)果將對(duì)Anti-HER2 CAR-T后續(xù)的臨床應(yīng)用提供參考。

3.3 Anti-VEGFR2 CAR-T 血管內(nèi)皮生長因子受體2(VEGFR2)與惡性黑素瘤血管生成及腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān),基礎(chǔ)研究表明,血管內(nèi)皮生長因子A(VEGF-A),或VEGF-A與胎盤生長因子(placental growth factor,PGF)形成的異二聚體(VEGF-A/PGF),均可激活VEGFR2,引起血管生成反應(yīng),最終促進(jìn)惡性黑素瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移[39]。針對(duì)這一靶點(diǎn),Chinnasamy等[40,41]設(shè)計(jì)了Anti-VEGFR2 CAR-T,并聯(lián)合IL-2,在B16惡性黑素瘤小鼠模型中取得良好療效,將生存期延長至對(duì)照組的2～3倍。但針對(duì)該靶點(diǎn)的CAR-T在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT01218867)結(jié)果顯示,招募的24例轉(zhuǎn)移性惡性黑素瘤、腎癌患者接受治療后,23例患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展,僅1例患者出現(xiàn)部分緩解,同時(shí),約20%患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)(肝功能損害、低氧血癥)。為提高該CAR-T療效,Lanitis等[42]提出利用VEGFR2單抗聯(lián)合CAR-T治療,在MM小鼠模型中,聯(lián)合組抑瘤效果顯著優(yōu)于單用CAR-T組,腫瘤微環(huán)境分析顯示,聯(lián)合組中抑制性CAR-T比例減少,CAR-T展現(xiàn)出對(duì)腫瘤的持續(xù)殺傷能力,這也為未來臨床試驗(yàn)治療策略設(shè)計(jì)提供參考。目前對(duì)Anti-VEGFR2 CAR-T治療有效率的提升仍需進(jìn)一步研究,并控制相關(guān)毒副作用發(fā)生,以期取得更好的臨床應(yīng)用效果。

3.4 Anti-CD70 CAR-T CD70作為生物標(biāo)志物高表達(dá)于惡性黑素瘤、腦膠質(zhì)瘤等多個(gè)癌種,根據(jù)臨床樣本檢測結(jié)果,CD70在原發(fā)性MM和轉(zhuǎn)移性MM中表達(dá)率分別達(dá)到95%和37%[43],是CAR-T療法的潛力靶點(diǎn)。Yang等[44]針對(duì)CD70靶點(diǎn),設(shè)計(jì)了一種雙靶點(diǎn)CAR-T,利用CAR結(jié)構(gòu)中的Anti-CD70 scFv和Anti-B7-H3 scFv,同時(shí)靶向惡性黑素瘤細(xì)胞膜的CD70及B7-H3,在MM小鼠模型中,這種雙靶點(diǎn)CAR-T比單靶點(diǎn)CAR-T展現(xiàn)出更強(qiáng)的抑瘤效應(yīng),也為后續(xù)以CD70為靶點(diǎn)的CAR-T研究提供思路,在靶向結(jié)合腫瘤細(xì)胞的基礎(chǔ)上,利用共刺激分子進(jìn)一步增強(qiáng)免疫反應(yīng),腫瘤靶向與免疫共刺激的雙重效應(yīng),或成為未來CAR-T的重要研究方向之一。目前Anti-CD70 CAR-T已開展Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02830724),在CD70陽性惡性黑素瘤中評(píng)價(jià)療效及安全性,試驗(yàn)結(jié)果值得期待。

3.5 Anti-Gp100 CAR-T Gp100是惡性黑素瘤細(xì)胞最常見的過表達(dá)蛋白,陽性率超過60%,而在正常組織中低表達(dá),其作為腫瘤抗原具有免疫原性,已有相關(guān)腫瘤疫苗研究,但在MM腫瘤免疫治療中療效有限,常需聯(lián)合其他療法控制腫瘤進(jìn)展[45]。雖然Gp100為胞內(nèi)蛋白,無法直接作為CAR-T靶點(diǎn),但Zhang等[46]利用Gp100被遞呈于細(xì)胞膜的抗原肽/HLA-A2復(fù)合物作為靶點(diǎn),將特異性結(jié)合該復(fù)合物的TCR樣抗體GPA7(TCR-like Antibody)作為CAR-T抗原識(shí)別區(qū)域,成功構(gòu)建靶向MM胞膜遞呈Gp100的CAR-T,體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)均顯示該CAR-T可抑制Gp100陽性的MM腫瘤細(xì)胞生長,證實(shí)了遞呈于胞膜的Gp100作為CAR-T靶點(diǎn)的可行性。以Gp100為靶點(diǎn)的CAR-T目前在招募6名Ⅳ期MM或復(fù)發(fā)性MM患者進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT03649529),以初步評(píng)估療效及安全性。

