當(dāng)前中國老齡化嚴(yán)重，失能老人數(shù)量日漸龐大的情況下，如何對這部分人群進行分級評估、照護，使得失能老人能夠有尊嚴(yán)、體面地養(yǎng)老成了我國亟待解決的社會問題。為了解決這一問題，長期護理保險在全國部分城市開啟試點，上海作為首批試點的城市之一，具備較豐富的實踐經(jīng)驗，但在對養(yǎng)老需求的適應(yīng)程度上尚有不足。文章研究發(fā)現(xiàn)目前長期護理保險存在的問題主要有受益人群較窄、忽視失能老人社會心理需求、評估過程不科學(xué)、護理服務(wù)質(zhì)量不夠高等問題，并針對這些問題提出了建議。

引言

我國正經(jīng)歷“銀發(fā)浪潮”，老齡化帶來的規(guī)模巨大的老年人口和失能人口成為我國社會不得不面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。與之相對的是我國養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)為老服務(wù)中心等服務(wù)水平整體較低，提供的服務(wù)種類少、質(zhì)量低。老年人的失能狀況仍然不受重視，建立長期護理保險以完善社會保險體系能夠有效地緩解這一問題。上海是該制度首批開啟的試點城市之一，對上海市的長期護理保險養(yǎng)老需求與護理供應(yīng)出現(xiàn)一定程度的不匹配的現(xiàn)狀進行研究，能夠更好地了解長期護理保險的優(yōu)勢、劣勢和在發(fā)展中可能遇到的問題，而對這些經(jīng)驗進行總結(jié)是中國長期護理保險制度正式確立中不可或缺的組成部分。

一、上海養(yǎng)老需求狀況分析

（一）訪談設(shè)計

上海長期護理保險制度在不同地區(qū)的試點時間不同，2017年于徐匯、普陀、金山三個區(qū)先行試點，在2018年在各個地區(qū)全面鋪開。因為不同地區(qū)的社會、經(jīng)濟、人口狀況不盡相同，導(dǎo)致老人失能程度、需求級別各有差異，因此本次研究樣本從不同區(qū)域進行選擇。本次研究隨機抽取了黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、奉賢區(qū)、長寧區(qū)、閔行區(qū)的由社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、日間照護中心提供護理服務(wù)的共計16名老人進行談話，對部分語言表達能力較好、交流愿望強的老人則進行了進一步的訪談。

（二）訪談結(jié)果分析

1.基本生理需求

參與訪談的老人的基本生存需求得到了滿足，如有老人表示：“我在這里都蠻好的，燒飯么家里人會給我燒，他們沒有空我就到這里（日間照料中心）來吃?！边@些老人的滿足感源于家庭經(jīng)濟基礎(chǔ)良好、子女贍養(yǎng)態(tài)度積極以及養(yǎng)老保障制度、設(shè)施完善；但是也存在部分對未來生存狀況持悲觀態(tài)度的老人，這部分老人認(rèn)為自己以后生活質(zhì)量有可能因養(yǎng)老金收入不足、子女贍養(yǎng)水平低而下降。少部分老人對自己身體健康狀況存在擔(dān)憂，如“反正都是混日子，過一天是一天，我這背天天疼，前兩天眼睛還做了手術(shù)?！?/p>

2.長期護理需求

大部分老人對長期護理保險制度并不熟悉，對自己能受到的長期護理不了解，部分老人在訪談中提及“是聽說有獎勵的肥皂和牙膏才來社區(qū)日間照護中心參加講座、檢查身體的”。老人本身對長期護理保險的關(guān)注程度、了解意愿并不高，特別是一些獨居老人和宣傳做得不到位的社區(qū)的老人。宣傳不足導(dǎo)致市場并未催生出新的需求，部分老人實際上的長期護理需求并未得到滿足。

而在已經(jīng)參與長期護理保險的老人中，他們所受到的醫(yī)療護理和日常照護服務(wù)存在較大差異。部分失能程度較低的老人認(rèn)為自己目前受到的長期護理服務(wù)較為合理，如“這里的工作人員都蠻好的，扶我走到走廊，帶我鍛煉，這里還能洗澡嘞。”，失能程度低的老人認(rèn)為長期照護服務(wù)沒有作用，失能程度高的老人則認(rèn)為服務(wù)不足。老人們普遍認(rèn)為價格太貴，或護理人員的服務(wù)態(tài)度不好，希望用現(xiàn)金補償代替護理服務(wù)。

3.社交心理需求

在訪談過程中，約有四成老人表現(xiàn)出了較為強烈的交談意愿，認(rèn)為他們?nèi)狈δ軌蚺c人交流的機會?！捌綍r除了志愿者很少有年輕人會來這里，護理人員也和我們交流也比較少?！崩先藢τ谏缃坏目释麖姸群芨?，但照護中心組織的活動內(nèi)容難以匹配老人的社交需求，在沒有活動的時候，老人?！耙惶煲舱f不上一句話”。大部分老人認(rèn)為長期護理并沒有解決自己的社交需求或者認(rèn)為長期護理服務(wù)與社交心理需求無關(guān)。

