成 卓,明 捷,吳玉高,羅明薇,肖俊杰,郭光會

(攀枝花市中心醫(yī)院病案統(tǒng)計科,四川攀枝花 617067)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)是目前世界公認較為先進的醫(yī)保付費方式[1]。DRGs考慮了病例特征的主次要診斷、主要手術(shù)、年齡、是否死亡等,根據(jù)病情的嚴重程度和醫(yī)療服務強度對DRGs病組定價。2017年國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》指出,重點推行DRGs付費,全國范圍內(nèi)普遍適應多元復合的醫(yī)保支付方式。2019年5月20日國家醫(yī)保局召開DRGs付費國家試點工作視頻會議,正式公布了30個DRGs付費試點城市名單,攀枝花市成為四川省內(nèi)唯一一個國家試點城市。DRGs付費制度在國內(nèi)剛剛試行,目前對該制度實施效果的研究較少,現(xiàn)多用于醫(yī)療費用分析[2-3]、服務能力分析[4-5]或績效評價[6-7]。本文利用醫(yī)保DRGs付費試點醫(yī)院出院數(shù)據(jù)實證研究DRGs付費制度對患者的收治數(shù)量、患者的治療費用、平均住院日、DRGs維度的影響,為國內(nèi)開展DRGs付費制度改革提供參考意見,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集DRGs試點城市攀枝花市某三級甲等綜合醫(yī)院HIS系統(tǒng)中129 559例住院患者信息,以DRGs付費制度實施前(2018年1-12月)的64 882例患者作為對照組,以DRGs付費制度實施后(2021年1-12月)的64 677例患者作為觀察組。對照組中男33 108例,女31 774例,年齡(46.43±23.80)歲。觀察組中男32 617例,女32 060例,年齡(46.20±24.17)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

比較兩組住院費用構(gòu)成情況、住院費用明細、平均住院日及DRGs相關(guān)績效。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院費用構(gòu)成情況比較

與對照組比較,觀察組藥費、材料費和床位費占比降低,見表1。

表1 兩組住院費用構(gòu)成比比較(%)

2.2 兩組住院費用明細比較

與對照組比較,觀察組總費用、藥費、材料費、床位費金額降低,檢查費、手術(shù)費、護理費金額升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組住院費用明細比較(元)

2.3 兩組平均住院日比較

與對照組比較,觀察組平均住院日明顯縮短[(8.95±6.22)dvs.(10.18±7.92)d],差異有統(tǒng)計學意義(t=15.54,P<0.001)。

2.4 兩組DRGs相關(guān)績效比較

與對照組比較,觀察組DRGs組數(shù)增加,病例組合指數(shù)(CMI)值上升,低風險死亡率、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)下降,見表3。

表3 兩組DRGs相關(guān)績效比較

3 討 論

DRGs付費改革實施住院費用結(jié)構(gòu)變動,體現(xiàn)勞動技術(shù)價值。住院患者費用構(gòu)成比變動與DRGs付費制度實施初衷一致。DRGs付費制度的實施旨在控制醫(yī)療資源的不合理消耗。MENG等[8]研究表明,DRGs付費制度對減輕患者疾病的經(jīng)濟負擔具有重要的作用。DRGs付費制度實施后,藥費、材料費占比和金額均降低。檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費、血液制品費和其他費用占比均有不同程度的上升,其中手術(shù)費、治療費、護理費等體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值的費用占比升高符合制度實施的導向。床位費占比和金額均有下降和平均住院日縮短有關(guān)系?；颊咂骄≡喝盏拈L短和患者的住院費用直接相關(guān)[9],縮短平均住院日能有效降低患者住院費用,減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔[10]。從費用構(gòu)成的分析上可以看出,案例組合效應的大小由確定的相對價格決定,目前的DRGs價格代表了所有治療醫(yī)保患者的醫(yī)院的平均價格,因此是高質(zhì)量和低質(zhì)量、高效和低效的平均價格。在任何合理的同質(zhì)診斷中,每個病例的成本由4個因素決定,即平均住院日、服務強度、提供服務的成本和機會,凈收入只有通過縮短平均住院日或服務強度或兩者兼而有之才能實現(xiàn)最大化。本研究中,DRGs付費制度實施后住院患者的平均住院日明顯縮短,住院費用明顯降低。