3.6 Anti-NYESO-1 CAR-T NYESO-1是一種癌睪抗原(cancer-testis antigen),腫瘤特異性強(qiáng),在惡性黑素瘤中表達(dá)率約為10%～15%[47,48],而在正常組織中僅睪丸組織表達(dá),其余均不表達(dá)。NYESO-1作為細(xì)胞內(nèi)抗原蛋白,以往工程化T細(xì)胞利用TCR-T對(duì)其遞呈抗原進(jìn)行識(shí)別結(jié)合并殺傷腫瘤細(xì)胞,而隨著TCR樣抗體的發(fā)展,已有針對(duì)NYESO-1遞呈抗原/HLA復(fù)合物的scFv或mAb,并應(yīng)用于CAR-T構(gòu)建,使得Anti-NYESO-1 CAR-T在惡性黑素瘤中應(yīng)用成為可能。Liu等[49]利用HLA-A2/NYESO-1 (抗原表位肽157-165)復(fù)合物為抗原制備scFv,并將該scFv應(yīng)用于CAR-T構(gòu)建,體內(nèi)外試驗(yàn)顯示,Anti-NYESO-1 CAR-T對(duì)陽性惡性黑素瘤細(xì)胞特異性殺傷,CAR-T分泌IFN-γ水平約為對(duì)照T細(xì)胞的10倍,CAR-T治療組腫瘤體積僅為對(duì)照T細(xì)胞組的約1/3～1/2,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)療效顯著。以NYESO-1為靶點(diǎn)的CAR-T已進(jìn)入Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03638206),招募NYESO-1陽性惡性黑素瘤患者,臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中,憑借NYESO-1良好的腫瘤特異性,該CAR-T未來臨床應(yīng)用前景可期。

4 CAR-T療法面臨的挑戰(zhàn)與機(jī)遇

盡管目前惡性黑素瘤的CAR-T治療開展了數(shù)十項(xiàng)臨床試驗(yàn)(表1),但公布試驗(yàn)結(jié)果的較少,大部分處于招募階段,臨床前研究取得的體內(nèi)外良好療效,能否在臨床試驗(yàn)中取得成功仍是挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步提高CAR-T療效,一方面可聯(lián)合免疫卡控點(diǎn)抑制劑,或在CAR-T中引入免疫共刺激信號(hào),以增強(qiáng)工程T細(xì)胞活化增殖能力,并持續(xù)抗腫瘤活性[50];另一方面,利用腫瘤炎性反應(yīng),增強(qiáng)工程T細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境的募集與浸潤,克服免疫微環(huán)境抑制,也是發(fā)揮療效的關(guān)鍵因素[51]?？傮w而言,CAR-T在MM中的臨床應(yīng)用仍然是機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。

惡性黑素瘤的免疫微環(huán)境常呈抑制性狀態(tài),為使CAR-T充分在微環(huán)境浸潤并激活抗腫瘤免疫應(yīng)答,腫瘤細(xì)胞免疫原性死亡(immunogenic cell death,ICD)與免疫細(xì)胞的炎性浸潤是重要環(huán)節(jié)[52]。Wang等[53]將CCR2、CCR4等趨化因子受體表達(dá)于CAR結(jié)構(gòu)中,CAR-T在引起腫瘤細(xì)胞ICD同時(shí),CAR-T細(xì)胞可進(jìn)一步結(jié)合腫瘤微環(huán)境中釋放的趨化因子,進(jìn)而增強(qiáng)其在腫瘤組織的募集浸潤,持續(xù)發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。此外,Evgin等[54]將含有干擾素基因的溶瘤病毒通過基因工程技術(shù)應(yīng)用于CAR-T細(xì)胞構(gòu)建,增強(qiáng)腫瘤組織的炎性反應(yīng),有效募集CAR-T浸潤于腫瘤微環(huán)境發(fā)揮療效。因此,提高ICD水平并增強(qiáng)CAR-T在腫瘤組織的浸潤是未來提升CAR-T在惡性黑色素瘤中療效的重要策略。

