俞申婧,王毅欣,唐紅玉,桂莉

(海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系,上海 200433)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人基礎(chǔ)疾病多,機(jī)體免疫力低,發(fā)生急癥和呼叫救護(hù)車的比例較高[1-4]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖配備了醫(yī)護(hù)人員,但仍有相當(dāng)大比例的老年人被轉(zhuǎn)診至醫(yī)院治療[3]。盡管醫(yī)院急診科可以為老年患者提供更專業(yè)的救治,但研究[5-6]顯示老年患者在急診科更易發(fā)生譫妄、壓力性損傷、感染、虛弱,甚至死亡。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)早期識(shí)別急癥和適當(dāng)?shù)募膊」芾砜梢詼p少非必要的轉(zhuǎn)診和住院。近年來(lái),國(guó)外對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人急癥轉(zhuǎn)診開展多項(xiàng)研究,并就降低非必要住院提出多種干預(yù)方法,對(duì)于減少老年人可 避免的住院、提高醫(yī)養(yǎng)質(zhì)量發(fā)揮了積極作用。我國(guó)雖針對(duì)轉(zhuǎn)診開展了醫(yī)院轉(zhuǎn)診模式、影響因素以及困境的相關(guān)研究,但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范[7],對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)這一特殊場(chǎng)景下的急癥轉(zhuǎn)診模式也缺乏深入研究。鑒于此,本文就養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人急癥轉(zhuǎn)診發(fā)生情況以及減少轉(zhuǎn)診的干預(yù)方法進(jìn)行綜述,以期對(duì)我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見急癥的處置提供參考。

1 國(guó)外老年人常見急癥轉(zhuǎn)診情況

1.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人急癥轉(zhuǎn)診總體發(fā)生率 Brickman等[5]經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人每人每年平均到急診科就診1.8次,急診科就診后住院率在50%～80%之間,住院患者的死亡率為25%。與此同時(shí),一項(xiàng)調(diào)查[8]顯示,2014-2015年間德國(guó)不來(lái)梅地區(qū)養(yǎng)老院老人在非工作時(shí)間呼叫緊急救護(hù),共3576例,總呼叫率為每人每年2.7次。Dwyer等[9]報(bào)告,生活在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人呼叫緊急救護(hù)的概率高,是生活在社區(qū)中同年齡、同性別老年人的4倍,其呼叫救護(hù)車數(shù)量的平均年增長(zhǎng)率為1.45%,呼叫救護(hù)車的發(fā)生率在80～84歲的老人中達(dá)到高峰[9]。由此可見,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人相對(duì)于其他群體使用急救醫(yī)療資源頻率高,是急癥轉(zhuǎn)診的高危人群。

1.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人急癥轉(zhuǎn)診原因及發(fā)生情況

1.2.1 跌倒 國(guó)外多項(xiàng)研究[4,9-12]發(fā)現(xiàn),跌倒所致的外傷是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人急癥送醫(yī)的最常見原因[3],且相較于居住在社區(qū)的老年人,跌倒在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中更易發(fā)生[4],因跌倒而呼叫救護(hù)車數(shù)量占呼叫救護(hù)車總數(shù)的15%～31.9%。Briggs等[12]對(duì)116名養(yǎng)老院老年人急診科就診的155次病歷資料進(jìn)行回顧性調(diào)查并發(fā)現(xiàn),幾乎所有患者在發(fā)病前都已存在活動(dòng)受限,四分之一因跌倒就診的老年人有既往跌倒史。

1.2.2 感染 感染是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人急癥轉(zhuǎn)診的主要病因。其中,呼吸道和泌尿道感染是最常見的感染類型[3-4,11],且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人相較于社區(qū)老年人發(fā)生感染后更易發(fā)展為嚴(yán)重的膿毒血癥。感染的發(fā)生存在性別差異,即老年男性更容易出現(xiàn)呼吸道感染。

