曹思慧,閆朝勃,肖逸,羅容,劉未艾,常小榮,劉瓊,劉密

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長沙 410021;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,長沙 410005)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種世界范圍內(nèi)高發(fā)病率的慢性功能性腸病,以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀的改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),且常伴有焦慮、抑郁等精神心理異常,嚴重影響患者生活質(zhì)量并給社會經(jīng)濟帶來負擔(dān)[1]。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標準[2],可將IBS 分為4 種亞型,其中以腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)最為常見,約占所有IBS 病例的74%[3]。由于IBS-D 無胃腸道器質(zhì)性病變,且缺少特異性生化標志物和形態(tài)學(xué)病理變化,故如何有效診治IBS-D 是臨床中值得探討的難題。目前,西醫(yī)針對IBS-D 的治療方案主要為使用解痙劑、止瀉劑、抗菌藥物和微生態(tài)制劑等對癥治療,但存在易復(fù)發(fā)、藥物不良反應(yīng)及遠期療效不佳等不足之處[4]。在此背景下,已有多項研究[5-8]顯示,針灸治療IBS-D療效確切,具有簡便易行、無不良反應(yīng)等優(yōu)勢,逐漸在眾多療法中嶄露頭角,并且IBS 已被世界衛(wèi)生組織推薦為針灸治療的優(yōu)勢病種[9]。筆者有幸?guī)煆某Ｐs教授,獲益匪淺,現(xiàn)將常教授在“灸經(jīng)治臟”理念指導(dǎo)下治療IBS-D 的診療思路和臨床經(jīng)驗進行歸納總結(jié),以期為臨床治療提供參考資料。

1 “灸經(jīng)治臟”學(xué)術(shù)思想概述

“灸經(jīng)治臟”學(xué)術(shù)思想是基于“經(jīng)脈-臟腑相關(guān)”理論,遵循五行生克制化規(guī)律來指導(dǎo)臨床灸治選穴的湖湘特色學(xué)術(shù)思想,是“湖湘五經(jīng)配伍”學(xué)術(shù)流派中的一個重要分支[10],主要依據(jù)“經(jīng)臟相關(guān)”規(guī)律來認識和探究疾病的發(fā)生與發(fā)展。

經(jīng)絡(luò)與臟腑是人體內(nèi)不可分割的兩大系統(tǒng),二者在生理和病理上都存在著特異性功能聯(lián)系[11]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已建立了完善的經(jīng)脈臟腑相關(guān)體系,并且對經(jīng)脈所主病候也有明確的描述?！鹅`樞·海論》中記載:“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)?！苯?jīng)脈系統(tǒng)在人體內(nèi)部復(fù)雜龐大,縱橫交錯,遍布角落,人體五臟基于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的構(gòu)建才能實現(xiàn)溝通六腑器官、聯(lián)系五體官竅的生理病理機制,從而使人體內(nèi)外相連,上下相貫,形成協(xié)調(diào)統(tǒng)一的有機整體。正是由于經(jīng)絡(luò)、臟腑之間環(huán)環(huán)相扣的復(fù)雜的聯(lián)絡(luò)關(guān)系,致使臨床疾病證候多樣,變化多端。

“經(jīng)臟相關(guān)”理論通過“一經(jīng)調(diào)控多臟,多經(jīng)司控一臟”來概括這一復(fù)雜性?！耙唤?jīng)調(diào)控多臟”是指一條經(jīng)脈在循行路線上與多個臟腑、器官聯(lián)系,這些臟腑、器官在功能上相互影響,同時,這些臟腑器官的病理變化均可通過此經(jīng)脈(穴)進行調(diào)治。如手太陰肺經(jīng)的經(jīng)脈循行為起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺,從肺系橫出腋下,后沿手臂內(nèi)側(cè)前緣下行,故無論是肺氣宣降失常導(dǎo)致的咳嗽、便秘,亦或是肺經(jīng)經(jīng)氣循行不暢導(dǎo)致的手臂疼痛,均可選用肺經(jīng)腧穴進行治療?！岸嘟?jīng)調(diào)控一臟”是指由于多條經(jīng)脈在循行路線上與同一臟腑、器官密切聯(lián)系,因此這些經(jīng)脈可以同時對同一臟腑、器官的生理病理功能進行調(diào)節(jié),如口唇周圍有手陽明經(jīng)“挾口,交人中”,又有足陽明胃經(jīng)“還出挾口,環(huán)唇,下交承漿”,以及足厥陰肝經(jīng)“環(huán)唇內(nèi)”,故凡屬口唇周圍紅腫疼痛的疾病,既可由胃腸痰飲郁積化熱所致,也可由肝火循經(jīng)上炎而引發(fā),臨床實踐應(yīng)當(dāng)結(jié)合四診信息具體判斷、辨證施治?？梢?“經(jīng)臟相關(guān)”理論對臨床診斷、治療等實踐活動有重要的指導(dǎo)意義。