CAR-T在腫瘤免疫微環(huán)境中出現(xiàn)的PD-1及CTLA-4表達(dá)水平上調(diào)并發(fā)生T細(xì)胞耗竭,也是制約療效的關(guān)鍵因素[55,56],針對(duì)PD-1/PD-L1等免疫抑制調(diào)控軸,除了聯(lián)合使用免疫卡控點(diǎn)抑制劑等單抗藥物,Rafiq[57]及Ping等[58]各構(gòu)建了一種可分泌Anti-PD-1 scFv的多功能CAR-T,可通過旁分泌及自分泌形式產(chǎn)生scFv阻斷PD-1免疫抑制信號(hào)通路,不僅增強(qiáng)CAR-T自身抗腫瘤活性,同時(shí)也產(chǎn)生“旁觀者效應(yīng)”,增強(qiáng)微環(huán)境中其他殺傷性T細(xì)胞的抗腫瘤活性,在實(shí)體瘤動(dòng)物模型中取得良好療效。此外,Anti-PD-L1 scFv分泌型CAR-T亦被成功構(gòu)建并在臨床前研究中證實(shí)可增強(qiáng)CAR-T對(duì)實(shí)體瘤療效[59],未來該策略有望繼續(xù)應(yīng)用于CTLA-4、TIM3等scFv分泌型CAR-T構(gòu)建,克服免疫抑制及T細(xì)胞耗竭的制約,提升CAR-T應(yīng)用于惡性黑色素瘤的療效。

除了阻斷免疫卡控點(diǎn)信號(hào)通路,上調(diào)免疫共刺激信號(hào)也是增強(qiáng)CAR-T療效的重要策略,例如T細(xì)胞表面的TIGIT分子(T cell Ig and ITIM domain),是T細(xì)胞免疫應(yīng)答共刺激信號(hào)組成部分,但由于惡性黑色素瘤細(xì)胞表達(dá)的CD155可作為配體結(jié)合TIGIT而抑制T細(xì)胞免疫應(yīng)答[60],因此Hoogi等[61]將CAR-T進(jìn)一步基因改造后表達(dá)嵌合共刺激開關(guān)受體(chimeric costimulatory switch receptor,CSR),利用TIGIT 胞外結(jié)構(gòu)域與CD28信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域融合表達(dá)作為CSR,發(fā)揮免疫信號(hào)共刺激開關(guān)分子作用,MM動(dòng)物模型評(píng)價(jià)療效發(fā)現(xiàn),這種共刺激增強(qiáng)型CAR-T顯著增強(qiáng)IFN-γ、TNF-α分泌,治療組腫瘤體積縮小近50%,小鼠生存期亦顯著延長。利用CSR增強(qiáng)CAR-T免疫反應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞或可為未來應(yīng)用于MM的CAR-T設(shè)計(jì)提供參考。

5 結(jié)語

惡性黑素瘤在我國人群好發(fā)于肢端皮膚(例如足底、手指末端等)及黏膜部位(例如鼻腔與口咽黏膜等),因易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,目前仍是皮膚腫瘤中預(yù)后最差的[62],致死率排名前列,采用傳統(tǒng)手術(shù)、化療、放射治療或相互聯(lián)合在進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性MM患者中并未取得理想療效,因此綜合抗腫瘤治療是當(dāng)前臨床實(shí)踐迫切需要的,包括CAR-T在內(nèi)的免疫治療是其中不可忽視的重要組成部分。盡管目前CAR-T療法可能引起細(xì)胞因子風(fēng)暴、神經(jīng)毒性、移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)、過敏反應(yīng)等毒副作用,仍是未來需要改善和控制的重點(diǎn),但CAR-T療法經(jīng)各類免疫增強(qiáng)策略優(yōu)化后展現(xiàn)出的腫瘤殺傷能力仍是極具臨床應(yīng)用前景,也是目前MM免疫治療所需要的重要力量。CAR-T細(xì)胞療法在多項(xiàng)臨床前研究中已展現(xiàn)出對(duì)惡性黑素瘤的良好抑瘤效果,并且CAR-T聯(lián)合ICD藥物、免疫卡控點(diǎn)抑制劑,以及scFv分泌型、免疫共刺激型等新型CAR-T的出現(xiàn),進(jìn)一步增強(qiáng)了在實(shí)體瘤中應(yīng)用的療效及安全性。目前針對(duì)轉(zhuǎn)移性及難治性/復(fù)發(fā)性MM患者的多項(xiàng)CAR-T臨床試驗(yàn)開展中,相信未來隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展及免疫微環(huán)境研究的深入,CAR-T療法在惡性黑素瘤中將具有更廣闊的應(yīng)用前景。