張艷,胡德英,丁小萍,葉秋雪

(1.湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,湖北 孝感 432000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部,湖北 武漢 430030;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430030;4.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 護(hù)理部,湖北 武漢 430030)

糖尿病與精神疾病有關(guān)行為包括抑郁癥和自殺相關(guān)行為[1]。自殺相關(guān)行為是潛在威脅患者生命的精神科急癥,包含非自殺性自我傷害、自殺意念、自殺未遂、自殺死亡等[2]。研究[3]顯示,糖尿病與某些精神疾病的發(fā)病率增加相關(guān),在糖尿病患者中個(gè)體的自殺相關(guān)行為比普通人群更常見。作為一種終身性的慢性疾病,良好的糖尿病管理可以減少患者自殺相關(guān)行為的發(fā)生,而護(hù)理人員自殺“守門人”的角色可以在糖尿病患者自殺預(yù)防中發(fā)揮重要作用[4]。目前,許多研究集中在糖尿病與精神疾病間的相互作用[5],較少聚焦糖尿病與自殺相關(guān)行為之間的關(guān)系。本文旨在對糖尿病患者自殺相關(guān)行為現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行綜述,以期為我國糖尿病患者的自殺預(yù)防護(hù)理實(shí)踐提供借鑒。

1 糖尿病患者自殺相關(guān)行為現(xiàn)狀

糖尿病患者自殺相關(guān)行為研究[1]顯示,自殺意念在糖尿病患者中較為普遍,伴隨著絕望和抑郁程度的增加。目前,關(guān)于糖尿病自殺相關(guān)行為的研究,以描述性研究為主,基于樣本人群、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、評價(jià)工具等的不同,糖尿病患者自殺相關(guān)行為的發(fā)生率存在一定程度的差異,但都指向糖尿病與自殺風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)聯(lián)。國內(nèi)目前關(guān)于糖尿病與自殺的研究與國外相比較為匱乏,主要聚焦糖尿病患者的自殺意念。徐瓊瓊[6]對山東省1461例女性糖尿病患者的調(diào)查研究顯示,大約25%的女性有過自殺意念。胡桑等[7]的研究發(fā)現(xiàn),糖尿病合并腦梗死患者的自殺意念發(fā)生率為12.41%,且自殺意念與個(gè)體的自我感受負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)。對老年糖尿病抑郁癥患者的研究[8]顯示,自殺意念發(fā)生率為31.3%。國外研究[9]也顯示,糖尿病與自殺相關(guān)行為之間存在聯(lián)系,糖尿病患者有更高的自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)。與普通人群相比,糖尿病患者的自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)提高了3.36倍[10],患1型糖尿病的青少年和年輕人患者自殺意發(fā)生率為8.9%(49/550),其中16.3%有自殺未遂史[11]。另有研究[12]指出,1型糖尿病患者的自殺企圖是沒有糖尿病人群的3～4倍(13.3%vs3.5%)。對于患有1型糖尿病的兒童和青少年,分別有9.8%和11.3%報(bào)告了患者健康問卷(patient health questionnaire,PHQ-9)和哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評定量表(Columbia-suicide severity rating scale,C-SSRS)的自殺風(fēng)險(xiǎn)[13]。2型成年糖尿病患者的自殺意念發(fā)生率為2.5%～51.4%不等,中位發(fā)生率為18.6%[14]。在自殺死亡方面,1型糖尿病患者自殺死亡率為7.7%、2型糖尿病患者為1.3%[15]。另外,患有慢性疾病的人自殘的風(fēng)險(xiǎn)比一般人群高,其中患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)約增加了一倍[16]。

