周慶芳, 董海燕, 張青敏

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是指患者血液在血管內(nèi)凝結(jié)形成包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)以及肺栓塞(pulmonary embolism,PE)在內(nèi)的栓塞性疾病[1],其中,處于圍生期的孕產(chǎn)婦是VTE的高發(fā)人群之一[2]。研究表明,孕產(chǎn)婦VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著妊娠進(jìn)展而增高[3]。VTE發(fā)生具有隱匿性強(qiáng)的特點(diǎn),故臨床上常出現(xiàn)誤診、漏診進(jìn)而引發(fā)不良妊娠結(jié)局[4],這就要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地對孕產(chǎn)婦VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估,以便更早進(jìn)行預(yù)防及治療[5]。國外已出現(xiàn)了一些針對孕產(chǎn)婦的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[6-7],但由于種族差異、國家環(huán)境及生活習(xí)俗的不同,這些工具并不完全適用于我國孕產(chǎn)婦[8]。目前,我國臨床常用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(如Caprini量表、Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型等)仍缺乏全面性[9]。因此,構(gòu)建一套符合我國孕產(chǎn)婦情況的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具具有重要意義。本研究通過德爾菲法編制有效針對我國孕產(chǎn)婦圍生期VTE風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估量表,以便醫(yī)護(hù)人員對孕產(chǎn)婦圍生期VTE風(fēng)險(xiǎn)展開評(píng)估、篩查及預(yù)防?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 函詢專家 邀請國內(nèi)不同省市28所三級(jí)甲等醫(yī)院的產(chǎn)科和血管外科專家50名對量表內(nèi)容進(jìn)行函詢。其中,產(chǎn)科專家37名,血管外科專家13名;醫(yī)生33名,護(hù)士9名,護(hù)理管理人員8名;年齡35～60(45.54±4.76)歲;學(xué)歷：本科16名,碩士22名,博士12名;職稱：正高級(jí)20名,副高級(jí)30名;函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：具有10年以上產(chǎn)科或血栓相關(guān)醫(yī)療護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn);本科及以上學(xué)歷;副高及以上職稱;具有獨(dú)立治療VTE孕產(chǎn)婦經(jīng)驗(yàn)。

1.1.2 調(diào)查對象 采取便利抽樣法選取2020年12月至2022年12月在連云港市東?？h人民醫(yī)院和連云港市婦幼保健院診斷為圍生期靜脈血栓形成的孕產(chǎn)婦為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦處于圍生期;②影像學(xué)檢查確診靜脈血栓形成;③意識(shí)清楚,有理解及溝通能力;④自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病史;②合并其他嚴(yán)重疾病;③臨床資料不完整。最終確認(rèn)有效調(diào)查問卷124份,其中妊娠后期孕婦30例、產(chǎn)后一周產(chǎn)婦94例;年齡為25～45(31.57±5.28)歲。在妊娠后期孕婦中,4 例發(fā)生早產(chǎn)(28～37周內(nèi)終止妊娠),其余26例為足月分娩(剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠20例,順產(chǎn)6例);妊娠后期孕婦中2例發(fā)生產(chǎn)后出血、1例出現(xiàn)胎兒生長受限,產(chǎn)后1周產(chǎn)婦未見不良結(jié)局。

1.2 方法

1.2.1 建立條目池 研究小組由主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師2人、研究生2人組成。所有研究小組成員均對VTE危險(xiǎn)因素有著充分認(rèn)知。通過文獻(xiàn)檢索,回顧以往VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,參考Caprini血栓評(píng)估模型(caprini risk assessment model,Caprini RAM)[10]以及2015 年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RCOG)發(fā)布VTE指南評(píng)分中提及的VTE危險(xiǎn)因素[11],輔以Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫檢索的相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我國國情及臨床實(shí)際工作需求,初步形成了包含5個(gè)維度33個(gè)條目的中國孕產(chǎn)婦圍生期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表初訂版,見表1。

