馬利亞 馮 景 付 杰 李曉雪

缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒圍生期因各種原因導致的缺氧窒息而引起的常見并發(fā)癥，主要表現為嗜睡、昏迷等意識障礙和肌張力異常、抽搐等，具有病死率高、發(fā)病急驟等特點，隨著疾病進展可能造成永久性神經功能損害，也是導致新生兒圍生期死亡的主要原因之一［1-2］。根據其臨床表現可有病情輕重之分，輕度患兒預后常較好，而中、重度患兒預后較差，神經系統(tǒng)后遺癥發(fā)生風險較高，尤其是重度HIE 預后不良發(fā)生率高達27%以上［3-4］，故盡早干預以延緩疾病惡化尤為重要。腦損傷與腦血流灌注情況密切相關，經顱彩色多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）是目前臨床無創(chuàng)檢測顱腦血流動力學的常用手段，具有較好的動態(tài)監(jiān)測效能［5-6］。以往研究多重點探討TCD 血流參數在HIE急性期的變化，對患兒恢復期及預后的觀察尚少，且目前臨床常以患兒臨床體征作為恢復指征，缺乏特異性，易導致提早終止治療，可能造成患兒腦細胞出現不可逆性壞死，增加神經系統(tǒng)損傷風險。MCA 是大腦的主要供血動脈，檢測其血流動力學能可靠地反映顱腦整體血流灌注情況。基于此，本研究應用TCD檢測HIE 新生兒大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）血流參數變化，并分析其與病情嚴重程度及預后的相關性，旨在為臨床診治提供參考依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2022 年2～11 月我院新生兒重癥監(jiān)護病房收治的75 例HIE 新生兒，根據其病情嚴重程度分為輕度組38 例、中度組24 例、重度組13 例。其中輕度組男24 例，女14 例，平均分娩孕周（32.62±0.59）周，經陰道分娩10 例，剖宮產28 例；中度組男15 例，女9 例，平均分娩孕周（32.64±0.51）周，經陰道分娩8 例，剖宮產16 例；重度組男10 例，女3 例，平均分娩孕周（32.59±0.57）周，經陰道分娩5例，剖宮產8例。另選同期健康新生兒75例為對照組，男45 例，女30 例，平均分娩孕周（38.66±0.49）周，經陰道分娩28 例，剖宮產47 例。各組性別、分娩孕周及分娩方式比較差異均無統(tǒng)計學意義。納入標準：①HIE 新生兒均符合HIE 診斷標準和臨床病情嚴重程度分類標準［7］，且臨床神經癥狀及體征明顯，有明確的窒息史；②健康新生兒產后指標均在正常范圍內；③入組新生兒資料完整。排除標準：①存在先天性腦性疾病或遺傳學代謝性疾?。虎诖嬖谙忍煨孕?、肝、腎等重要器官障礙；③新生兒持續(xù)哭鬧無法配合完成檢查或拒絕隨訪。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，入選新生兒家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.TCD檢查：入組新生兒均分別于出生48 h及72 h后行TCD 檢查。使用索諾聲Edge 彩色多普勒超聲診斷儀，P10x探頭，頻率4～8 MHz；Philips CX50便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，S8-3 探頭，頻率3～8 MHz，調節(jié)功率30%～40%，取樣容積和深度分別為8 mm 和30～35 mm。于受檢兒熟睡時或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下取側臥位，首先采用灰階模式對受檢兒前囟、后囟、雙側顳窗處分別行多切面、多角度掃查，觀察大腦結構及形態(tài)；然后啟動彩色多普勒超聲模式，以側囟為聲窗，調節(jié)血流標尺及彩色增益，觀察兩側MCA 血流充盈度及方向，待圖像穩(wěn)定后，獲取連續(xù)5 個及以上形態(tài)一致的頻譜后凍結圖像，測量收縮期血流速度峰值（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）、平均流速（Vm）、阻力指數（RI）。測量時調節(jié)聲束與血流方向夾角≤60°，所有參數均連續(xù)測量3次取平均值。以上操作均由同一經驗豐富的主治超聲醫(yī)師完成。

2.治療方法：HIE 新生兒均根據自身情況進行個性化治療，常規(guī)予以呼吸支持、糾正代謝性酸中毒、能量支持、糾正電解質紊亂、抗感染、抗驚厥、預防顱內壓升高及神經營養(yǎng)等基礎治療。

3.隨訪及預后評估：HIE 新生兒隨訪28 d，復查TCD，并采用新生兒行為神經測定（NBNA）量表評估預后，該量表包含行為能力、被動肌動力、主動肌動力、原始反射、一般反射5 個方面共20 項，每項評分0～2 分，滿分40 分，評分≤35 分為預后不良，＞35分為預后良好［8］。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、各組MCA血流參數比較

出生48 h 后，對照組、輕度組、中度組、重度組Vs、Vd、Vm 均依次降低，RI 均依次增高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。出生72 h 后，對照組、中度組、重度組Vs、Vd、Vm 均依次降低，RI 均依次增高，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；輕度組各MCA 血流參數與中、重度組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義。見圖1和表1。

表1 各組MCA血流參數比較（）

表1 各組MCA血流參數比較（）

與對照組比較，aP＜0.05；與輕度組比較，bP＜0.05；與中度組比較，cP＜0.05。Vs：收縮期血流速度峰值；Vd：舒張末期血流速度；Vm：平均流速；RI：阻力指數