一項(xiàng)回顧性的糖尿病隊(duì)列研究[17]報(bào)告了160例致命中毒病例中,90%是有自殺企圖的患者,方式均為注射過量胰島素或口服降糖藥。糖尿病患者表現(xiàn)出一些獨(dú)特的自殺企圖特征,主要體現(xiàn)在物質(zhì)濫用。(1)注射高劑量胰島素。在1型糖尿病中毒自殺案例中,50%為使用過量的胰島素進(jìn)行自殺,而在非糖尿病自殺者中,胰島素未被報(bào)告為自殺方法[18]。胰島素在糖尿病患者自殺中的高頻使用,可以歸因于通過侵入性途徑給藥的胰島素作為一種潛在致命自殺手段的可及性。(2)口服抗糖藥物。Avci等[19]報(bào)道了5例服用過量二甲雙胍自殺的案例。二甲雙胍是一種口服抗糖藥物,常見的副作用是腹瀉和消化不良,最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是乳酸酸中毒,在肝腎功能衰竭或試圖用高劑量藥物自殺的患者中引起乳酸蓄積,過量使用會導(dǎo)致心臟驟停從而實(shí)現(xiàn)患者的自殺目的。(3)乙醇。在糖尿病患者自殺的多因素中,乙醇進(jìn)一步增加了低血糖的風(fēng)險(xiǎn),是自殺的危險(xiǎn)因素之一[20]。(4)精神藥品。研究[18]顯示,糖尿病患者通過服用過量抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗帕金森藥、抗抑郁藥等其他精神藥物企圖自殺。綜上所述,絕大多數(shù)胰島素過量是自殺事件而并非意外事故,因各種物質(zhì)濫用引起的致命中毒,包括使胰島素、降糖藥、酒精、精神藥物等,導(dǎo)致糖尿病患者的死亡率大大提高。

2 糖尿病患者自殺相關(guān)行為的影響因素

2.1 人口社會學(xué)因素 (1)性別。有研究[21]顯示,性別對糖尿病患者自殺行為的影響無差異,而Huxley等[22]的研究表明,1型糖尿病患者中女性的自殺風(fēng)險(xiǎn)更高。分析原因這可能與女性心理更加敏感,容易陷入情緒困境,在面對糖尿病時(shí)的心理壓力較大和社會支持不足有關(guān)。(2)年齡。不同年齡階段的糖尿病患者自殺相關(guān)行為有所差異。瑞典一項(xiàng)全國性的糖尿病患者自殺死亡的隊(duì)列研究[10]顯示,與一般人群相比糖尿病自殺死亡的人群更年輕;墨西哥一項(xiàng)研究[21]顯示,年齡與糖尿病患者的自殺企圖呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),在自殺未遂的2型糖尿病患者中,有自殺企圖的人更年輕。而Lee等[23]的研究則報(bào)道了年齡≥70歲與自殺意念呈正相關(guān)。分析原因這可能與不同年齡階段個(gè)體的人生經(jīng)歷及生活狀態(tài)等有關(guān),年輕個(gè)體心智尚不成熟,較容易發(fā)生沖動行為,而老年糖尿病患者的孤獨(dú)和無價(jià)值感也容易誘發(fā)自殺意念。(3)文化程度。關(guān)于文化程度對糖尿病患者自殺的影響,研究[23]顯示,較高水平的文化程度是自殺意念的保護(hù)因素。這可能與低學(xué)歷的糖尿病患者在糖尿病自我管理中面對復(fù)雜的疾病知識接受能力較差,自我管理效能較低有關(guān)。(4)家庭社會狀況。主要包括婚姻狀況、家庭月收入、家庭功能等。與未婚糖尿病患者相比,有配偶的自殺意念水平更低[24];家庭月收入是糖尿病患者自殺意念的保護(hù)因素[23]。同時(shí)有研究[7]指出,自殺意念與家庭功能有關(guān),家庭功能得分與自殺意念呈正相關(guān)。分析原因可能為,良好的家庭社會狀況有利于個(gè)體的人格發(fā)展以及社會人際關(guān)系交往,給患者帶來更多的社會支持,從而能夠減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)感,增加應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.2 疾病相關(guān)因素 (1)病程長短。糖尿病患者自殺相關(guān)行為與病程時(shí)間相關(guān),韓國一項(xiàng)9159例樣本量的橫斷面調(diào)查研究[23]發(fā)現(xiàn),較長的糖尿病病程(≥5年)與自殺意念相關(guān)。美國一項(xiàng)利用數(shù)據(jù)挖掘與機(jī)器學(xué)習(xí)的研究[24]顯示,糖尿病持續(xù)時(shí)間<5年的患者自殺未遂的可能性較小。糖尿病是一種慢性疾病,需要長期的治療和管理,較長的病程給患者帶來較大的心理壓力,容易誘發(fā)自殺意念。(2)并發(fā)癥。糖尿病可能導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥會進(jìn)一步增加患者的心理壓力和自殺風(fēng)險(xiǎn)。在糖尿病酮癥酸中毒住院的患者中7.2%有自殺未遂史,對其隨訪發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥與自殺企圖顯著關(guān)聯(lián)[3]。分析原因這可能與糖尿病并發(fā)癥是其疾病嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的直接反應(yīng),會影響患者的治療依從性和生活質(zhì)量。(3)胰島素治療方案。接受胰島素治療方案的糖尿病患者自殺意念水平高于非胰島素治療的患者[23]。這可能與胰島素的使用比單獨(dú)口服藥物治療方案更加復(fù)雜,需要頻繁地自我監(jiān)測血糖,增加了患者的痛苦和疾病負(fù)擔(dān)有關(guān);且糖尿病患者普遍對胰島素注射治療賦予負(fù)面含義,導(dǎo)致心理性胰島素抵抗延緩治療。(4)血糖控制水平。研究[9]顯示,血糖控制水平與自殺相關(guān)行為有關(guān),糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)≥6.5 mmol/L的糖尿病患者自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)高于血糖控制在正常范圍內(nèi)的患者。這可能與糖化血紅蛋白水平反映患者血糖控制狀況,血糖控制不佳容易導(dǎo)致患者喪失對抗疾病的信心有關(guān)。

