張方圓,劉麗峰

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科,天津 300060)

肺癌作為最常見的惡性腫瘤之一,其在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤首位[1],作為一個(gè)人口大國(guó),我國(guó)所面臨的肺癌癌癥負(fù)擔(dān)沉重。外科手術(shù)是中早期肺癌的主要治療手段,也是目前臨床治愈肺癌的重要方法[2]。近年來,以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、以快速康復(fù)為目的的加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在我國(guó)得到迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用。預(yù)康復(fù)是指在術(shù)前采取康復(fù)措施,提高患者功能儲(chǔ)備,使患者更好地承受手術(shù)帶來的創(chuàng)傷,減少術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后更快更好地恢復(fù)[3]。預(yù)康復(fù)作為基于ERAS理念而提出的術(shù)前新管理策略,成為ERAS新的研究熱點(diǎn),并開始應(yīng)用于胃、結(jié)直腸、肝膽和胰腺十二指腸等外科領(lǐng)域[4]。目前,國(guó)內(nèi)肺癌患者預(yù)康復(fù)相關(guān)的研究還在初始階段,主要研究?jī)?nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)和戒煙指導(dǎo)等。因此,本文就肺癌患者預(yù)康復(fù)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述,旨在為推動(dòng)預(yù)康復(fù)實(shí)踐提供借鑒。

1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

1.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適用人群 關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的適用人群,目前尚未達(dá)成共識(shí)。美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)于2013年發(fā)布的第三版《肺癌診斷和管理指南》[5]中建議,對(duì)伴有肺功能低下的肺癌患者進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以提高患者的心肺功能。2021年發(fā)布的《中國(guó)胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南》[6]中推薦,對(duì)于合并術(shù)后氣道并發(fā)癥高危因素的胸外科患者進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,這些高危因素包括年齡>70歲、吸煙指數(shù)>400年支、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≥28 kg/m2或體表面積>1.68 m2、呼氣峰值流量<300 L/min、哮喘、氣道高反應(yīng)性、慢性阻塞性肺疾病和肺功能低下等。此外,有研究[7]顯示,術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高肺功能正常肺癌患者的用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second,FEV1),降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院時(shí)間;但是,由于這方面的研究較少,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于青年、既往無合并癥患者的獲益仍有待進(jìn)一步研究。

1.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練場(chǎng)所和時(shí)長(zhǎng) 指南[6]中推薦術(shù)前應(yīng)進(jìn)行至少為期1周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。國(guó)外多在門診或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行為期1～4周不等的術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,訓(xùn)練的強(qiáng)度和頻率相對(duì)較低[7-8]。而國(guó)內(nèi)傾向于在患者入院后開展為期數(shù)天的短期高強(qiáng)度術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,研究[9-10]證實(shí),同樣可以改善肺癌患者術(shù)前心肺功能水平;但有研究者[11]指出其引起受傷的風(fēng)險(xiǎn)尤其是過度使用造成的損傷可能會(huì)增加。在門診或醫(yī)院進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,由于受到醫(yī)護(hù)人員或理療師的監(jiān)督,患者的依從性較高;然而在入院后開展術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí),運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)可能會(huì)受到限制。目前,關(guān)于肺癌患者術(shù)前最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)尚不明確,有待開展相關(guān)研究進(jìn)一步探討。

1.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案 術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練三種方式,有氧運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)方案的核心部分,方案的制訂可以是單一的有氧運(yùn)動(dòng)或是有氧運(yùn)動(dòng)與其他運(yùn)動(dòng)方式的兩者或三者組合。有氧運(yùn)動(dòng)又稱為運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練,能使機(jī)體在較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間內(nèi)通過有氧呼吸消耗能量,充分發(fā)揮患者的心肺功能,包括爬樓梯訓(xùn)練、功率自行車訓(xùn)練、慢跑和步行等;Karenovics等[12]設(shè)計(jì)了一種有氧訓(xùn)練方式,包括5 min熱身、10 min間歇性沖刺跑和4 min休息,每周訓(xùn)練2～3次,但研究結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)后1年肺通氣指標(biāo)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？棺柽\(yùn)動(dòng)是通過對(duì)機(jī)體大肌群的訓(xùn)練來提高患者的整體運(yùn)動(dòng)能力,包括腿部彎舉、坐位劃船和彈力帶力量訓(xùn)練等;Licker等[8]在Karenovics等[12]設(shè)計(jì)的有氧運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上加入了抗阻運(yùn)動(dòng),如腿部彎舉、坐位劃船等動(dòng)作來強(qiáng)化患者的上下肢肌群運(yùn)動(dòng)能力,結(jié)果顯示,可以改善患者術(shù)前的峰值攝氧量(peak oxygen consumption,peak VO2)和6 min步行距離,且患者術(shù)后肺不張的發(fā)生率更低、重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間更短。因此,抗阻運(yùn)動(dòng)配合有氧運(yùn)動(dòng)或能更好地提高患者的通氣效率。呼吸訓(xùn)練的目的在于增加肋間肌和膈肌的收縮能力,以增強(qiáng)患者術(shù)后的呼吸運(yùn)動(dòng)能力,包括腹式呼吸、縮唇呼吸和深呼吸等,有條件的可以借助呼吸訓(xùn)練儀器進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。Sebio等[13]采用復(fù)合訓(xùn)練的方式,包括30 min有氧運(yùn)動(dòng)、采用彈力帶和自身重量進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng),共6個(gè)動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作15次,重復(fù)3次、采用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,每次進(jìn)行30次吸氣訓(xùn)練,2次/d,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者術(shù)后3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)能力更強(qiáng),說明復(fù)合訓(xùn)練對(duì)患者可能有遠(yuǎn)期效益。運(yùn)動(dòng)方式的增加雖然可能帶來更多的效益,但也增加了患者的身體負(fù)荷,因此應(yīng)在確?；颊甙踩那疤嵯轮朴啅?fù)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。此外,目前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案的制訂多基于臨床經(jīng)驗(yàn),運(yùn)動(dòng)的形式、頻率和強(qiáng)度各研究間差異較大且無患者的參與,今后應(yīng)重視基于循證的個(gè)體化方案制訂。

