王立娟，吳耀輝，李福鳳，徐 鴿，張瑞義，徐 瑩，鄒 璐

上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院（上海 201203）

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的延伸，包括中醫(yī)診斷思維、中醫(yī)辨證思維和中醫(yī)治療思維等[1]。中醫(yī)臨床思維是連接理論與實(shí)踐的紐帶，是中醫(yī)體系的理論根基與核心支柱。在臨床診治疾病的過(guò)程中，存在重象輕形、重悟輕測(cè)等獨(dú)特的思維模式[2-3]。中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)至關(guān)重要，是影響未來(lái)中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍綜合實(shí)力的關(guān)鍵因素之一。對(duì)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力進(jìn)行有效考核，是總結(jié)和評(píng)價(jià)高校教育成果、教學(xué)水平和人才培養(yǎng)質(zhì)量的必要手段和重要指標(biāo)，更是建設(shè)未來(lái)中醫(yī)臨床人才隊(duì)伍的重要環(huán)節(jié)[4]。

近10 年來(lái)，中醫(yī)臨床思維及案例教學(xué)在理論、實(shí)踐方面的研究較多[5-8]。教學(xué)過(guò)程中將西醫(yī)思維應(yīng)用于中醫(yī)的趨勢(shì)日趨明顯，2017 年4 月以“中醫(yī)臨床原創(chuàng)思維的科學(xué)內(nèi)涵及應(yīng)用”為主題的第594 次香山科學(xué)會(huì)議上，專(zhuān)家們指出目前中醫(yī)思維弱化、中醫(yī)學(xué)術(shù)異化、中醫(yī)技術(shù)退化、中醫(yī)評(píng)價(jià)西化的現(xiàn)象較為嚴(yán)重[9]。隨著中醫(yī)教育事業(yè)的發(fā)展、學(xué)生招生規(guī)模的擴(kuò)大、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)法律法規(guī)的逐步完善，以及患者自我保護(hù)和病情隱私意識(shí)的增強(qiáng)等，以患者為對(duì)象的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐實(shí)訓(xùn)機(jī)會(huì)存在逐漸減少的趨勢(shì)[10]。構(gòu)建理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的教學(xué)模式，以臨床實(shí)踐促進(jìn)理論知識(shí)的掌握并使之系統(tǒng)化，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床決策思維是目前中醫(yī)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的一項(xiàng)重要工作。2023 年3 月，教育部黨組擴(kuò)大會(huì)進(jìn)一步將教育數(shù)字化戰(zhàn)略行動(dòng)的范圍擴(kuò)展至高等教育領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)深化高等教育綜合改革[11]。以傳統(tǒng)中醫(yī)文化為基礎(chǔ)，結(jié)合人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)的新型中醫(yī)才是適應(yīng)人工智能時(shí)代發(fā)展的現(xiàn)代中醫(yī)[12]。虛擬仿真技術(shù)具有高效率、低成本、安全性和靈活性等優(yōu)勢(shì)，虛擬仿真訓(xùn)練有利于提升學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中取得了較好的效果，為醫(yī)學(xué)教育改革及專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)開(kāi)辟了新途徑[13]。

本教學(xué)團(tuán)隊(duì)前期建立了中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)，但存在界面風(fēng)格暗沉低調(diào)、交互方式刻板單一、訓(xùn)練考核重難點(diǎn)不夠突出等問(wèn)題[8]?；谇捌谘芯砍晒虒W(xué)團(tuán)隊(duì)依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向、規(guī)范化臨床問(wèn)診為路徑，結(jié)合不同臨床情境的典型病例，通過(guò)3D 動(dòng)畫(huà)、虛擬仿真和人工智能等技術(shù)高度仿真模擬臨床診療情境，運(yùn)用人機(jī)對(duì)話的方式與臨床真實(shí)模擬病例互動(dòng)交流，實(shí)施案例式臨床診療決策虛擬仿真實(shí)訓(xùn)教學(xué)，開(kāi)展“基本技能-綜合應(yīng)用-醫(yī)藥互通”遞進(jìn)式綜合實(shí)訓(xùn)，以培養(yǎng)學(xué)生四診資料收集、辨病辨證分析以及與患者溝通的能力。