表1 中國孕產(chǎn)婦圍生期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表初訂版

1.2.2 德爾菲法專家函詢 通過手機(jī)微信平臺(tái)對函詢專家進(jìn)行問卷調(diào)查。電子問卷由研究小組討論后編制,共包含調(diào)查說明、量表?xiàng)l目及專家意見3個(gè)部分。連續(xù)進(jìn)行2輪問卷調(diào)查及專家評(píng)審,每輪間隔1個(gè)月,問卷回收時(shí)長1～2周。量表?xiàng)l目采用Likert 5級(jí)法評(píng)估重要性,分別對應(yīng)1=非常不重要、2=不重要、3=一般、4=重要、5=非常重要。第1輪函詢結(jié)束后,小組成員根據(jù)專家評(píng)分及建議進(jìn)行小組討論,對量表?xiàng)l目進(jìn)行增加、修改或刪除。以重要性均數(shù)≥3.5分、變異系數(shù)≤0.25、10%以上專家對條目提出修改意見作為條目修訂標(biāo)準(zhǔn),若以上3個(gè)指標(biāo)均達(dá)到則修改該條目,若條目只出現(xiàn)以上1個(gè)或2個(gè)指標(biāo)則經(jīng)研究小組討論后決定是否修改,若以上3個(gè)指標(biāo)均未出現(xiàn)則不進(jìn)行修改。

1.2.3 進(jìn)行問卷調(diào)查 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)知情同意原則,孕產(chǎn)婦選擇電話訪問或微信平臺(tái)來完成問卷填寫,兩種方式均向研究對象說明本次問卷調(diào)查目的并解釋各條目內(nèi)容,電話訪問由研究者代為填寫,微信群發(fā)放則由患者自行填寫,問卷填寫完畢后回收并通過病歷記錄核實(shí)填寫內(nèi)容,如出現(xiàn)填寫錯(cuò)漏則聯(lián)系患者進(jìn)行更正。內(nèi)容包括孕產(chǎn)婦一般資料及中國孕產(chǎn)婦圍生期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表初訂版。由兩名以上研究人員對調(diào)查問卷進(jìn)行匯總和分析。本次研究共發(fā)放127份調(diào)查問卷,回收有效問卷124份,有效回收率為97.64%。對問卷分別進(jìn)行探索性及驗(yàn)證性因子分析,并通過t檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

研究共進(jìn)行2輪函詢調(diào)查,第一輪發(fā)放問卷50份,回收47份,有效回收率為94%,第2輪發(fā)放47份,全部回收,回收率為100%,專家積極度較高;專家判斷系數(shù)(Ca)為0.931,專家熟悉度系數(shù)(Cs)為0.925,專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.928;專家肯德爾系數(shù)為0.386。根據(jù)條目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,第1輪專家函詢后刪除5個(gè)條目、新增2個(gè)條目,第2版包括5個(gè)維度、30個(gè)條目,第2輪專家函詢后僅1個(gè)條目修訂后專家意見達(dá)成一致。

2.2 條目分析

中國孕產(chǎn)婦圍生期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中各條目按函詢得分從高至低排列,各取前后27%條目為高分組和低分組并進(jìn)行t檢驗(yàn),根據(jù)最終檢驗(yàn)結(jié)果將決斷值<3.0或P>0.05的條目刪除。結(jié)果顯示,僅1個(gè)條目(妊娠次數(shù),決斷值為2.173)被刪除,剩余各條目決斷值為4.618～16.537,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。通過Pearson系數(shù)分析條目與總分同質(zhì)性,將分析結(jié)果中相關(guān)系數(shù)<0.4 或P>0.05的條目刪除。結(jié)果顯示,各條目中有2個(gè)條目(孕產(chǎn)婦飲食習(xí)慣和孕產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)偏好,其相關(guān)系數(shù)分別為0.317、0.269)被刪除,其余條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.402～0.589(均P<0.05)。形成包含5個(gè)維度27個(gè)條目的量表最終版,見表2。

表2 孕產(chǎn)婦圍生期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表探索性因子分析結(jié)果(n=124)

2.3 量表效度

2.3.1 內(nèi)容效度 經(jīng)2輪專家函詢,各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.814～1.000,總量表內(nèi)容效度指數(shù)為 0.952。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 ①探索性因子分析各條目結(jié)構(gòu)效度,結(jié)果顯示,KMO值為0.801,Bartlett’s球形檢驗(yàn)χ2=1 216.287(P<0.05),符合因子分析標(biāo)準(zhǔn)。提取特征值>1的5個(gè)公因子,其中因子1為孕產(chǎn)婦個(gè)人信息(6個(gè)條目)、因子2為孕產(chǎn)婦疾病史(8個(gè)條目)、因子3為孕產(chǎn)婦妊娠期相關(guān)疾病史(4個(gè)條目)、因子4為孕產(chǎn)婦妊娠及分娩相關(guān)信息(6個(gè)條目)、因子5為分娩后相關(guān)疾病信息(3個(gè)條目),累積方差貢獻(xiàn)率為51.304%,各因子載荷均>0.4(表2)。②驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示,擬合指數(shù)模型結(jié)果χ2/df=1.511,近似誤差均方根(RMSEA)=0.029,相對擬合指數(shù)(CFI)=0.943,塔克劉易斯指數(shù)(TLI)=0.942,表明孕產(chǎn)婦圍生期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型適配度良好。

