李香娥,劉佳

(1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 護(hù)理部,江蘇 蘇州 215101;2.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科)

腹繭癥是腹部外科罕見病,其特征是一層致密的灰白色膜狀纖維結(jié)締組織包裹部分或全部腹部器官,類似蠶繭[1],也稱特發(fā)性硬化性腹膜炎、先天性小腸禁錮癥等[2]。腹繭癥經(jīng)典手術(shù)為分離纖維包膜,解除腸管禁錮,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)困難,再梗阻發(fā)生率高[3]。十二指腸損傷是一種少見的腹內(nèi)臟器損傷,約占腹腔臟器損傷的3%～5%[4],損傷后易發(fā)生腸瘺,是十二指腸損傷后最主要死因之一[5],而術(shù)后胃腸功能障礙可增加十二指腸瘺的風(fēng)險。因此,促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是治療和護(hù)理的重點(diǎn)。鮮有文獻(xiàn)報道腹繭癥并十二指腸損傷及其術(shù)后胃腸功能障礙的有效治療手段。我科于2022年4月收治了1例腹繭癥并十二指腸損傷患者,因創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉等因素,術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合積極救治、辨證施護(hù),取得良好療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,女,27歲,因“車禍致胸腹部外傷后5 h伴腹痛”急診入院。既往有中度貧血史3年。入院后腹部電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)示左中上腹少量滲出改變?；颊呱w征平穩(wěn),查體無明顯腹膜刺激征,影像學(xué)檢查無消化道穿孔或腹腔內(nèi)出血依據(jù),暫予動態(tài)觀察。5 h后復(fù)查CT示腹腔積液量增加伴有游離氣體,腹部B超示腹腔積液增加。即刻在全麻下行急診剖腹探查:術(shù)中見腹腔廣泛粘連,部分小腸被一層灰白色致密的纖維膜包裹,十二指腸水平部斷裂,僅1/6腸壁連續(xù),伴胰腺體尾部挫傷。行十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)+上腹部粘連松解術(shù),術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管,手術(shù)時間達(dá)5 h。術(shù)后診斷:十二指腸破裂,急性彌漫性腹膜炎,胰腺挫傷,腹繭癥,貧血,腰椎橫突骨折。術(shù)后第2天由重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)轉(zhuǎn)入普外科,予禁食、抗炎、制酸、抑制胰酶分泌、營養(yǎng)支持治療;術(shù)后第3天給予腸外營養(yǎng)支持;術(shù)后第7天患者出現(xiàn)肺不張伴胸腔積液;術(shù)后第10天停腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)后,出現(xiàn)腹痛腹脹、伴惡心嘔吐,胃腸減壓引出膽汁樣液體2100 ml,腹部CT示胃、十二指腸近段擴(kuò)張,遠(yuǎn)端吻合口水腫,考慮不全梗阻伴胃腸功能紊亂,膽汁淤積性急性膽囊炎。繼續(xù)給予抗炎、利膽、禁食、胃腸減壓,中醫(yī)護(hù)理行艾灸、耳穴貼壓、“六字訣”呼吸吐納功法練習(xí)等。干預(yù)后腹痛腹脹緩解,一周內(nèi)胃腸功能恢復(fù),無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第60天患者恢復(fù)良好出院,隨訪期間無不適。

2 護(hù)理

2.1 營養(yǎng)支持護(hù)理

2.1.1 營養(yǎng)評估 患者身高150 cm,體重45 kg,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)20 kg/m2,術(shù)后白蛋白29.9 g/L,前白蛋白0.1 g/L,血紅蛋白87 g/L,營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS2002)評分:5分,患者存在營養(yǎng)高風(fēng)險,需盡早營養(yǎng)支持。

2.1.2 營養(yǎng)途徑的選擇 十二指腸損傷后化學(xué)刺激和污染引起周圍組織嚴(yán)重水腫,術(shù)后十二指腸瘺風(fēng)險增高。且患者合并腹繭癥,術(shù)中切除纖維膜過程中極易損傷腸系膜血管及灼傷腸壁,導(dǎo)致小腸缺血性壞死或腸瘺[6]。術(shù)后早期患者不適合腸內(nèi)營養(yǎng),予先行腸外營養(yǎng)支持。