1 中醫(yī)臨床思維決策虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)教學(xué)重點(diǎn)及特色

中醫(yī)臨床思維決策虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)概覽見(jiàn)圖1。該平臺(tái)建立了以內(nèi)科疾病為主的中醫(yī)診斷及治療的基本框架，尤其對(duì)學(xué)生的四診技能操作、臨床思維能力進(jìn)行重點(diǎn)測(cè)評(píng)，提供反饋糾錯(cuò)、智能指導(dǎo)與評(píng)價(jià)，以幫助學(xué)生掌握技能操作的正確流程。通過(guò)與標(biāo)準(zhǔn)思維路徑比對(duì)，使學(xué)生能夠一目了然地發(fā)現(xiàn)思維過(guò)程中的偏差，使教學(xué)指導(dǎo)更加精準(zhǔn)化，引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建臨床辨證思維策略。同時(shí)結(jié)合網(wǎng)上虛擬中藥房操作，學(xué)生學(xué)習(xí)組方、審方和中藥辨識(shí)等知識(shí)，加強(qiáng)學(xué)生的中藥辨識(shí)技能訓(xùn)練，增強(qiáng)他們綜合運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)的能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥融通。目前該平臺(tái)包括30 例20 個(gè)病種的臨床真實(shí)病案，涵蓋中醫(yī)內(nèi)科心、肝、脾、肺、腎、氣血津液、肢體經(jīng)絡(luò)七大系疾病的診斷、辨證論治及遣方用藥。

圖1 中醫(yī)臨床思維決策虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)概覽Figure 1. Overview of virtual simulation training platform for clinical thinking decision in traditional Chinese medicine

1.1 圍繞主癥的問(wèn)診能力實(shí)訓(xùn)

問(wèn)診是采集病史的重要手段，從主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史和家族史六個(gè)方面設(shè)問(wèn)?，F(xiàn)病史部分以臨床問(wèn)診路徑方式設(shè)問(wèn)，即按照發(fā)病情況、主癥特點(diǎn)、伴隨癥狀及鑒別診斷癥狀、診療經(jīng)過(guò)、既往發(fā)作情況、刻下癥六個(gè)模塊逐步問(wèn)診，著重突顯問(wèn)診的訓(xùn)練，問(wèn)題設(shè)置充分結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試等問(wèn)辨環(huán)節(jié)的知識(shí)點(diǎn)，訓(xùn)練學(xué)生的問(wèn)診方法和思路。

1.2 重點(diǎn)開(kāi)展面診、舌診、聞診能力實(shí)訓(xùn)

將臨床采集的真實(shí)病例的視頻、圖片或音頻等素材導(dǎo)入學(xué)習(xí)訓(xùn)練系統(tǒng)中，開(kāi)展望診、舌診及聞診實(shí)訓(xùn)，根據(jù)臨床診療及實(shí)訓(xùn)需求，讓學(xué)生根據(jù)真實(shí)案例的病例資料進(jìn)行整體望診（如望神、面色診等）、舌診（如舌色、舌形、苔質(zhì)、苔色等）和聞診資料的辨識(shí)與分析，主次分明、重點(diǎn)突出。

1.3 開(kāi)展切診實(shí)訓(xùn)

學(xué)生總結(jié)理論課堂中切診的手法、體位及內(nèi)容，結(jié)合案例中具體描述的脈象特征及脈圖，分析脈診資料；分析案例信息，選擇需要按診的部位及次序，在3D 虛擬模擬人上進(jìn)行按診實(shí)訓(xùn)操作，獲取按診信息。

1.4 開(kāi)展思辨能力培養(yǎng)實(shí)訓(xùn)