二、制度適應(yīng)性分析

（一）與老年人失能狀況適應(yīng)分析

在上海長期護理保險制度中，為老年人提供的服務(wù)存在三種形式，分別為社區(qū)居家照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護、住院醫(yī)療護理。前兩類提供的服務(wù)可以分為基本生活照料和常用臨床護理兩類。具體的服務(wù)項目有送餐、進食、修飾及洗浴、穿（脫）衣、如廁及排泄、移動、壓瘡護理、用藥、物品整理、物品清潔消毒、洗滌、打掃房間、陪診、購物、康復(fù)保健等。

可以看出，在長期護理保險提供的服務(wù)類型上，基本是與失能評估掛鉤的，且主要由機構(gòu)和社區(qū)居家養(yǎng)老提供。在基本生理需求和長期護理需求的服務(wù)種類上，基本能夠滿足老年人的需求。但是在制度的落實上仍然存在不足之處。如長期護理服務(wù)的覆蓋面較小，評估結(jié)果不準(zhǔn)確、復(fù)評不及時，護理人員不能很好執(zhí)行護理服務(wù)等等。

（二）與老年人需求狀況適應(yīng)分析

在上海長期護理保險中的失能評估上，忽視了老年人在馬斯洛需求層次上更高層次的問題，對于老年人的社交需求和心理需求并沒有得到很好地滿足，盡管在制度落實的過程中，或多或少能夠一定程度上緩解老年人的孤單、難以實現(xiàn)自我價值等心理問題，但是并不是服務(wù)的主要目的，而是附加帶來的作用，且并沒有得到重視，老年人心理問題應(yīng)得到制度建設(shè)層面的重視。

另外，長期護理保險面向的是60歲以上的老人，是統(tǒng)一于養(yǎng)老保險之中的，但是世界上更多國家，將長期照護作為面向全體失能人員的福利，這樣能夠很好地照顧到那些因未滿60周歲而無法享受到長期護理服務(wù)的失能群體的需求。這是中國的長期護理保險體系所缺失的。

三、上海長期護理保險制度存在的問題及成因分析

（一）存在問題

其一，受益人群較窄。目前能夠提供護理服務(wù)的機構(gòu)、社區(qū)以及提供的服務(wù)次數(shù)遠(yuǎn)不及提出長期護理需求的老年人數(shù)量多。長期護理保險制度面向60歲以上、參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、評估等級在二級以上的失能老人，忽視了60歲以下的低齡困難群體和精神類、殘疾類疾病的失能群體。

其二，忽視失能老人社會心理需求。失能老人普遍存在一定程度甚至較為嚴(yán)重的心理問題，但在提供護理服務(wù)的過程中，社會心理需求常被忽視。存在相當(dāng)一部分老人缺乏陪伴和照護，有參與社交的需求卻沒有條件，也缺乏來往的交際人群，但政府提供的長期護理服務(wù)不包括上門慰藉、心理疏導(dǎo)等。

其三，評估結(jié)果存在偏差。研究中發(fā)現(xiàn)存在某些自理能力較差的老人卻比一些自理能力好的老人獲得的失能評級更低的現(xiàn)象。在老人的身體狀況發(fā)生變化，自理能力變好或變差時沒有及時重新評級，導(dǎo)致評估結(jié)果與其獲得的長期護理保險等級不匹配。部分老年人及其家屬在評級過程中存在夸大病情或不配合評估的情況，這導(dǎo)致了部分老人的護理評級過高。

其四，護理服務(wù)質(zhì)量不夠高。目前的護理服務(wù)在次數(shù)、質(zhì)量、種類上都存在一定的不足。服務(wù)人員在工資水平低、工作繁忙的情況下，提供給每位老人的服務(wù)質(zhì)量會相對降低。目前提供的服務(wù)類型主要集中在家政服務(wù)、生活照料、醫(yī)療照護、康復(fù)訓(xùn)練上，社會交流、心理慰藉上的項目較少，并不滿足老年人的心理需求。

（二）成因分析

其一，長期護理制度建設(shè)不健全，政策落實不到位。目前長期護理保險尚處于起步階段，各個地區(qū)的長期護理保險都處于試點狀態(tài)，并沒有如同西方國家般經(jīng)歷了幾十年的政策發(fā)展與調(diào)整改革。上海乃至中國的長期護理保險目前仍然在借鑒西方國家的經(jīng)驗，尚未試探出一條符合上?，F(xiàn)狀的正確路徑。因此存在諸多不適應(yīng)現(xiàn)象。

其二，對長期護理保險的資金投入不足，機構(gòu)較少。目前政府對長期護理保險的投入不足，資金的利用效率較低，目前提供長期護理保險的機構(gòu)大多采取官建民營的形式，這種方式能夠較好地調(diào)動市場積極性發(fā)揮市場在資源配置上的作用，并能夠彌補一定的市場失靈，但是由于長期護理保險本身具有社會福利性質(zhì)，因此吸納資金的能力較低，不被投資方看好，針對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的市場投資很大程度集中在養(yǎng)老地產(chǎn)行業(yè)。這會導(dǎo)致該行業(yè)對政府的依賴水平較高，對政府提供的資金支持有較強的靈敏反應(yīng)。