常教授指出,“經(jīng)臟相關(guān)”為中醫(yī)臨床實踐提供了重要的思維方式和治療方法,不僅是中醫(yī)學(xué)整體觀念的有力支撐,同時為司外揣內(nèi)、同病異治、異病同治等理念提供了合理的解釋依據(jù)。另外,掌握“經(jīng)臟相關(guān)”規(guī)律有助于中醫(yī)學(xué)者拓寬臨床診斷思路,更加深入地理解病機變化,即使面對疑難雜病也可從容不迫,沉著鎮(zhèn)定。在臨床實踐過程中,常教授必從經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證結(jié)合的角度分析病機,通過身體力行的方式教育晚輩掌握“經(jīng)臟相關(guān)”理論的重要性,并以《醫(yī)學(xué)入門》中的經(jīng)典名句“醫(yī)而不知經(jīng)絡(luò),猶人夜行無燭,業(yè)者不可不熟”加以警示。

2 審病求因,析病明理

2.1 IBS-D 的病因病機認識

根據(jù)IBS-D 的主要臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”的范疇。中醫(yī)典籍中關(guān)于針灸治療泄瀉的記載十分豐富,并已在歷史長河中形成了完善的診治體系。濕邪是引發(fā)IBS-D 的重要病理因素[12],明代李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中有“無濕不成瀉”之說,清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·泄瀉源流》亦提及:“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同,要未有不源于濕者也?！痹诓±硖攸c上,濕為陰邪,易困脾陽,阻氣機,導(dǎo)致中焦運化失職,津液輸布不及,水濕泛濫,下注腸腑,傳化失司,出現(xiàn)泄瀉的臨床表現(xiàn)。同時,濕邪不僅是發(fā)病因素,也是一種病理產(chǎn)物,可由風(fēng)、寒、暑等外邪內(nèi)襲,或他臟病變而引發(fā)寒、痰、瘀等邪氣內(nèi)生,進而導(dǎo)致氣機不暢,水液運化失職,濕邪內(nèi)生,困阻中焦,進一步加重病情,形成惡性循環(huán)。

探析IBS-D 的病機變化,常教授指出,IBS-D 雖病位在腸腑,表現(xiàn)為傳導(dǎo)失司,清濁俱下,但“大小腸皆屬于胃”,腸腑的傳導(dǎo)功能是胃氣下降的延續(xù),其泌別清濁的機能又與脾的運化相關(guān)?！毒霸廊珪ば篂a》[13]中記載:“泄瀉之本,無不由于脾胃?！痹诮?jīng)絡(luò)位置相關(guān)上,脾與胃同居于中焦,以膜相連,足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相互屬絡(luò)形成相表里的關(guān)系;另外,足太陰之別的循行過程中也入絡(luò)腸胃,增強了脾與胃之間的聯(lián)系。在生理功能相關(guān)上,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,兩者陰陽相濟,中焦才能納運正常、升降協(xié)調(diào)有序。因此,常教授認為,對IBS-D 病機的認識應(yīng)關(guān)鍵從脾胃入手。

2.2 明確經(jīng)脈聯(lián)系,掌握傳變規(guī)律

常教授指出,臨床中IBS-D 常為多經(jīng)受病,病機復(fù)雜,明晰脾胃與他臟系統(tǒng)的經(jīng)脈循行聯(lián)系,對掌握IBS-D 的病機傳變規(guī)律十分重要。

首先,脾臟五行屬土,具有承載受納的性質(zhì),在生理上受到肝木的克制,在病理上易為肝氣所乘。肝足厥陰之脈在循行中,抵小腹,夾胃,屬肝,絡(luò)膽,上貫膈,建立了溝通肝與脾胃的橋梁,肝在五行屬木,性喜條達,肝之疏泄對中焦脾土的運化有協(xié)調(diào)和促進作用,如《醫(yī)碥》所載:“木能疏土而脾滯以行”,若因情志不暢、郁怒日久、肝氣虛弱等,可導(dǎo)致肝失疏泄,橫逆犯脾,或因脾胃虛弱,土虛木乘,導(dǎo)致脾失健運,氣機升降失常,濕濁下趨腸腑,流走腸間而發(fā)泄瀉,如《景岳全書》中記載:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時挾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然”。