DRGs付費改革實施管控藥品和耗材,控制醫(yī)療資源的不合理消耗。DRGs付費試點目前相關(guān)研究表示有利于醫(yī)院,有助于平均住院日的縮短和控制醫(yī)療資源的不合理消耗[11]。KONé等[12]對DRGs的相關(guān)研究進行整理發(fā)現(xiàn),DRGs付費制度實施后取得的共同成效醫(yī)療成本的降低,與國內(nèi)高繼玲[13]、溫星來等[14]研究結(jié)果一致。本研究中,DRGs付費制度實施前藥費的占比過高,在DRGs實施后藥費占比和絕對值大幅下降,但在住院費用的比中依然位列榜首。DRGs付費制度實施后材料費占比下降,可見DRGs付費制度實施的成效。藥費和材料費占醫(yī)院費用是醫(yī)院管控的重點環(huán)節(jié)。驅(qū)動型績效管理是醫(yī)院控費的有效手段,藥品和耗材的采購、入出庫、合理使用均離不開醫(yī)院的監(jiān)管[15]。支付方式改革有助于合理用藥、規(guī)范耗材的使用[16],有助于醫(yī)療技術(shù)服務價值觀的樹立,更是在醫(yī)療服務中控制服務質(zhì)量、控制不合理醫(yī)療費用增長的關(guān)鍵。

DRGs付費改革實施助力醫(yī)院精細化管理,促使醫(yī)療效率的提升。精細化管理是醫(yī)院目前最新的發(fā)展方向,DRGs評價為醫(yī)院的精細化管理指明了方向,DRGs實施前后DRGs組數(shù)、CMI值、時間消耗指數(shù)等維度得到明顯的優(yōu)化,并在醫(yī)院精細化管理中充分發(fā)揮質(zhì)量評價作用,如把CMI值和病種覆蓋范圍納入科室績效考核評價指標,指導醫(yī)院調(diào)整績效考核方案。DRGs是病種和醫(yī)療機構(gòu)進行績效評價的有效工具之一。報銷方式改為以預期確定的價格支付治療費用,通過將以收入中心改為以成本為中心。病例組合和每個病例的成本有關(guān),引起醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)會發(fā)生一些變化。醫(yī)院的發(fā)展由規(guī)模指標轉(zhuǎn)向內(nèi)涵指標,從關(guān)注量的擴大轉(zhuǎn)向更關(guān)注DRGs評價體系體現(xiàn)的績效結(jié)果,這些指標體現(xiàn)醫(yī)院從技術(shù)難度到效率安全指標等管理效果。DRGs付費制度的實施,需要醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員、患者等多方的參與[17],是一個多方博弈的過程。DRGs用于績效的評估需要結(jié)合醫(yī)院實際,不局限于CMI值、時間和費用消耗約束和規(guī)范各方行為。DRGs付費制度實施后費用消耗明顯降低,與費用絕對值下降相一致。我國的費用結(jié)構(gòu)中藥耗所占比例較大,DRGs的績效考核受到藥耗費用影響明顯。CMI值的上升并不只是因為醫(yī)院績效的上升,也可能是由于費用的降低造成的。醫(yī)院在費用控制上,也必須遵循首要預判措施、合理性和經(jīng)濟性的原則,以及從控制不合理的藥品耗材到非必須檢查檢驗項目,最后才是手術(shù)治療措施,符合本研究結(jié)構(gòu)變化的結(jié)果。減少服務水平和服務強度會導致患者的流失,下一步在醫(yī)院管理中,在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的同時,需要在患者和DRGs層面準確有效的核算用于治療特定的消耗來做到更準確的結(jié)構(gòu)調(diào)整和控制,才能向醫(yī)?；既焦糙A的目標邁進。

綜上所述,DRGs的實施縮短了患者的平均住院日,其中藥費、材料費、床位費下降,而體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的治療費、手術(shù)費、護理費升高,DRGs的實施在增效方面取得了明顯效果,但由于本研究收集資料時間較短,故后續(xù)有待進一步研究,為DRGs的實施提供科學的依據(jù),轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為策略,重視醫(yī)療安全,提升醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)療機構(gòu)精細化運營管理水平。