陳清, 張燕丹

腦卒中是一種急性腦血管疾病,是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病,包括缺血性和出血性卒中[1]。腦卒中是導(dǎo)致殘疾的主要原因,也是全球死亡的主要原因[2]。17%～40%的腦卒中幸存者經(jīng)歷肢體運(yùn)動(dòng)障礙,嚴(yán)重影響其日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)的能力[3]。卒中后帶來(lái)的肢體運(yùn)動(dòng)殘疾給個(gè)人及社會(huì)帶來(lái)重大負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)在中風(fēng)發(fā)作后的前6個(gè)月至關(guān)重要,因?yàn)槟X卒中患者的運(yùn)動(dòng)和ADL恢復(fù)隨后下降。在中風(fēng)6個(gè)月后,33%～66%的患者無(wú)法實(shí)現(xiàn)肢體功能恢復(fù)[4]。但腦卒中后運(yùn)動(dòng)恐懼不僅嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能,導(dǎo)致肌肉萎縮,甚至導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成、失能、殘疾[5]。因此,了解腦卒中康復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生情況及相關(guān)性因素,有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防和控制至關(guān)重要?；诖?本研究通過(guò)對(duì)240例腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,分析其恐動(dòng)癥水平及其影響因素,并構(gòu)建恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以期用于指導(dǎo)臨床工作人員,盡早發(fā)現(xiàn)高?；颊呒皶r(shí)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)以減少因運(yùn)動(dòng)恐懼帶來(lái)自理能力和生活質(zhì)量的下降。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月至2022年12月就診于本院神經(jīng)內(nèi)科的240例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)(2018)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn),且處于康復(fù)期;②年齡≥18歲;③患者神志清楚,能夠配合調(diào)查;④患者及家屬知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前有肢體殘疾,運(yùn)動(dòng)障礙等;②合并其他器官創(chuàng)傷、休克、惡性腫瘤、血液疾病、精神疾病等。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)倫理審批(XYFY2020-KL074-06)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料 采用自制問(wèn)卷收集入組患者的一般資料,內(nèi)容包括：性別、年齡、居住地、月收入、文化程度、醫(yī)保類型、ADL評(píng)分等。

1.2.1.2 運(yùn)動(dòng)恐懼 采用恐動(dòng)癥評(píng)分量表(Tampa scale for kinetophobia,TSK),該量表由Kori等研制,我國(guó)學(xué)者胡文[7]首次對(duì)該量表進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)。該量表共17個(gè)條目,各條目1～4分,總分17～68分,>37分即可判定存在恐動(dòng)癥,分?jǐn)?shù)越高,表示恐動(dòng)程度越高。

1.2.1.3 運(yùn)動(dòng)依從性 采用腦卒中功能鍛煉依從性量表(Exercise adherence questionnaire,EAQ)[8],該量表包含與身體參與鍛煉有關(guān)的依從性(條目1～8)、鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)的依從性(條目9～11)、鍛煉過(guò)程中及時(shí)尋求建議相關(guān)的依從性(條目12～14)3個(gè)維度。采用4級(jí)評(píng)分法,總分14～56分,得分越高依從性越高。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.923。

1.2.1.4 焦慮抑郁 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表 (hospital anxiety and depression scale,HADS),該量表由Zigmond與Snaith于1983年編制,孫振曉等[9]對(duì)該量表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn),HADS總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806,重測(cè)信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.945、0.921、0.932,因其簡(jiǎn)單易行,已廣泛應(yīng)用于臨床。HADS得分0～7分為正常水平,表明患者沒(méi)有焦慮和抑郁的癥狀;HADS得分8～10分為輕度焦慮和抑郁,表明患者可能出現(xiàn)輕度的焦慮和抑郁癥狀,應(yīng)盡快進(jìn)行介入治療;HADS得分11～21分為嚴(yán)重焦慮和抑郁,表明患者有嚴(yán)重的焦慮和抑郁癥狀,應(yīng)盡快尋求心理健康專業(yè)人員的幫助。

1.2.2 資料問(wèn)卷回收方法

取現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查方式,填表前已向患者及其家屬解釋研究目的及意義,確認(rèn)無(wú)誤后告知問(wèn)卷的填寫(xiě)要求,問(wèn)卷在患者出院前由責(zé)任護(hù)士發(fā)放并回收,患者自愿參與本研究并如實(shí)填寫(xiě)。問(wèn)卷作答時(shí)間10～15 min。

1.2.3 分組方法

嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇入組對(duì)象。根據(jù)患者入院后恐動(dòng)癥量表評(píng)估結(jié)果,TSK>37分即存在恐動(dòng)癥,分為恐動(dòng)癥組和正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入組患者的一般資料及單因素分析

本研究共納入240例腦卒中患者的臨床資料,其中,缺血性卒中186例(77.50%),出血性卒中54例(22.50%),年齡36～97歲,平均(52.69±9.85)歲;女性104例(43.33%),男性136例(56.67%);經(jīng)恐動(dòng)癥量表評(píng)估后,TSK>37分共58人(24.17%),TSK≤37分182人(75.83%)。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、性別、文化程度、ADL評(píng)分、運(yùn)動(dòng)依從性及焦慮抑郁是腦卒中患者恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),具體見(jiàn)表1。