利用實(shí)訓(xùn)平臺(tái)進(jìn)行病案分析，對(duì)病案中的主癥進(jìn)行提煉、對(duì)主訴進(jìn)行凝練，對(duì)病案的病性、病位進(jìn)行病機(jī)分析，得出病案的病名及證型，遣方用藥，開(kāi)展思辨能力的培養(yǎng)，形成中醫(yī)辨病辨證相結(jié)合的臨床思維模式，并通過(guò)3D 虛擬仿真中藥房，組方、審方和識(shí)藥，加強(qiáng)中醫(yī)學(xué)生中藥辨識(shí)技能的訓(xùn)練，促進(jìn)醫(yī)藥融通。

1.5 實(shí)訓(xùn)平臺(tái)考核方案的制定

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)考試要求，結(jié)合實(shí)訓(xùn)平臺(tái)教學(xué)目標(biāo)，制定了考核評(píng)分方案及細(xì)則，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)問(wèn)診（占30%）及辨證分析（占32%）的考核。通過(guò)查看成績(jī)?cè)斍?，了解學(xué)習(xí)訓(xùn)練過(guò)程及結(jié)果，并與標(biāo)準(zhǔn)思維導(dǎo)圖進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)生思維過(guò)程中的偏差，使教學(xué)指導(dǎo)精準(zhǔn)化。

2 實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的應(yīng)用效果與評(píng)價(jià)

2.1 應(yīng)用效果調(diào)查反饋

針對(duì)虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)應(yīng)用及體驗(yàn)問(wèn)題，本研究設(shè)計(jì)了調(diào)查問(wèn)卷，主要內(nèi)容包括課外經(jīng)常使用情況、通過(guò)平臺(tái)預(yù)習(xí)（或復(fù)習(xí)）情況、通過(guò)平臺(tái)拓展課外知識(shí)情況。面向我校中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、針推、中醫(yī)5+3 一體化、中醫(yī)屠呦呦班等專(zhuān)業(yè)大二年級(jí)本科生（含留學(xué)生），發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷250 份，回收218 份，回收率為87.2%。調(diào)查結(jié)果顯示，課外經(jīng)常登錄使用虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的學(xué)生比例占46.2%，通過(guò)虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)應(yīng)用于課前預(yù)習(xí)的學(xué)生比例高達(dá)78.2%。將該平臺(tái)應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)九年制《中醫(yī)初階思維訓(xùn)練》課程，100%的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)虛擬案例訓(xùn)練對(duì)中醫(yī)臨床思維的形成有助益，95.9%的學(xué)生認(rèn)為該形式對(duì)床邊實(shí)訓(xùn)教學(xué)起到補(bǔ)充作用，86.5%的學(xué)生認(rèn)為舌、面診臨床圖片和3D 模型對(duì)理解望診知識(shí)有明顯幫助。

2.2 練考應(yīng)用評(píng)價(jià)

2.2.1 實(shí)施方案

以參與上海中醫(yī)藥大學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)綜合實(shí)驗(yàn)》課程學(xué)習(xí)的60 名大二年級(jí)本科生作為研究對(duì)象，對(duì)他們的虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)練考效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。開(kāi)課時(shí)，將中醫(yī)臨床決策虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)開(kāi)放供學(xué)生使用，共開(kāi)放訓(xùn)練案例8 例（心、肝、脾、肺、腎五大病系至少開(kāi)放1 個(gè)案例），其余作為備用考核案例。課堂教學(xué)過(guò)程中，老師帶領(lǐng)學(xué)生瀏覽整個(gè)實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，通過(guò)PPT 講解該平臺(tái)的功能模塊及注意事項(xiàng)。課后學(xué)生自主學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，根據(jù)自身學(xué)習(xí)情況對(duì)系統(tǒng)中相關(guān)知識(shí)與操作疑慮點(diǎn)提問(wèn)，老師進(jìn)行答疑。課程結(jié)束當(dāng)天，系統(tǒng)中隨機(jī)抽取1 例案例進(jìn)行隨堂考核。通過(guò)系統(tǒng)后臺(tái)獲取學(xué)生的訓(xùn)練及考核數(shù)據(jù)，分析練習(xí)與考核成績(jī)，進(jìn)行過(guò)程性評(píng)價(jià)及終結(jié)性評(píng)價(jià)。由于學(xué)生前期僅有中醫(yī)基礎(chǔ)及診斷的知識(shí)儲(chǔ)備，故本次訓(xùn)練評(píng)價(jià)僅納入中醫(yī)望聞問(wèn)切四診、辨證分析五個(gè)模塊的分?jǐn)?shù)，滿分為82 分。