其次,脾胃、小腸與心的關(guān)系密切,足陽明胃經(jīng)經(jīng)別上通于心,小腸與心通過手少陰心經(jīng)及手太陽小腸經(jīng)構(gòu)成表里關(guān)系。心為火臟,五行屬火,具有溫煦和推動作用,其陽熱之氣既可維持全身生理功能,溫暖全身,促進脾胃的運化及小腸的泌別清濁的功效。若心陽不足,無以向下溫煦中焦及小腸,則導(dǎo)致中焦清陽不升反降,小腸化物失職,則生泄瀉,正如《經(jīng)脈·卷二》言:“左手寸口人迎以前脈陰陽俱虛者,手少陰與太陽經(jīng)俱虛也,病苦寒,少氣,四肢寒,腸澼”。另外,臨床研究[14]發(fā)現(xiàn)IBS-D 患者易出現(xiàn)失眠、精神不振、焦慮、抑郁等表現(xiàn)。心藏神,主宰人體精神意識等活動,上述表現(xiàn)多與心神失養(yǎng)相關(guān)。血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)之一,心與脾胃均參與了血液的化生,如《血證論》提出“食氣入胃,脾經(jīng)化汁,上奉心火,心火得之,變化而赤,是謂之血”,而IBS-D 患者由于病程反復(fù)綿長,易出現(xiàn)思慮過度、悲傷抑郁等不良情緒導(dǎo)致耗傷心神。此外,加之中焦氣弱,氣血化生乏源,最終導(dǎo)致心神失養(yǎng),產(chǎn)生不良的情緒變化。

再次,“肺朝百脈,主治節(jié)”,肺氣宣發(fā)肅降,可以調(diào)節(jié)全身氣機,影響人體津液的運行輸布。肺與大腸通過手太陰肺經(jīng)及手陽明大腸經(jīng)形成表里關(guān)系,肺氣的清肅下降,可以影響大腸的傳導(dǎo)功能?！吨胁亟?jīng)·論大腸虛實寒熱生死逆順脈證之法》:“大腸者,肺之腑也,為傳送之司號,號監(jiān)倉之官。肺病不已,則傳入大腸,手陽明是其經(jīng)也,寒則泄,熱則結(jié)。”提示肺病及腸,可出現(xiàn)排便的異常。另外,《血證論·腫脹》中言“肺為水之上源,肺氣行則水行”,肺臟通調(diào)水道的功能正常則水液代謝正常,大便干稀適宜;倘若失常,則會引起水液輸布障礙,水液分布不均則大便干稀失調(diào)。IBS-D患者由于水谷精微外泄,導(dǎo)致人體后天之精化生不足,則肺精不得充養(yǎng),或由于肺臟盛衰偏頗的個體差異,導(dǎo)致患者肺氣虛,肺主治節(jié)等功能受限,促進了IBS-D 的發(fā)生。

最后,腎臟為先天之本,五行屬水,內(nèi)含元陰、元陽,腎陽可以溫煦全身的臟腑器官官竅,激發(fā)各臟腑組織的機能,為各組織器官帶來運化津液的源動力?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗?“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也。”脾為后天之本,依賴腎陽之溫煦,IBS-D多為慢性疾病,脾虛久瀉則下元失養(yǎng),可致命門火衰;腎虛則火不暖土,脾運不健,久病則脾腎陽虛,最終導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生?！毒霸廊珪ば篂a》指出:“腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨盛,故于子丑五更后,陽氣未復(fù),陰氣盛極之時,即令人洞瀉不止也。”由此可見,重視調(diào)節(jié)脾腎之間的關(guān)系也是治療IBS-D 的重要思路之一。

基于以上,常教授指出,IBS-D 多為內(nèi)傷病癥,核心病機為中焦運化失司,水液代謝失常,主要病理因素為水濕之邪。生理狀態(tài)下脾為孤臟,位居中焦,長養(yǎng)五臟,在疾病狀態(tài)下,五臟均可受累。因此,臨床面對IBS-D 患者要全面分析其發(fā)病機制,并根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律探尋病機之源,予以正確施治。其治療原則應(yīng)為健運脾胃,化濕止泄;調(diào)和五臟,恢復(fù)氣機。