2.1.3 腸外營養(yǎng)護(hù)理 根據(jù)加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019版),營養(yǎng)支持?jǐn)z入熱卡目標(biāo)量25～30 kcal/kg·d-1,攝入蛋白質(zhì)的目標(biāo)量1.5～2.0 g/kg·d-1?；颊邩?biāo)準(zhǔn)體重45 kg,所需熱卡為1125～1350 kcal/d,蛋白質(zhì)為67.5～90 g/d。術(shù)后第3天經(jīng)中心靜脈予標(biāo)準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)液輸注,使用靜脈輸液泵速度控制在100 ml/h,并予靜脈輸注人血白蛋白20.0 g/d,患者攝入總熱量約1125 kcal/d,蛋白量約41 g。每8 h測血糖1次,維持血糖在7.8～10 mmol/L。嚴(yán)格無菌操作,中心靜脈導(dǎo)管每周換藥,預(yù)防導(dǎo)管感染性并發(fā)癥?；颊吣c外營養(yǎng)期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

2.1.4 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后第9天空腸營養(yǎng)管內(nèi)予5%葡萄糖氯化鈉500 ml+10%氯化鉀20 ml泵入。術(shù)后第10天,予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(百普力)+乳清蛋白粉20 g/次,3次/d鼻飼,另予部分腸外營養(yǎng)。百普力泵速從50 ml/h,逐漸增加至100 ml/h,每4～6 h評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,密切關(guān)注患者有無腹痛、腹脹及大便次數(shù)和形狀。術(shù)后第17天腸內(nèi)營養(yǎng)增加整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素)液體100 ml/次,3次/d;第18天百普力改為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(能全力);術(shù)后第22天,達(dá)到目標(biāo)熱卡量。患者術(shù)后第2天,BMI:20 kg/m2,白蛋白29.2 g/L,血紅蛋白83.0 g/L,前白蛋白0.07 g/L,C反應(yīng)蛋白117.46 mg/L;術(shù)后第39天,BMI:20.33 kg/m2,白蛋白43.1 g/L,血紅蛋白99.0 g/L,前白蛋白0.16 g/L,C反應(yīng)蛋白<10 mg/L,營養(yǎng)指標(biāo)明顯提高。

2.2 胃腸功能障礙的護(hù)理 術(shù)后第10天,患者出現(xiàn)腹痛腹脹、伴惡心嘔吐,胃腸減壓引出大量膽汁樣液體2100 ml/d。因患者腹繭癥,術(shù)中廣泛的粘連分離,術(shù)后易再次出現(xiàn)不同程度的腹腔內(nèi)粘連,早期即易發(fā)生炎性腸梗阻[7]。十二指腸損傷后化學(xué)刺激和污染引起周圍組織嚴(yán)重水腫,術(shù)后出現(xiàn)吻合口水腫,導(dǎo)致不全腸梗阻,腸功能恢復(fù)更加困難。同時,全身麻醉中使用阿片類藥物作用于腸道平滑肌的阿片受體,導(dǎo)致迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿減少,抑制腸道蠕動,增加術(shù)后腸功能障礙的發(fā)生率[8]。術(shù)后較長時間腸外營養(yǎng)導(dǎo)致膽囊排空障礙,膽汁淤積,并發(fā)急性膽囊炎,進(jìn)一步加重胃腸功能障礙。

2.2.1 一般護(hù)理 醋酸奧曲肽注射液每8 h皮下注射0.2 mg,抑制腸道分泌。膽寧片研磨后經(jīng)鼻腸管給藥(1.8 g,3次/d),清熱化濕、疏肝利膽。