2.3 心理社會因素

2.3.1 抑郁 心理因素如焦慮、抑郁等對糖尿病患者的自殺相關(guān)行為產(chǎn)生影響,特別是抑郁癥,它與糖尿病之間存在密切的關(guān)聯(lián)[25]。研究[26]顯示,糖尿病是自殺意念的重要危險(xiǎn)因素,糖尿病和抑郁癥共病的患者自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)更高,其自殺意念發(fā)生率增加了7倍以上。一般人群中抑郁癥與自殺意念、自殺企圖等高度相關(guān)[27],而糖尿病患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群,并且會導(dǎo)致更嚴(yán)重的抑郁病程[10]。抑郁癥作為自殺相關(guān)行為的重要預(yù)測因子,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對糖尿病患者抑郁癥的篩查和管理,及早采取相關(guān)干預(yù)措施,改善患者抑郁情緒,對于嚴(yán)重抑郁發(fā)作有自殺高風(fēng)險(xiǎn)的患者要及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)介。

2.3.2 疾病負(fù)擔(dān)感 疾病負(fù)擔(dān)感是糖尿病患者自殺相關(guān)行為的影響因素。糖尿病患者普遍存在較高水平的糖尿病痛苦,疾病負(fù)擔(dān)感嚴(yán)重[28]。Majidi等[11]對1型糖尿病自殺未遂的研究報(bào)道了64.7%的患者自我報(bào)告有嚴(yán)重的挫敗歸屬感和疾病負(fù)擔(dān)感,認(rèn)為自己的疾病是家庭的累贅,“離開”能夠減輕家庭的負(fù)擔(dān),在家庭發(fā)生沖突的背景下表現(xiàn)更加突出。糖尿病疾病發(fā)展的過程會伴隨著各種嚴(yán)重的并發(fā)癥或其他相關(guān)疾病,基于糖尿病復(fù)雜的疾病管理方式,糖尿病患者的疾病負(fù)擔(dān)感通常較嚴(yán)重,需要較高水平的社會支持。

2.3.3 社會支持 慢性糖尿病患者基于來自社會各方的壓力,如病恥感、經(jīng)濟(jì)水平低下、媒體對自殺的不當(dāng)報(bào)道、心理服務(wù)體系不完善等會顯著增加自殺行為風(fēng)險(xiǎn)[29]。在對糖尿病自殺風(fēng)險(xiǎn)的研究[30]中發(fā)現(xiàn),相較于內(nèi)科其他疾病患者,糖尿病患者表現(xiàn)出更高水平的絕望和自殺意念,獲得社會支持感低,自我效能低,從而導(dǎo)致生活質(zhì)量水平低下。糖尿病患者每天生活在與飲食管理、鍛煉、藥物干預(yù)、自我血糖監(jiān)測以及心理和行為管理相關(guān)的問題中。這一系列的挑戰(zhàn)以及合理科學(xué)的護(hù)理管理,往往不局限于患者的自我管理,而是擴(kuò)展到醫(yī)護(hù)人員、家庭成員、以及其他相關(guān)人員等,因此需要更高水平的社會及家庭支持。