表1 入組腦卒中患者恐動(dòng)癥的單因素分析

2.2 各影響因素間交叉分析

回收數(shù)據(jù)分為分類數(shù)據(jù)變量和計(jì)量數(shù)據(jù)變量,計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后,將影響因素中的分類數(shù)據(jù)變量進(jìn)行賦值(見(jiàn)表2),對(duì)P<0.2的影響因素使用卡方檢驗(yàn)交叉分析。交叉分析結(jié)果顯示：性別與EAQ評(píng)分、性別與HADS評(píng)分、居住地與文化程度、居住地與HADS評(píng)分、文化程度與保險(xiǎn)類型之間在5%的水平上顯著(P<0.05),其余各影響因素間無(wú)交叉關(guān)系,相對(duì)彼此獨(dú)立,相關(guān)關(guān)系見(jiàn)表3。

表2 預(yù)測(cè)分類變量賦值

表3 各影響因素間交叉分析卡方檢驗(yàn)結(jié)果(r值)

2.3 腦卒中患者恐動(dòng)癥Logistic回歸分析

以腦卒中患者恐動(dòng)癥為因變量,納入單因素分析中P<0.05的變量為自變量,賦值同上,進(jìn)行多元逐步回歸分析。Logistic回歸分析顯示：年齡大、女性、文化程度低、ADL評(píng)分低、運(yùn)動(dòng)依從性差、焦慮抑郁的腦卒中康復(fù)期患者更易發(fā)生恐動(dòng)癥(P<0.05),具體見(jiàn)表4。

表4 腦卒中患者恐動(dòng)癥Logistic回歸分析

2.4 構(gòu)建腦卒中患者恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

根據(jù)Logistic回歸分析數(shù)據(jù),將分類數(shù)據(jù)賦值：年齡=X1;性別=X2;文化程度=X3;ADL評(píng)分=X4;EAQ得分=X5;HADS評(píng)分=X6。賦值后現(xiàn)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型如下：Z=4.833+1.138X1-1.545X2-1.302X3-1.104X4-0.506X5+1.352X6。并繪制腦卒中患者發(fā)生恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)的列線圖,賦值同上,具體見(jiàn)圖1。

圖1 腦卒中患者恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的列線圖

3 討論

有國(guó)外研究[10]報(bào)道,78%的腦卒中患者被證實(shí)存在運(yùn)動(dòng)恐懼。且有運(yùn)動(dòng)恐懼的患者其ADL評(píng)分和焦慮評(píng)分均較高。在腦卒中患者中,恐動(dòng)癥水平隨著焦慮評(píng)分、ADL評(píng)分增高、疾病接受水平降低而增加。本研究發(fā)現(xiàn),腦卒中康復(fù)期患者恐動(dòng)癥的發(fā)生率為24.17%,低于國(guó)外水平。腦卒中發(fā)病突然,損害機(jī)體神經(jīng)功能和平衡能力,造成患者身體重心不穩(wěn),降低患側(cè)負(fù)重能力與穩(wěn)定性,進(jìn)一步引發(fā)肢體功能障礙,影響患者正常生活能力,其自理能力受到阻礙,易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)恐懼為肢體活動(dòng)預(yù)測(cè)因子,與患者的生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)積極性有著密切關(guān)聯(lián)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn),年齡大、女性、文化程度低、ADL評(píng)分低、運(yùn)動(dòng)依從性差、焦慮抑郁的腦卒中康復(fù)期患者更易發(fā)生恐動(dòng)癥。這與之前的研究結(jié)果相一致[12]。老年女性在腦卒中后表現(xiàn)出更高的焦慮抑郁心理[13],這與女性細(xì)膩的情感相關(guān),而焦慮抑郁心理又直接影響患者產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼[14]。文化程度對(duì)恐動(dòng)癥的影響在Macías-Toronjo等[15]的研究中也被證實(shí)。不難理解,文化程度高的腦卒中患者獲取疾病相關(guān)信息的途徑和內(nèi)容都更多,更容易掌握更為全面的康復(fù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí),且更容易接受新的護(hù)理知識(shí)和理念,依從性較高,能夠嚴(yán)格實(shí)施自我行為管理,運(yùn)動(dòng)依從性較好,能夠更好地理解和配合醫(yī)務(wù)人員對(duì)其運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo),因此,文化程度高的患者恐動(dòng)癥發(fā)生率較低。關(guān)于生活自理能力對(duì)恐動(dòng)癥的影響不難理解,腦卒中患者因患病后所致的肢體殘疾,面對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)存在明顯的擔(dān)心和焦慮心理,一方面為疾病所致的后遺癥無(wú)法像往常一樣生活,另一方面為自理能力的下降或喪失,進(jìn)而產(chǎn)生畏懼心理,運(yùn)動(dòng)依從性大幅度下降,進(jìn)而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼。

作為臨床工作人員,一方面要積極與患者溝通,將患者焦慮抑郁等不良心理降至最低,另一方面對(duì)于老年、女性、文化程度低、ADL評(píng)分低、運(yùn)動(dòng)依從性差、焦慮抑郁的腦卒中康復(fù)期患者要密切關(guān)注其運(yùn)動(dòng)恐懼,根據(jù)患者的個(gè)體化情況提供合理有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案以提高其生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

腦卒中康復(fù)期患者恐動(dòng)癥狀況處于中等水平。年齡、性別、文化程度、ADL評(píng)分、運(yùn)動(dòng)依從性及焦慮抑郁是腦卒中患者恐動(dòng)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究構(gòu)建的腦卒中患者恐動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)單易行,可為識(shí)別高?；颊吲c及時(shí)干預(yù)提供指導(dǎo)。