1.2.3 心血管疾病 因心血管疾病呼叫救護(hù)車的發(fā)生率在社區(qū)居住老年人中約為11%,高于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人(6%)[4],但心血管疾病仍是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)較為常見的呼叫救護(hù)車原因。Dwyer等[3]對(duì)83篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn),心血管疾病占呼叫救護(hù)車總數(shù)的11%～28%。心血管疾病的預(yù)后與及時(shí)的院前干預(yù)密切相關(guān),因此也需要得到醫(yī)護(hù)人員的重視。

1.2.4 其他常見原因 老年人基礎(chǔ)疾病多,出現(xiàn)癥狀后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往難以在現(xiàn)場(chǎng)做出明確診斷,也常因?yàn)榘Y狀加重?zé)o法緩解呼叫救護(hù)車。除上述三種最常見轉(zhuǎn)診原因外,其他常見的轉(zhuǎn)診患者主訴包含中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、急腹癥、虛弱、呼吸急促、疼痛、發(fā)熱等[12-15]。

2 減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人急癥轉(zhuǎn)診的干預(yù)措施

2.1 急救團(tuán)隊(duì)前出服務(wù) 轉(zhuǎn)診急診科對(duì)老年患者的獲益存在不確定性[3]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為老年人最熟悉的生活環(huán)境,是最理想的開展治療和照護(hù)行為的場(chǎng)所;且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員熟悉患者病情[8],能夠?yàn)楹罄m(xù)診療提供參考意見。目前,國(guó)外學(xué)者提出通過(guò)派遣老年病或急救的專業(yè)團(tuán)隊(duì)去補(bǔ)充養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員在院前急救領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療知識(shí)的不足,提供多種急救團(tuán)隊(duì)前出服務(wù),并已在澳大利亞[15-16]、丹麥[10]等國(guó)家展開研究驗(yàn)證效果。前出服務(wù)是指借助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)力量,由急救團(tuán)隊(duì)前出至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)為發(fā)生急癥的老人提供緊急醫(yī)療救護(hù)服務(wù)。該服務(wù)在養(yǎng)老院醫(yī)護(hù)人員識(shí)別急癥發(fā)生后啟動(dòng),由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員告知急救團(tuán)隊(duì),急救團(tuán)隊(duì)將出診并提供現(xiàn)場(chǎng)提供評(píng)估、診斷及治療或建議轉(zhuǎn)診。

2.1.1 診療范圍 前出團(tuán)隊(duì)通常提供即時(shí)血液檢查、超聲檢查和影像學(xué)檢查以提供現(xiàn)場(chǎng)緊急評(píng)估,可提供的治療則包括靜脈或皮下輸注抗生素、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等。靜脈注射治療和快速實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可以減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)可避免的入院[16]。但院前條件下可提供的醫(yī)療服務(wù)有限,因此針對(duì)急救團(tuán)隊(duì)無(wú)法在現(xiàn)場(chǎng)處置的急癥,澳大利亞急性老年前出服務(wù)(acute geriatric outreach service,AGOS)[15]制訂了前出服務(wù)可救治疾病的納入排除標(biāo)準(zhǔn),明確了急救團(tuán)隊(duì)前出服務(wù)的診療范圍。