圖1 各組新生兒出生48 h后TCD圖

二、入組HIE新生兒預后評估情況

75 例HIE 新生兒中，預后不良者23 例，平均NBNA 評分為（29.47±2.53）分；預后良好者52 例，平均NBNA 評分為（37.42±1.15）分，二者NBNA 評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

三、不同預后HIE新生兒MCA血流參數比較

隨著時間的推移，HIE 新生兒Vs、Vd、Vm 及RI 均逐漸呈好轉趨勢（均P＜0.05）。預后不良者出生48 h、72 h及28 d后Vs、Vd、Vm均低于預后良好者，RI高于預后良好者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表2。

表2 不同預后HIE新生兒MCA血流參數比較（）

Vs：收縮期血流速度峰值；Vd：舒張末期血流速度；Vm：平均流速；RI：阻力指數

四、MCA血流參數與NBNA評分的相關性分析

相關性分析顯示，HIE新生兒出生48 h、72 h及28 d后Vs、Vd、Vm 與NBNA 評分均呈正相關（均P＜0.05），RI與NBNA評分均呈負相關（均P＜0.05）。見表3。

表3 MCA血流參數與NBNA評分的相關性分析

討 論

HIE 是導致新生兒圍生期急性死亡的原因之一。腦水腫是其早期病理特征，隨著疾病進展，嚴重者可有腦組織神經元損害、腦出血等表現，若治療不及時可能造成不可逆性認知功能受損、腦癱等神經系統(tǒng)后遺癥［9］。既往研究［10］認為HIE 新生兒在出生2 h 左右即可有腦血流灌注減少表現，較腦結構形態(tài)及臨床神經癥狀及體征出現更早，故監(jiān)測HIE 新生兒腦血流動力學對早期積極治療具有重要的指導意義。

MCA 是大腦的主要供血動脈，攜帶了約80%的腦血流量［11］，故對MCA血流動力學進行檢測可較為準確可靠地反映顱腦整體血流灌注情況。TCD 檢查在腦血流動力學的動態(tài)監(jiān)測中具有較好的臨床價值。本研究比較了HIE 新生兒與健康新生兒MCA 血流參數的差異，結果顯示HIE 各組出生48 h 后Vs、Vd、Vm 均低于對照組，RI 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），與既往研究［12-13］結果相似，提示HIE新生兒腦血管血流處于高阻力狀態(tài)，腦組織血流灌注量處于低灌注狀態(tài)。分析可能與腦水腫導致的顱內壓增高有關，因此臨床提倡出生48 h 內對患兒進行早期診斷和干預，以減少腦組織損傷，降低神經系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率。本研究結果顯示，輕、中、重度組出生48h、72h各MCA血流參數兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且隨著病情程度加重，Vs、Vd、Vm均呈降低趨勢，RI呈增高趨勢；出生72 h后輕度組各MCA 血流參數均趨向正常，與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義，而中、重度組Vs、Vd、Vm均高于對照組，RI均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），與陳文顯等［14］研究結果相似，提示TCD 所測腦血流動力學參數在對HIE 新生兒起到篩查作用的同時還可對HIE的病情嚴重程度進行評估，并可在一定程度上輔助評估臨床治療效果，有一定的臨床意義。

NBNA 評分是近年來臨床常用的HIE 預后評估工具，新生兒出生4 周即28 d 是新生兒器官發(fā)育的重要階段，此時對預后評估的干擾因素較少，故目前臨床普遍認為在出生28 d 后進行預后評估更具意義。本研究對HIE 新生兒隨訪28 d，采用NBNA 量表評價其預后，并比較了不同預后HIE 新生兒MCA 血流參數的差異，結果顯示預后不良者出生48 h、72 h 及28 d 后Vs、Vd、Vm 均低于預后良好者，RI 均高于預后良好者（均P＜0.001）；進一步相關性分析顯示，HIE 新生兒出生48 h、72 h 及28 d 后Vs、Vd、Vm 與NBNA 評分均呈正相關（均P＜0.05），RI 與NBNA 評分均呈負相關（均P＜0.05），證實應用TCD監(jiān)測HIE新生兒腦血流動力學對其預后評價也有一定的臨床價值。李婷婷等［15］研究也提出了相似觀點，并未確定早期預后評估的最佳時間點，而本研究結果顯示，總體而言出生72 h 后MCA 血流參數與預后的相關性更強，分析其原因可能為：HIE的基礎病理特征腦水腫通常在出生24～72 h后出現，72 h為最晚出現癥狀時間點，且臨床低溫治療在維持治療72 h 后才能出現效果，預后不良患兒在出生72 h 后的病情轉歸情況可能較差，故本研究認為HIE新生兒預后評估最佳時間點可能為出生72 h 后。杜俊彬等［16］研究結果顯示輕度組HIE 新生兒出生72 h后MCA 各血流參數與健康對照組新生兒比較差異均無統(tǒng)計學意義，但中、重度組HIE 新生兒在出生72 h后上述參數比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），也從側面印證了HIE 新生兒出生72 h 后MCA 血流參數可能與預后的相關性更好。但因新生兒早期獲取MCA 血流參數的干擾因素較多，關于預后評估最佳時間點的確定仍需進一步驗證。

綜上所述，隨著病情程度的加重，HIE 新生兒MCA 血流參數中Vs、Vd、Vm 呈降低趨勢，RI 呈增高趨勢；應用TCD 監(jiān)測腦血流動力學參數可較為客觀地反映HIE 新生兒腦血流灌注變化情況，對其預后評價有一定的指導意義。但本研究為單中心研究，樣本量有限，所得結果可能存在選擇偏倚，今后需進行多中心、大樣本研究進一步驗證。