2.4 信度分析

采用 Spearman-Brown公式計(jì)算后顯示,總表Cronbach’sα系數(shù)為0.841,5個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.585～0.837,總表折半信度為0.864,5個(gè)維度的折半信度為0.596～0.849。見表3。

表3 量表Cronbach’s α系數(shù)及折半信度

3 討論

3.1 編制孕產(chǎn)婦圍生期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的必要性

由于女性盆腔內(nèi)靜脈密集度高、靜脈壁較薄且缺乏靜脈瓣,加之孕產(chǎn)婦常出現(xiàn)肥胖、高齡等個(gè)體因素,導(dǎo)致孕產(chǎn)婦在分娩過程中極易因手術(shù)損傷、分娩特殊體位及分娩時(shí)間過長等發(fā)生VTE[13]。研究表明,妊娠期高血壓產(chǎn)婦血液凝固因子明顯升高、纖溶活性降低,從而引發(fā)靜脈血栓栓塞癥[14]。此外,本研究中產(chǎn)后1周產(chǎn)婦VTE發(fā)生人數(shù)構(gòu)成比(94/124)顯著高于妊娠后期孕婦(30/124),推測這是由于在分娩過程中產(chǎn)婦因體力消耗或者出血導(dǎo)致體溫過低、體內(nèi)血流減慢,影響血小板功能及纖維蛋白溶解,進(jìn)而誘發(fā)VTE[15]。以上涉及的VTE危險(xiǎn)因素均在本量表中體現(xiàn)。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,國內(nèi)孕產(chǎn)婦病死率雖逐年下降,但VTE仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,這進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了對孕產(chǎn)婦進(jìn)行VTE動(dòng)態(tài)評(píng)估及篩查的重要性[16]。相關(guān)護(hù)理實(shí)踐指南[17]指出,加強(qiáng)圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防術(shù)中護(hù)理,做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防,可有效降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而,妊娠期及分娩后診斷靜脈血栓具有一定難度,因?yàn)殪o脈血栓形成的臨床表現(xiàn)(如下肢腫脹、呼吸困難、心動(dòng)過速等)與妊娠期生理變化十分相似[18]。目前我國臨床工作中常采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,雖然已確定其評(píng)分與血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)[19],但由于我國孕產(chǎn)婦有著“坐月子”的傳統(tǒng)習(xí)慣以及隨著“三胎政策”放開后我國孕產(chǎn)婦年齡增高,該評(píng)估工具并不能完全適用于評(píng)估我國孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此,根據(jù)我國國情編制符合我國臨床工作需求的孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有重要意義。

3.2 孕產(chǎn)婦圍生期靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表信效度較好

本研究中通過信效度檢驗(yàn)來衡量編制量表的有效性和真實(shí)性[21]。①當(dāng)量表中各條目因子載荷量>0.40,且與其他因子的因子載荷量均處于較低水平,其累積方差貢獻(xiàn)率在50%以上時(shí),可判斷本研究編制的量表結(jié)構(gòu)合理[22]。而本研究中共提取了5個(gè)公因子,累積方差貢獻(xiàn)率為51.304%(>50%),由此可推斷本研究編制的量表結(jié)構(gòu)合理。②驗(yàn)證性因子(χ2/df=1.511,RMSEA=0.029,CFI=0.943,TLI=0.942)分析模型擬合結(jié)果良好,表明變量與相應(yīng)因子關(guān)系符合設(shè)計(jì)時(shí)依托的理論關(guān)系。③相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果表明,量表與條目的相關(guān)性均>0.4,表明結(jié)構(gòu)效度良好。④Cronbach’sα系數(shù)為0.841,表明量表內(nèi)部一致性好。⑤折半信度系數(shù)為0.864,則進(jìn)一步證明了量表可信度高。以上結(jié)果表明,本研究編制的量表具有良好信效度,可用于我國臨床醫(yī)護(hù)人員評(píng)估我國孕產(chǎn)婦圍生期VTE風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究編制了符合我國國情及臨床評(píng)估需求的孕產(chǎn)婦圍生期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn),檢驗(yàn)結(jié)果表明量表信效度良好,可作為我國孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用,為促進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員對孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及規(guī)范化預(yù)防提供助力。本研究編制的量表僅在一定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行了信效度檢驗(yàn),尚不能完全確定其普適性。今后研究需進(jìn)一步擴(kuò)大驗(yàn)證范圍,于多地域展開調(diào)查,確定量表普適性。