2.2.2 耳穴貼壓以理氣消脹 患者長期貧血、乏力,正氣虧虛為本;又車禍致十二指腸斷裂,外傷直接損傷腸道功能;又手術(shù)金石之傷,耗傷正氣,溫煦推動不足,痰濕內(nèi)生;又損傷經(jīng)絡(luò),離經(jīng)之血即為瘀血,瘀阻經(jīng)絡(luò),影響氣機(jī)運(yùn)行。耳穴貼壓是將王不留行籽、藥丸或磁珠用膠布加以固定,通過刺激耳郭相應(yīng)穴位或反應(yīng)點(diǎn),達(dá)到防病治病目的的一種中醫(yī)外治法。近五年來,耳穴貼壓越來越多地應(yīng)用到圍術(shù)期護(hù)理中,包括促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn),迷走神經(jīng)在針刺治療胃腸道疾病中發(fā)揮著重要的作用。而迷走神經(jīng)在體表的唯一分支為迷走神經(jīng)耳支,耳郭的耳甲區(qū)即耳甲艇和耳甲腔是其主要分布位置[11]。取經(jīng)驗(yàn)耳穴“腹脹區(qū)”、國標(biāo)耳穴“膽”“肝”,均位于耳甲艇部?！案姑泤^(qū)”是治療腹脹的特定穴位,能夠疏導(dǎo)胃腸氣機(jī),理氣消脹?！澳憽薄案巍笨墒韪卫?條達(dá)肝木之氣、以助脾土健運(yùn)。取耳穴“消化系統(tǒng)皮質(zhì)下”位于對耳屏內(nèi)側(cè),可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能,通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié),改善胃腸道功能。耳穴“三焦”位于耳甲腔下部,屏間切跡內(nèi)側(cè),是耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)的交匯點(diǎn),迷走神經(jīng)、舌炎神經(jīng)的混合支、分支穿過耳輪腳根部延伸到該穴處,刺激該穴可促進(jìn)胃腸蠕動。耳壓材料選用王不留行籽,王不留行藥粒在本草典籍記載具有通血脈、止血定痛、行血通經(jīng)等作用。由具有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作資質(zhì)的護(hù)士,根據(jù)耳穴貼壓標(biāo)準(zhǔn)流程操作。在一側(cè)耳部先探穴,在以上穴區(qū)尋找敏感點(diǎn),使用75%乙醇消毒后進(jìn)行貼壓,指導(dǎo)患者家屬協(xié)助按壓3次/d,每次每穴按壓1～2 min,直至耳郭發(fā)熱潮紅,留籽3 d,期間如有潮濕脫落及時更換,3 d后更換至另一側(cè)耳郭。

2.2.3 艾灸以健脾益氣,化痰散瘀 患者術(shù)后脾胃氣虛,運(yùn)化失健,痰濕積蓄;經(jīng)絡(luò)損傷,脈阻血瘀。艾灸是通過艾的溫?zé)岷退幜ψ饔么碳ぱㄎ换虿⊥床课?達(dá)到溫經(jīng)散寒、活血消瘀、化痰散結(jié)、扶陽固脫,防治疾病的一種外治方法。艾灸的“溫通”“溫補(bǔ)”效應(yīng),可活血消瘀、化痰散結(jié),適用于術(shù)后胃腸功能紊亂的治療[12]。選足陽明胃經(jīng)雙側(cè)足三里、上巨虛、豐隆穴。足三里可理中焦胃腸之氣血,上巨虛有化痰散瘀之功,兩穴配伍能更好地發(fā)揮同功穴調(diào)整陰陽、協(xié)同增效的作用。足三里為胃腑下合穴,具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血、升發(fā)脾陽,消滯助運(yùn)等功能[13]。上巨虛為大腸經(jīng)的下合穴,有通調(diào)大腸氣機(jī)之功能,二者均循行胃經(jīng)而后進(jìn)入六腑,兩穴聯(lián)用,在干預(yù)胃腸疾病中具有顯著療效。豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴,別走于足太陰脾經(jīng),胃經(jīng)之濕濁晦氣在此沉降,故豐隆被譽(yù)為“治痰要穴”,有健脾除脹、化痰散瘀之功效。采用艾條懸灸,準(zhǔn)確取穴,并點(diǎn)按穴位使之有酸脹等得氣感,點(diǎn)燃艾條一端,在穴位上方2～3 cm處行溫和灸,每穴10～15 min,2次/d。過程中詢問患者感受,防止皮膚燙傷,灸畢以局部皮膚微紅為度,局部保暖。第13天,腹部CT示:膽囊腫大,伴周圍滲出,且十二指腸近端擴(kuò)張,考慮吻合口水腫伴有膽囊膽汁淤積伴急性膽囊炎;B超示:膽囊增大水腫,膽囊內(nèi)充滿實(shí)體樣改變。第16天,胃腸減壓引流量減少至120 ml/d,無腹脹腹痛。復(fù)查CT示:十二指腸有輕度擴(kuò)張,膽囊水腫滲出較前減輕,停胃腸減壓。第22天,B超示:膽汁淤積較前改善。通過治療及護(hù)理,胃腸功能障礙及膽汁淤積性非結(jié)石性膽囊炎明顯改善。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.3.1 腸瘺的觀察預(yù)防 十二指腸是多種消化液必經(jīng)之路,損傷后易導(dǎo)致十二指腸瘺的發(fā)生。因此,預(yù)防和觀察腸瘺的發(fā)生,是該患者術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)之一。術(shù)后保證腹腔置管充分引流,妥善固定各管路,保持各引流管通暢及切口敷料清潔干燥對術(shù)后患者尤其重要。嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì),當(dāng)引流液呈黃綠色膿性液體并伴有惡臭,警惕腸瘺的發(fā)生。該患者未發(fā)生腸瘺。