1.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)人員 肺癌患者預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)人員主要包括醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師等專業(yè)人員。目前已有研究[14]將護(hù)士作為主導(dǎo)開展預(yù)康復(fù)訓(xùn)練,可見護(hù)士在肺癌患者預(yù)康復(fù)中的重要性日益凸顯。護(hù)士在肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中承擔(dān)的主要角色為教育者、協(xié)調(diào)者和實(shí)施者,包括通過宣教幫助患者明確運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的及重要意義;協(xié)調(diào)干預(yù)措施的時(shí)間安排;參與干預(yù)措施的制訂、實(shí)施和監(jiān)督,確?；颊哌\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程的安全等。

2 戒煙指導(dǎo)

2.1 肺癌患者吸煙的危害 我國(guó)是世界上煙草消費(fèi)的大國(guó),吸煙人數(shù)超3億人,其中成年男性吸煙率高達(dá)50.5%[15]。研究[16-17]已證實(shí),吸煙是肺癌發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,同樣也是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,不僅會(huì)增加肺部并發(fā)癥和感染的發(fā)生率,還會(huì)增加圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 肺癌患者術(shù)前戒煙時(shí)間 多部臨床實(shí)踐指南[6,18]和專家共識(shí)[19]中均推薦,肺癌患者術(shù)前應(yīng)至少戒煙4周。一項(xiàng)納入25項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]研究結(jié)果顯示,術(shù)前戒煙≥4周可以將患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低23%,戒煙≥8周可以將呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低47%,戒煙≥3～4周可以將患者術(shù)后傷口愈合并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低31%。但是,受當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的影響,有研究者[21]指出肺癌患者術(shù)前戒煙≥2周可行性更好。

2.3 肺癌患者戒煙干預(yù) 有研究[22]發(fā)現(xiàn),綜合護(hù)理干預(yù)可以提高肺癌患者的戒煙效果,降低復(fù)吸率,干預(yù)內(nèi)容包括健康宣教、制訂戒煙計(jì)劃、8～10周尼古丁貼劑治療和電話隨訪。也有護(hù)理研究者[21]基于戒煙指南中推薦的“5A5R”方法制訂個(gè)體化的戒煙方案,5A即詢問(ask)、建議(advise)、評(píng)估(assess)、幫助(assist)、安排(arrange),5R即相關(guān)(relevance)、危害(risk)、益處(rewards)、障礙(roadblocks)和反復(fù)(repetition),干預(yù)內(nèi)容包括強(qiáng)化戒煙動(dòng)機(jī)、制訂戒煙方案和應(yīng)對(duì)戒斷癥狀,結(jié)果顯示可以有效延長(zhǎng)肺癌患者術(shù)前完全戒煙天數(shù),并能有效緩解戒斷癥狀。

3 營(yíng)養(yǎng)支持

3.1 肺癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良流行情況及危害 肺癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良可能與腫瘤高消耗、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂以及食欲減退等因素相關(guān)[23]。Zhang等[24]對(duì)180例老年肺癌患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)9%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良,33%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。陳薇等[25]對(duì)640例擬行手術(shù)的肺癌住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果顯示,41.6%的患者伴有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有研究[25-26]表明,營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加和死亡率上升等不良結(jié)局密切相關(guān)。