2.2.2 評(píng)價(jià)結(jié)果

60 名學(xué)生中，57 人參與平時(shí)自主訓(xùn)練，3 人未參與訓(xùn)練。如圖2 所示，學(xué)生虛擬訓(xùn)練練習(xí)次數(shù)共計(jì)946 次，練習(xí)成績(jī)≤20 分的占35.6%，觀察這些練習(xí)時(shí)長(zhǎng)，大都在1 分鐘內(nèi)且3～4 個(gè)模塊分?jǐn)?shù)為0，提示學(xué)生可能通過(guò)短暫的瀏覽熟悉學(xué)習(xí)網(wǎng)站；學(xué)生虛擬訓(xùn)練練習(xí)成績(jī)50～70 分占37.1%，說(shuō)明超過(guò)三分之一是認(rèn)真練習(xí)。如圖3所示，≥20 分的練習(xí)次數(shù)為609 次，提示大部分學(xué)生會(huì)認(rèn)真練習(xí)，仍有小部分學(xué)生雖點(diǎn)擊次數(shù)較多，但并未深入訓(xùn)練。

圖2 學(xué)生虛擬訓(xùn)練練習(xí)成績(jī)Figure 2. Virtual training exercises scores of students

圖3 學(xué)生虛擬訓(xùn)練練習(xí)次數(shù)Figure 3. Frequency of virtual training exercises of students

學(xué)生虛擬訓(xùn)練考試成績(jī)60～70 分占36.7%，70～80 分占53.3%，見(jiàn)圖4。對(duì)比虛擬平臺(tái)練習(xí)成績(jī)與考試成績(jī)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生各模塊的考試成績(jī)較平時(shí)練習(xí)成績(jī)均有提升，見(jiàn)表1。

表1 學(xué)生虛擬平臺(tái)練考成績(jī)對(duì)比（± s ）Table 1. Comparison of practice and exam scores on virtual platforms of students (± s )

表1 學(xué)生虛擬平臺(tái)練考成績(jī)對(duì)比（± s ）Table 1. Comparison of practice and exam scores on virtual platforms of students (± s )

模塊 練習(xí)成績(jī) 考試成績(jī)問(wèn)診 24.38±2.51 27.98±1.86望診 7.09±1.26 7.60±2.32聞診 2.76±0.14 3.00±0.00切診 4.03±0.81 4.66±0.46辨證 19.54±3.54 26.46±5.61總分 57.79±5.19 69.70±7.40

圖4 學(xué)生虛擬訓(xùn)練考試成績(jī)Figure 4. Virtual training exam scores of students

將學(xué)生練習(xí)成績(jī)、考試成績(jī)分別由高到低依次排名，計(jì)算學(xué)生考試排名較練習(xí)排名的上升名次，結(jié)果顯示大于30 分練習(xí)次數(shù)較少、練習(xí)案例數(shù)偏少的學(xué)生，總體表現(xiàn)出排名下降的趨勢(shì)；而練習(xí)次數(shù)＞10 次、練習(xí)案例例數(shù)為8 例的學(xué)生，在考試中總體表現(xiàn)出排名上升的趨勢(shì)，見(jiàn)圖5。