2.3.2 肺部感染的護(hù)理 多發(fā)傷患者機(jī)體存在兩個及以上創(chuàng)傷部位,因疾病及治療等多方面因素影響,容易并發(fā)肺部感染?；颊叽嬖贚2～4右側(cè)橫突骨折,需臥床休息,以減少骨折端的反復(fù)移位及摩擦,避免重復(fù)性損傷?；顒拥南拗剖够颊叻尾扛腥編茁试黾印；颊咝g(shù)前有貧血病史,入院時查血紅蛋白62 g/L。術(shù)前血紅蛋白<100 g/L的貧血患者,術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率增加3倍,術(shù)前貧血是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素[14]?；颊吲P床期間協(xié)助其每2 h軸線翻身及拍背。指導(dǎo)縮唇腹式呼吸:取仰臥位,右手放在腹部肚臍,左手放在胸部,吸氣時閉住嘴巴用鼻吸氣,將腹部最大限度的向外鼓起來,胸部盡量保持不動;呼氣時縮唇,緩慢呼氣,最大限度的向內(nèi)收縮腹部,胸部盡量保持不動;吸呼比為1∶2～1∶3,一呼一吸時間控制在15 s左右,每次10～15 min左右,2～3次/d。同時行每日一次“六字訣”呼吸功能鍛煉:根據(jù)國家體育總局頒布的“六字訣養(yǎng)生視頻”及《健身氣功·六字訣》的要求,由中醫(yī)專職護(hù)士向患者講解步驟、動作要領(lǐng)和注意事項(xiàng),直至患者獨(dú)立掌握。步驟:預(yù)備式—噓字功(6遍)—調(diào)息—預(yù)備式—呵字功(6遍)—調(diào)息—預(yù)備式—呼字功(12遍)—調(diào)息—預(yù)備式—呬字功 (12遍)—調(diào)息—預(yù)備式—吹字功(12 遍)—調(diào)息—預(yù)備式—嘻字功(6遍)—調(diào)息—預(yù)備式。臥床期間“六字訣”呼吸配合手部動作,下床活動后配合全身動作。做到鼻吸口呼,深慢呼吸。術(shù)后第6～9天體溫波動在37.1～37.6℃,術(shù)后第8天白細(xì)胞計數(shù)14.92×109/L。術(shù)后第10～12天體溫波動在36.0～37.1℃,術(shù)后第14天白細(xì)胞計數(shù)8.9×109/L。術(shù)后第7天CT示:兩側(cè)胸腔少量積液,右下肺部分不張,左下肺少許炎癥。術(shù)后第12天CT示:兩下肺少許炎癥。

2.3.3 深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理 深靜脈血栓是創(chuàng)傷后的主要并發(fā)癥之一,積極預(yù)防其發(fā)生對患者至關(guān)重要[15]?；颊逤aprini評分:11分,深靜脈血栓風(fēng)險等級為極高危。多發(fā)傷、大手術(shù)后、中心靜脈置管,均為相關(guān)危險因素,腰椎橫突骨折需臥床,進(jìn)一步增加血栓風(fēng)險?；颊咭啻嬖诔鲅ｋU因素,包括腹部手術(shù),術(shù)前貧血及復(fù)雜手術(shù)(分離難度高)。且患者先天左足內(nèi)翻畸形,無法配合踝泵運(yùn)動及穿著彈力襪。因此,血栓預(yù)防措施主要采用基礎(chǔ)預(yù)防及物理預(yù)防。指導(dǎo)患者主動活動雙下肢,給予足夠的液體量,并控制血糖。間歇充氣加壓裝置治療,2次/d,30 min/次。D-二聚體是臨床用于反映生成纖溶酶與凝血酶的重要指標(biāo),與血栓形成與溶解有密切聯(lián)系[16],對臨床診斷下肢深靜脈血栓、指導(dǎo)治療及預(yù)后的評估具有重要意義。患者術(shù)后第1天,D-二聚體:318.6 μg/dl,治療1周后下降至126.4 μg/dl。住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。