2.1.2 效果評(píng)價(jià) 澳大利亞[16]、丹麥[10]等國(guó)通過(guò)開展觀察性研究,記錄急救團(tuán)隊(duì)前出服務(wù)后患者急診就診率、住院率、成本效益評(píng)估和不良事件等評(píng)價(jià)效果,結(jié)果顯示前出服務(wù)可以降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年急癥患者的轉(zhuǎn)診率,降低醫(yī)療成本,且不良事件發(fā)生率低。澳大利亞老年飛行小隊(duì)(geriatric flying squad,GFS)[16]為26家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的640名老人提供服務(wù),并在現(xiàn)場(chǎng)為578例(90.3%)提供治療,降低了轉(zhuǎn)診率,且經(jīng)治療后老年患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的比例少于1%。澳大利亞AGOS[15]干預(yù)后,12家療養(yǎng)院的986名急性患者中,僅5.3%的患者需要轉(zhuǎn)院,與前期相比減少了267次急診報(bào)告,且?guī)缀鯖]有不良事件。該研究還對(duì)其成本效益分析顯示,發(fā)現(xiàn)其成本效益比為5.18(即每花費(fèi)1美元,就能節(jié)省5.18美元)。丹麥移動(dòng)急診科服務(wù)[10]為495名老年患者共計(jì)提供638次出診服務(wù),20%的人在30 d內(nèi)意外住院,90天死亡率為36.4%。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療急救模式 盡管急救團(tuán)隊(duì)前出服務(wù)能夠降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人急癥轉(zhuǎn)診率,但仍需醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員前出至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)。相比之下,遠(yuǎn)程醫(yī)療借助電話或視頻技術(shù),由急診科或老年病科醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程為養(yǎng)老院老年急癥患者提供診療指導(dǎo)。其優(yōu)勢(shì)在于遠(yuǎn)程醫(yī)療急救模式依托急診科醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn),遠(yuǎn)程為老人提供診斷和轉(zhuǎn)診建議,可在為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)降低人力成本。此外,通訊技術(shù)的實(shí)時(shí)性還可以保證治療和護(hù)理的及時(shí)性和連貫性,縮短患者的等待時(shí)間,提升患者安全。

2.2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療急救環(huán)節(jié) 當(dāng)前,韓國(guó)[11]、澳大利亞[12]等國(guó)家或地區(qū)開展了遠(yuǎn)程醫(yī)療急救模式,其環(huán)節(jié)常包括:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員識(shí)別急癥發(fā)生;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員使用評(píng)估工具對(duì)老年患者進(jìn)行評(píng)估;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員使用遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備闡述病情;被呼叫的醫(yī)護(hù)人員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員輔助下為老年患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診;被呼叫的醫(yī)護(hù)人員提給出下一步診療建議。但目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療急救以診斷性質(zhì)為主,而非遠(yuǎn)程指揮治療導(dǎo)向。

2.2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療急救效果 遠(yuǎn)程醫(yī)療在提高養(yǎng)老院護(hù)理質(zhì)量、輔助養(yǎng)老院醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)診決策并為其提供接觸專家的機(jī)會(huì)等方面存在積極影響。一項(xiàng)質(zhì)性研究[19]報(bào)告在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和急診科使用視覺輔助的遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠促進(jìn)以人為本的護(hù)理、建立自信、關(guān)系和信任;加強(qiáng)雙向溝通和決策。澳大利亞學(xué)者Carla Sunner等[20]對(duì)31篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述并認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療可以降低轉(zhuǎn)院率、不良事件發(fā)生率和運(yùn)營(yíng)成本。但Hullick等[21]通過(guò)一項(xiàng)前后對(duì)照性干預(yù)研究數(shù)據(jù)得出不同結(jié)論,引入視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療后,住院率和急診科就診率無(wú)顯著差異。

2.3 降低急診入院的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目 美國(guó)[22]、澳大利亞[23-24]、瑞典[25-26]、英國(guó)[27]等開發(fā)了各自醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,項(xiàng)目由國(guó)家或當(dāng)?shù)卣疇款^,提供服務(wù)的地域范圍較廣,且從疾病管理、急癥識(shí)別與處置、安寧療護(hù)、人員培訓(xùn)等多個(gè)方面指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù),以減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)急癥轉(zhuǎn)診和住院。其中,美國(guó)和澳大利亞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目?jī)蓢?guó)已經(jīng)形成了較為完善的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃,并在多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開展實(shí)施并形成其本土化質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目[22]。