3.2 肺癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查和干預(yù) 臨床上有很多用于評(píng)價(jià)肺癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的工具,包括傳統(tǒng)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo),如BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂圍等,以及復(fù)合型評(píng)價(jià)指標(biāo),如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(mini nutritional assessment,MNA)等。PNI是通過計(jì)算血清白蛋白和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)得出,可以有效評(píng)估肺癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后[23]。NRS 2002是基于大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)研制的營(yíng)養(yǎng)篩查工具,具有良好的特異性和可重復(fù)性,多部臨床實(shí)踐指南[4,27]中均推薦采用NRS 2002對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查;NRS 2002包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分和年齡評(píng)分,≥3分提示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),臨床操作方便,應(yīng)用最為廣泛。當(dāng)存在以下任一情況時(shí)應(yīng)給予術(shù)前7～10 d的營(yíng)養(yǎng)支持:6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%、NRS 2002評(píng)分≥5分、BMI<18.5 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L,并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行支持[4]。伍冬冬等[28]通過構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù),主要包括術(shù)前對(duì)于血清白蛋白<40 g/L的患者給予深海魚膠原蛋白粉等口服、術(shù)后1～3 d中鏈甘油三酯飲食和術(shù)后4 d過渡到正常飲食,可以有效改善肺癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況、縮短胸引管帶管時(shí)間和住院天數(shù)。然而,目前肺癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究較少,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)肺癌患者預(yù)后的改善效果尚不明確,有待加強(qiáng)重視。

4 心理干預(yù)

4.1 肺癌患者術(shù)前負(fù)性心理流行情況和危害 在肺癌診斷后,由于癌癥疾病本身以及即將面對(duì)手術(shù)的雙重應(yīng)激,肺癌患者術(shù)前常面臨多種負(fù)性心理問題,如焦慮、抑郁情緒等。一項(xiàng)對(duì)138例早期肺癌患者術(shù)前焦慮、抑郁情緒的調(diào)查研究[29]發(fā)現(xiàn),患者術(shù)前焦慮和抑郁情緒的發(fā)生率分別為26%和9%。研究[30-31]顯示,術(shù)前伴有焦慮、抑郁情緒可影響肺癌術(shù)后患者的預(yù)后,包括延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加術(shù)后惡心、疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生率。還有研究[32]發(fā)現(xiàn),術(shù)前焦慮情緒會(huì)引起肺癌患者T淋巴細(xì)胞亞群降低,導(dǎo)致患者發(fā)生免疫抑制。

4.2 肺癌患者術(shù)前心理評(píng)估和護(hù)理干預(yù) 心理評(píng)估常使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)?，F(xiàn)有研究中,心理干預(yù)主要針對(duì)肺癌患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒,對(duì)患者術(shù)前心理干預(yù)的研究相對(duì)較少。為了緩解肺癌患者術(shù)前焦慮、抑郁情緒,心理干預(yù)包括放松技巧的訓(xùn)練,如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練,還可以采用音樂療法和幸福療法。幸福療法是一種短期內(nèi)增加幸福感的心理治療方法,通過識(shí)別患者幸福片段、尋找阻礙幸福片段出現(xiàn)的原因、弄清幸福感受損的方面及原因,進(jìn)而采取措施促進(jìn)幸福感的出現(xiàn)及維持。許婷等[33]將擬行手術(shù)治療的44例肺癌患者分為2組,對(duì)照組21例患者給予常規(guī)心理護(hù)理,干預(yù)組23例患者給予幸福療法,通過2 d的干預(yù),結(jié)果顯示幸福療法可以緩解肺癌患者術(shù)前焦慮、抑郁情緒,并提高患者的主觀幸福感。音樂療法是運(yùn)用音樂對(duì)心理和生理的強(qiáng)大影響力和治愈力,通過科學(xué)系統(tǒng)的干預(yù)方法,進(jìn)而促進(jìn)被治療者身心健康;音樂干預(yù)由訓(xùn)練有素的音樂治療師實(shí)施,需要根據(jù)患者的個(gè)人喜好,在具有治療意義的音樂庫(kù)中選擇合適的音樂,從而能夠給患者提供更加積極的體驗(yàn)。李洋[34]探討了音樂療法對(duì)肺癌患者圍術(shù)期焦慮狀態(tài)的影響,干預(yù)措施包括術(shù)前1 d給予1 h音樂治療、手術(shù)室外等候及麻醉誘導(dǎo)階段分別實(shí)施15 min音樂治療、麻醉蘇醒階段實(shí)施30 min音樂治療、術(shù)后第1天給予音樂治療30 min,結(jié)果顯示,音樂療法可以降低肺癌患者圍術(shù)期焦慮水平,減少全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

5 小結(jié)

術(shù)前預(yù)康復(fù)作為ERAS的重要組成部分,已被證實(shí)能夠改善肺癌患者的預(yù)后,護(hù)士在肺癌患者預(yù)康復(fù)中的重要性日益凸顯。然而,國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究尚處于起步階段,今后應(yīng)開展研究對(duì)肺癌患者術(shù)前個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案制訂、術(shù)前戒煙指導(dǎo)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)支持等方面進(jìn)行深入探討,以推動(dòng)術(shù)前預(yù)康復(fù)的不斷發(fā)展和臨床應(yīng)用。