3 糖尿病患者自殺風(fēng)險(xiǎn)與認(rèn)知功能

糖尿病患者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)變化,表現(xiàn)為認(rèn)知低下和抑郁[8]。認(rèn)知功能是影響自殺相關(guān)行為的關(guān)鍵因素之一,具體表現(xiàn)為認(rèn)知功能越差,其記憶功能、語言能力等越低,患者心理和生理狀態(tài)越差,越容易出現(xiàn)自殺意念,進(jìn)而產(chǎn)生自殺行為[31]。研究[8]顯示,糖尿病是老年抑郁癥自殺意念的危險(xiǎn)因素,且有自殺意念的老年抑郁癥患者的抑郁程度更重,認(rèn)知功能更差。另有研究[32]發(fā)現(xiàn),糖尿病患者的自殺傾向與認(rèn)知功能障礙(特別是決策)以及大腦的結(jié)構(gòu)功能改變有關(guān),這一發(fā)現(xiàn)提出神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制可以部分解釋其中緣由。決策是解決問題的組成部分之一,即形成偏好、選擇、執(zhí)行行動及評估結(jié)果的過程。Alacreu-Crespo等[33]的研究也顯示,自殺與認(rèn)知功能中的決策障礙相關(guān),在自殺未遂患者中普遍存在決策障礙。從神經(jīng)認(rèn)知的角度來看,認(rèn)知功能本身對情緒調(diào)節(jié)起重要作用,認(rèn)知功能受到損,會進(jìn)一步加重患者焦慮、抑郁、自殺等不良情緒和行為的發(fā)生[31]。因此,臨床實(shí)踐中應(yīng)密切關(guān)注患者的認(rèn)知功能及心理健康狀況,及時(shí)給予心理干預(yù)及疏導(dǎo),改善其認(rèn)知社會功能和身心健康。

4 啟示

4.1 組建多學(xué)科自殺預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì) 糖尿病患者自預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力。在臨床實(shí)踐中需要制訂針對糖尿病患者自殺相關(guān)行為的風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估體系,有效識別出潛在高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病自殺患者,并及時(shí)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。護(hù)理人員作為患者病情觀察的第一責(zé)任人,在糖尿病患者的自殺預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)管理中承擔(dān)重要的角色和責(zé)任。護(hù)士要警惕糖尿病患者的自殺相關(guān)行為,在重視軀體疾病的同時(shí),也要關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)。對糖尿病患者的自殺意念加以重視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的自殺先兆行為表現(xiàn)等不良心理及行為反應(yīng),前期做好自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估,防患于未然,切實(shí)保障患者安全。

4.2 加強(qiáng)對糖尿病患者的藥物管理 糖尿病患者自殺方式的特征表現(xiàn)主要體現(xiàn)在藥物濫用上,因此加強(qiáng)對糖尿病患者的日常藥品管理對預(yù)防糖尿病患者自殺至關(guān)重要。臨床實(shí)踐中,要改進(jìn)糖尿病藥物管理制度,形成規(guī)范化的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),提升護(hù)理人員在病房科室對藥品的管理能力。安排專人專班對糖尿病藥品進(jìn)行規(guī)范化的管理,護(hù)理人員首先應(yīng)該提高對高危藥品管理的認(rèn)知,保持對不良安全事件的警惕。其次要規(guī)范藥品使用流程,嚴(yán)格按照規(guī)范化的流程用藥,加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通交流,及時(shí)杜絕不明確的安全隱患。加強(qiáng)對糖尿病患者的藥物管理,切斷患者獲取自殺手段的獲取途徑,從而達(dá)到降低因藥物濫用而導(dǎo)致患者不良安全事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5 小結(jié)

糖尿病患者的自殺相關(guān)行為發(fā)生率較高,目前針對此領(lǐng)域的研究以觀察性研究為主缺少干預(yù)性研究,且主要集中在國外地區(qū),國內(nèi)研究較少。基于國內(nèi)外醫(yī)療體系和文化的差異,可能會造成國內(nèi)外糖尿病患者自殺相關(guān)行為影響因素的差異,因此亟需開展本土相關(guān)調(diào)查研究,了解我國糖尿病患者自殺相關(guān)行為現(xiàn)狀及影響因素?，F(xiàn)有的研究顯示,糖尿病患者自殺相關(guān)行為是由生理、心理、社會等多方因素錯(cuò)綜復(fù)雜而產(chǎn)生的。糖尿病嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)感給患者帶來巨大的痛苦,嚴(yán)重影響患者自殺相關(guān)行為的產(chǎn)生。醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注到患者的自殺傾向,在糖尿病患者的管理中,建議對糖尿病患者定期篩查評估心理健康狀況并及時(shí)治療抑郁癥、及早進(jìn)行干預(yù),將患者的自殺意念扼殺在搖籃之中。