其三，對失能老人心理關(guān)懷缺失，護理人員隊伍有限。失能老人的需求容易被忽略，進入該行業(yè)的人才也會相對減少。目前護理人員的培訓(xùn)質(zhì)量較低，在缺乏專業(yè)人才的情況下，許多養(yǎng)老機構(gòu)只能安排原有員工去提供長期護理服務(wù)，他們的服務(wù)水平?jīng)]有達到資格標(biāo)準(zhǔn)。此外，就算專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)達標(biāo)，護理人員也存在服務(wù)態(tài)度差的問題，這是由于護理人員的專業(yè)素養(yǎng)不到位且缺乏有效的監(jiān)管體系。

其四，智慧化水平不足，各個環(huán)節(jié)并未打通。目前長期護理保險制度處于新興階段，與“互聯(lián)網(wǎng)+”的接軌程度較低。智能一體化的失能信息數(shù)據(jù)庫建立較少，各個機構(gòu)環(huán)節(jié)并未完全打通；在服務(wù)的提供上，智慧化的程度也較低，雖然目前上海市已經(jīng)初步形成了網(wǎng)絡(luò)平臺養(yǎng)老服務(wù)平臺的基本生活服務(wù)和醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)上預(yù)約系統(tǒng)，但是長期護理保險加入該云平臺的程度較低，服務(wù)資源的調(diào)動能力和靈活性不夠。在服務(wù)的反饋上，尚未建立統(tǒng)一的云平臺服務(wù)管理評價系統(tǒng)，對護理人員和機構(gòu)缺乏監(jiān)督作用。

四、結(jié)論及建議

（一）結(jié)論

目前長期護理保險的發(fā)展仍然存在困難與問題，本文針對其中供需不匹配的問題就失能老人的養(yǎng)老護理需求進行了調(diào)研。文章對主要參與長期護理保險的失能老人的生理和心理需求做了研究，得到如下結(jié)論：

第一，上海長期護理保險存在受益人群較窄的問題，這個問題有兩個方面，其一是制度本身由于宣傳不到位的原因在老年人群尤其是獨居老人中覆蓋面不夠廣；其二，長期護理保險制度同樣忽視了60歲以下的低齡困難群體和精神類、殘疾類疾病的失能群體。

第二，上海長期護理保險忽視了失能老人的社會心理需求，在失能評估的體系中，心理狀況并不作為評估的參考依據(jù)；在提供護理服務(wù)的過程中，社會心理需求同樣被忽視，而老人的社會心理需求較強且應(yīng)該得到重視。

第三，失能評估中評估的過程不夠科學(xué)。在評估過程中，由于老人及其家屬的主觀因素使得評估人員的評估結(jié)果并不準(zhǔn)確，一些隱性的病情往往難以得到反映。另外，評估的流程過于繁瑣。

第四，護理服務(wù)的質(zhì)量不高。人員的數(shù)量和質(zhì)量不夠是導(dǎo)致這一問題的主要原因，護理過程缺乏監(jiān)管、護理人員的專業(yè)素養(yǎng)不到位是重要原因。

（二）建議

一是擴大長期護理制度受益人群覆蓋面。加大長期護理保險制度的宣傳力度，加大資金投入，加快建設(shè)長期護理保險全市覆蓋統(tǒng)一化體系，提高對機構(gòu)的扶持力度，在覆蓋范圍、待遇水平、監(jiān)督監(jiān)察、人員培訓(xùn)等全方位提高標(biāo)準(zhǔn)。

二是將老人社會心理問題納入政策議題。政府應(yīng)加強對老年人社會心理的重視程度，將心理狀況納入失能評估的參考標(biāo)準(zhǔn)之中或設(shè)立專門針對社會心理問題的專項評估系統(tǒng)。制度層面上，在長期護理保險制度提供的服務(wù)中，增加精神慰藉服務(wù)。加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和政策建設(shè)，引導(dǎo)社會、機構(gòu)關(guān)注失能老人心理問題，督促增加對老年人心理狀況的研究調(diào)查。

三是優(yōu)化失能評估制度、程序。程序上簡化失能老人的失能評定、改評以及提供護理服務(wù)的流程，為失能老人尤其是獨居老人辦理程序提供暢通無阻的路徑；調(diào)整優(yōu)化失能評估的環(huán)節(jié)程序，引入“智能化”體系，建立“老年統(tǒng)一評估管理系統(tǒng)”。

四是提高護理人員質(zhì)量，加強服務(wù)監(jiān)管。加強對從業(yè)人員專業(yè)能力、綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，舉辦護理綜合素養(yǎng)比賽、舉辦業(yè)余文化活動等來提高其專業(yè)水平和對該行業(yè)的凝聚力。通過加強宣傳來消除社會上對護理人員的偏見，年輕化護理服務(wù)人員隊伍，給目前長期護理保險行業(yè)帶來活力。

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作者簡介：

潘欣雨（1999—），女，漢族，浙江臺州人，華東政法大學(xué)碩士研究生，研究方向為社會風(fēng)險治理。