3 遵循五行生克,指導(dǎo)腧穴配伍

“灸經(jīng)治臟”的選穴原則基于湖湘針推學(xué)術(shù)流派的核心理論——五經(jīng)配伍。五經(jīng)配伍理論結(jié)合了五行生克制化、藏象學(xué)說以及經(jīng)臟相關(guān)學(xué)說等理論,以五經(jīng)腧穴為核心,以經(jīng)脈、經(jīng)穴及臟腑間的生克制化關(guān)系為基礎(chǔ),根據(jù)病機變化,將人體十二正經(jīng)分為本經(jīng)、子經(jīng)、母經(jīng)、我克經(jīng)、克我經(jīng),并運用針刺、艾灸和推拿等方法,以補母、瀉子、抑強、扶弱為治療原則,起到調(diào)五經(jīng)、控五臟、和五行的作用,最終達到調(diào)和五臟整體機能的目的。常教授在臨床應(yīng)用中十分注重局部取穴配合遠端取穴的重要性,根據(jù)標本根結(jié)理論,人體頭面軀干為標,四肢為本,經(jīng)氣可在四肢與軀干之間流動聚散,遠近腧穴配合能有效地調(diào)動周身氣機,有利于疾病的恢復(fù)。IBS-D 病變核心位于脾胃,但涉及他臟,因此治則應(yīng)以健運脾胃為主,同時兼顧他臟。常教授在臨床治療IBS-D 的過程中,局部取穴主要應(yīng)用經(jīng)驗效穴天樞(雙)、中脘、神闕,遠端取穴則根據(jù)五經(jīng)配伍理論并依據(jù)患者辨證信息而定。

在局部取穴中,天樞屬足陽明胃經(jīng),是大腸的募穴,可疏通腸腑氣機?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d:“身半以上……天之分也,天氣主之;身半以下……地之分也,地氣主之……半,所謂天樞也?！碧鞓性谀毰? 寸,臍上為天,臍下為地,穴當(dāng)臍旁為上下腹之界,故以天地之樞紐謂之。所以調(diào)理上下所行之氣,既可通矢氣,利大便;又可止瀉痢,實大便,全賴此“樞”之功也。中脘為八會穴之腑會,又為胃之募穴,是治療脾胃系統(tǒng)的常用穴位,《針灸甲乙經(jīng)》中有“腹脹不通,寒中傷食,飲食不化,中脘主之”。有研究[15]顯示,中脘處于胃的體表投射區(qū),有豐富的肋間神經(jīng),在此處進行針刺干預(yù)可反射性地實現(xiàn)對胃腸功能的良性調(diào)節(jié)作用?！独逭茨σg(shù)》:“臍通五臟,真氣往來之門也?！鄙耜I則位于肚臍中心,靠近脾胃,通于奇經(jīng)八脈和十二經(jīng)脈,艾灸神闕可溫補一身之陽氣,并助行氣血生成,調(diào)節(jié)五臟六腑的功效[16]。對于IBS-D,艾灸神闕可直接發(fā)揮溫腎健脾、澀腸止瀉、調(diào)理陰陽及提高機體的免疫功能等作用[17]。通過對神闕進行艾灸的研究[18]已證明,艾灸神闕對IBS-D 患者的腹痛腹瀉癥狀改善十分明顯。四穴合用,可達健脾助運、升清止瀉的功效。

對于遠端取穴,常教授指出IBS-D 患者病程長,易纏綿反復(fù),臨床多為虛實夾雜之證,但以脾虛為本,濕盛為標,因此遠端五輸穴的選取應(yīng)以脾胃虛弱為基本證型,從“補母抑強”的角度選用穴位。脾胃五行屬土,選取本經(jīng)足三里、太白以健脾助運;脾胃虛弱宜補火經(jīng),取手少陰心經(jīng)少府以補母實子;防止肝木太過乘脾土,選取足厥陰肝經(jīng)太沖,予針刺瀉法以疏肝抑木;克木之為金,因此補手太陰肺經(jīng)之母穴太淵以佐金平木;足少陰腎經(jīng)為水經(jīng),為脾經(jīng)之我克經(jīng),水虛易為土侮,腎陽虛衰,脾土不得溫煦,因此選用陰谷以溫補腎陽、助運脾土。如此,五臟氣機同調(diào),中焦運化如常,津液輸布恢復(fù),則可達止瀉之功,起到治療IBS-D 的作用。

4 傳承特色灸法,臨證擇機而施

艾灸療法是將艾絨、藥材等灸材燃燒產(chǎn)生的溫?zé)岽碳な┘佑陔蜓ɑ虿∽儾课?以通經(jīng)益氣、溫通氣血、扶正祛邪、防治疾病的一種外治方法[19]。艾灸療法為非侵入性治療,操作方法簡便而溫和,自古便受到醫(yī)家的重視,如《醫(yī)學(xué)入門》中提到“凡病藥之不及,針之不到,必須灸之”。湖湘五經(jīng)學(xué)術(shù)流派注重灸法的運用,傳承至今,已形成了完善的灸治體系,其技術(shù)特點體現(xiàn)在灸材、灸法、灸量、灸感的有機組合以及注重溫通和溫補的效應(yīng)特點。