3 對(duì)我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)急救體系建設(shè)的啟示

3.1 開展我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)急癥轉(zhuǎn)診相關(guān)研究 調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人急癥轉(zhuǎn)診發(fā)生情況有助于識(shí)別高危老年人,并進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防和制訂干預(yù)方案的基礎(chǔ)。國(guó)外學(xué)者在調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人急癥發(fā)生情況的基礎(chǔ)上提出確定了可避免轉(zhuǎn)診的一些特征,并針對(duì)跌倒、感染等常見急癥結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可用資源在機(jī)構(gòu)內(nèi)對(duì)老年人進(jìn)行急癥預(yù)防和安全管理,以避免非必要轉(zhuǎn)診[8]。國(guó)內(nèi)研究[28]也發(fā)現(xiàn)跌倒、心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病是老年人群呼叫緊急救護(hù)的主要原因。但對(duì)社區(qū)老年人及醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)和技能展開調(diào)查發(fā)現(xiàn),社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的院前急救知識(shí)和技能水平較低[29]。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為高齡、多病老年人的居所,其急癥發(fā)生情況與急救能力現(xiàn)狀亟待調(diào)查。首先,應(yīng)展開現(xiàn)狀調(diào)查以了解我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人常見急癥的發(fā)生情況,有的放矢地展開養(yǎng)老機(jī)構(gòu)急癥識(shí)別和管理的準(zhǔn)備工作;其次,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨人員與設(shè)備缺乏、法律風(fēng)險(xiǎn)、人員缺乏信心等困境[30-31],故有必要了解其設(shè)施、物品、人員儲(chǔ)備情況,了解目前國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)急救能力現(xiàn)狀與痛點(diǎn),為尋找養(yǎng)老機(jī)構(gòu)院前急救能力提升策略提供基礎(chǔ)。

3.2 探索適宜我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的院前急救與轉(zhuǎn)診模式 目前,多國(guó)已圍繞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的院前急救與轉(zhuǎn)診模式進(jìn)行探索,形成了多種干預(yù)策略,并明確了參與人員、實(shí)踐流程、交接溝通等要素,建立了較為完善的綜合性質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。自2013年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念提出后,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在我國(guó)不斷發(fā)展完善。除內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)加入醫(yī)聯(lián)體[34]、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[35]等,與區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作,實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制,合理調(diào)配區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源。但較之于國(guó)外研究,當(dāng)前此類研究缺乏指導(dǎo)規(guī)范,缺乏可操作的實(shí)施流程細(xì)節(jié),且人員未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn),尚未大規(guī)模開展,因此也未能對(duì)其效果進(jìn)行有效評(píng)估,且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目對(duì)于是否應(yīng)提供急救支持的態(tài)度較為模糊。未來(lái)有必要進(jìn)一步研究醫(yī)聯(lián)體等模式對(duì)于促進(jìn)老年人醫(yī)養(yǎng)質(zhì)量的影響,以及其與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)緊急救護(hù)相融合的可能,以期為構(gòu)建適宜我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的院前急救與轉(zhuǎn)診模式并形成急癥轉(zhuǎn)診規(guī)范以及具體實(shí)施細(xì)節(jié)提供參考。

3.3 加緊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的急救能力建設(shè) 研究[36-39]發(fā)現(xiàn),養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)工和醫(yī)護(hù)人員急救能力儲(chǔ)備和學(xué)習(xí)情況不容樂觀,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療缺失,不能滿足機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的醫(yī)療需求。與此同時(shí),社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能由于人員短缺未能按需向簽訂協(xié)議的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)[40]。持續(xù)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè)是保證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)量的關(guān)鍵。其中,急癥識(shí)別與救護(hù)能力是老年護(hù)士能力中重要的一項(xiàng)[41],而目前,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚缺乏專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)機(jī)制[42]。國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)急癥轉(zhuǎn)診模式中常包含對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育,由專業(yè)醫(yī)療力量對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行支持。2022年國(guó)家衛(wèi)生健康委等11部門印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》,要求“多渠道引才育才”,未來(lái)需加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)緊缺人才培養(yǎng),進(jìn)一步拓寬院校培養(yǎng)與機(jī)構(gòu)培訓(xùn)相結(jié)合的人才培養(yǎng)路徑,通過(guò)開展應(yīng)急救助和照護(hù)技能培訓(xùn)等方式,提高照護(hù)者照護(hù)技能水平,減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)急癥轉(zhuǎn)診率。