圖5 學(xué)生虛擬訓(xùn)練考試排名上升名次與練習(xí)次數(shù)、案例數(shù)情況分析Figure 5. Analysis of students' ranking increase, practice frequency and case number of virtual training

3 討論

案例教學(xué)作為一種情景式、親驗(yàn)式教學(xué)模式，最早由克里斯托弗·哥倫布·朗代爾提出，具有以學(xué)生為主體、開(kāi)放式和互動(dòng)式教學(xué)的特點(diǎn)[14]。教學(xué)案例的選擇或設(shè)計(jì)既不能超越教學(xué)大綱，又應(yīng)該符合臨床實(shí)際，有必要融合中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、方劑學(xué)、中藥學(xué)等基礎(chǔ)中醫(yī)知識(shí)，既要體現(xiàn)循序漸進(jìn)性，還要體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維[15]。應(yīng)用典型案例讓學(xué)生分析討論，并提出解決方法，可以達(dá)到教學(xué)目的，同時(shí)讓學(xué)生直接面對(duì)“患者”、直觀體驗(yàn)臨床，促使他們?cè)趯W(xué)習(xí)分析過(guò)程中構(gòu)建中醫(yī)思維模式，可有效減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[16]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)不同臨床案例和反復(fù)多次有效的模擬訓(xùn)練，一定程度上能夠規(guī)范學(xué)生的問(wèn)診思路，提高四診信息采集水平及辨證分析能力，后期考試成績(jī)較前期練習(xí)成績(jī)亦有所提升，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)生中醫(yī)臨床決策能力的培養(yǎng)。在過(guò)程性考核模式實(shí)踐過(guò)程中，重視基礎(chǔ)性考核評(píng)價(jià)與發(fā)展性考核評(píng)價(jià)相結(jié)合，自評(píng)、互評(píng)、師評(píng)相結(jié)合，在訓(xùn)練期間，學(xué)生相互溝通分享、辯論答疑，切實(shí)激發(fā)了他們的主觀能動(dòng)性。在應(yīng)用期間，學(xué)生提出了很多建設(shè)性意見(jiàn)，如對(duì)于望診圖片選項(xiàng)的描述需要增強(qiáng)鑒別性、對(duì)部分辨證依據(jù)的選擇需要酌情調(diào)整等，研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)學(xué)生的反饋意見(jiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際修改完善虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，從而惠及更多有中醫(yī)臨床思維實(shí)訓(xùn)需求的中醫(yī)藥學(xué)生。

本研究的局限性主要是樣本量較小，未設(shè)置對(duì)照組和試驗(yàn)組進(jìn)行比較，今后將在更大范圍學(xué)生群體中應(yīng)用，嘗試將該平臺(tái)應(yīng)用于高年級(jí)學(xué)生或規(guī)培醫(yī)生中，強(qiáng)化問(wèn)診技能訓(xùn)練，同時(shí)完善教學(xué)研究設(shè)計(jì)，從不同廣度、深度對(duì)比研究，挖掘虛擬仿真訓(xùn)練對(duì)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思辨能力的影響。

綜上，本研究構(gòu)建并應(yīng)用中醫(yī)臨床思維決策虛擬仿真實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，打造傳統(tǒng)與現(xiàn)代科技有機(jī)結(jié)合、中醫(yī)理論知識(shí)和臨床應(yīng)用有效銜接、醫(yī)藥互通的中醫(yī)藥綜合虛擬仿真教學(xué)資源，實(shí)現(xiàn)學(xué)生臨床臨證決策能力及“技-證-方-效”中醫(yī)藥臨床科學(xué)思維能力的無(wú)縫鏈?zhǔn)脚囵B(yǎng)，有助于培養(yǎng)新時(shí)代高水平中醫(yī)臨床人才、提升中醫(yī)人才的崗位勝任力，推進(jìn)實(shí)訓(xùn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)橫向點(diǎn)式鋪開(kāi)向縱向線性深入的模式轉(zhuǎn)變。