常教授作為湖湘五經(jīng)學(xué)術(shù)流派的第六代傳承人指出,灸材應(yīng)以艾葉為最佳;灸法應(yīng)當(dāng)具有個體差異性,針對不同患者選擇合適的灸法;灸量應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡、病性等方面來控制,采取合理的灸時與灸程以保證有效灸量;灸感應(yīng)當(dāng)顯著,使患者產(chǎn)生較強烈的灸感,以提高臨床療效。對于氣血瘀阻的急性病癥,灸時應(yīng)量大火足,起到溫通之用;對于痰濁阻滯的慢性病癥,灸時應(yīng)量小火緩,起到緩緩溫補之功[20]。

5 驗案舉隅

患者,女,32 歲,因“反復(fù)腹瀉3年余”于2012年8月12日8 時就診。患者自訴3年前由于工作壓力大,經(jīng)過長期加班、飲食不規(guī)律的生活后出現(xiàn)腹瀉,每日3～4 次不等,時而水樣便,時而稀散不成形,有時伴見腹痛。曾多次于大型醫(yī)院就診,診斷為“慢性腸炎”,曾行抗生素、中藥、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療,但癥狀仍反復(fù)發(fā)作,現(xiàn)特來門診求助?？滔掳Y示腹瀉,每日3～4次不等,稀糊黏液便,無膿血,有時水樣便,排便不爽,伴見腹痛腹脹,以下腹和左下腹多見,多于排便排氣后緩解,發(fā)病與情緒和睡眠有關(guān),與進食無關(guān),焦慮不安,面色萎黃,食欲不振,神疲倦怠,失眠多夢,無發(fā)熱,體質(zhì)量無明顯下降,小便可,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。查體示神情焦慮,心肺查體(-),腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未捫及,墨菲征(-),移動性濁音(-),腸鳴音12～15 次/min。西醫(yī)診斷為腹瀉型腸易激綜合征;中醫(yī)診斷為泄瀉,肝郁脾虛證。治則為健脾止泄,疏肝解郁。

取神闕、天樞、中脘、足三里、太白、太沖、少府、太淵和陰谷?；颊呷⊙雠P位,75%乙醇棉球消毒局部皮膚后,取0.32 mm×30 mm 一次性針灸針,足三里直刺15～20 mm,行提插補法并行溫針治療,施艾灸2 炷;太白直刺3 mm,行呼吸補法,囑患者配合呼氣;少府直刺5 mm,行呼吸補法,囑患者配合呼氣;太沖直刺5 mm,行捻轉(zhuǎn)瀉法,并行溫針治療,施艾灸2 炷;陰谷直刺10 mm,行提插補法。神闕、天樞、中脘行隔藥餅灸治療。以上穴位操作結(jié)束后,留針30 min。每日1 次,每周治療6 次,治療6 次后休息1 d,2 周為1 個療程。針灸治療3 次后,患者自覺腹痛、腹脹大減,自述渾身輕松舒適。1 個療程治療后,患者大便次數(shù)減少到每日2～3 次,睡眠明顯改善,精神好轉(zhuǎn),焦慮癥狀減輕;治療6 個療程后,患者大便次數(shù)減少到每日1～2 次,腹痛、腹脹感消除,基本恢復(fù)正常。隨訪3 個月,上癥未見復(fù)發(fā)。

6 討論

常教授傳承“湖湘五經(jīng)配伍”學(xué)術(shù)理念,采用灸經(jīng)治臟學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)治療IBS-D 取得滿意的療效。病機方面,常教授基于“經(jīng)臟相關(guān)”提出IBS-D 的主要病機為中焦運化失司,水液代謝失調(diào),病變核心在脾胃,但涉及他臟。治療時,在健運脾胃、化濕止泄的同時,要注重調(diào)和五臟,促進周身氣機的調(diào)暢。此外,針灸治療應(yīng)注重局部選穴與遠端五輸穴的相結(jié)合,針灸并用,靈活選取不同灸法(如隔物灸),以治療不同中醫(yī)證型的IBS-D。同時,要注重發(fā)揮艾灸的溫通溫補效應(yīng)。常教授潛心針灸臨床及學(xué)術(shù)研究多年,辨證精準,選穴靈活,特別是對灸法的臨床應(yīng)經(jīng)驗用值得后輩學(xué)習(xí),這些寶貴的學(xué)術(shù)經(jīng)驗值得深入挖掘并加以推廣。