尚 雨 王宇婷 趙明君 王旭釗 吳 杰 徐 超 任耀龍 宋發(fā)亮 王麗蓉 胡子恒 王奕祺 劉東敏 童存存 王群讓

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

研究表明［1］，近30%的冠脈介入治療患者多在6周后復(fù)發(fā)心絞痛，其中三分之一的人在1 年后隨訪時仍會復(fù)發(fā)心絞痛。目前，冠脈介入術(shù)后心絞痛的治療主要集中在擴(kuò)張血管、改善心肌缺血、抑制血小板聚集和解決動脈硬化斑塊［2］，且療效不佳。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展和應(yīng)用，其不僅降低了冠脈介入術(shù)后心絞痛的發(fā)生率，改善了患者的生活質(zhì)量，對再狹窄程度的治療起到了很大的積極作用；同時，還具有服用方便、副作用小、生物利用度高、療效時間長等特點，故而廣泛用于治療冠脈介入術(shù)后心絞痛。因此，本文就劉完素“火熱論”及“火郁發(fā)之”理論治療冠脈介入術(shù)后心絞痛探討如下。

1 從“火熱論”分析冠脈介入術(shù)后心絞痛的病機(jī)探源

1.1 冠脈介入術(shù)后心絞痛的病機(jī)溯源 中醫(yī)學(xué)將冠脈介入術(shù)后心絞痛歸屬于“胸痹”范疇。劉完素提出了“六氣皆從火化”和“火熱論”的觀點，認(rèn)為“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六氣都可化生火熱病邪而致??；其倡導(dǎo)的火熱論可分為外感邪火（火毒、濕熱）和內(nèi)生火熱（郁熱、瘀熱、痰熱、虛火）。外感邪火與內(nèi)生火熱侵入機(jī)體導(dǎo)致氣機(jī)壅滯、血液瘀積、火毒蘊結(jié)、濕熱積聚、痰濁停滯［3］等邪氣瘀滯心脈致使心脈氣血陰陽失和、功能失調(diào)最終誘發(fā)心絞痛。

1.2 “火熱論”論治冠脈介入術(shù)后心絞痛的理論基礎(chǔ)及病機(jī)概要 外感邪火是致病的重要因素。劉完素認(rèn)為“六氣皆從火化”“六經(jīng)傳受皆為熱證”。火熱之毒循經(jīng)侵入心脈，灼傷脈道，煎熬心陰，耗散心氣，致使心脈氣血耗傷太過，加上介入術(shù)后情志不暢，支架異物損傷脈道，兩者共同作用導(dǎo)致冠脈介入術(shù)后再發(fā)心絞痛。而臨床中常見的冠脈介入術(shù)后心絞痛也多由陽盛熱郁，氣滯血澀，瘀熱互結(jié)；或五志過極，氣郁化火，瘀熱互結(jié)所致［4］。內(nèi)生火熱是發(fā)病的根本原因。五志皆可化火，氣郁化熱最為普遍。肝主疏泄及調(diào)暢情志的功能失調(diào)導(dǎo)致肝氣不疏、肝郁氣滯，氣滯日久郁而化熱。此外，肝之郁熱、痰瘀火熱膠著纏綿致使氣血陰陽虧虛、虛火內(nèi)生引發(fā)胸痛。研究表明［5］，冠脈介入術(shù)后心絞痛的病機(jī)為氣血失和、心脈痹阻，以氣陰兩虛、陽虛、陰虛為主，治療當(dāng)以調(diào)和氣血陰陽、疏通心經(jīng)絡(luò)脈為主要療法。

2 “火郁發(fā)之”在冠脈介入術(shù)后心絞痛中的源流應(yīng)用

冠脈介入術(shù)后心絞痛以外感邪火（火毒、濕熱）及內(nèi)生火熱（郁熱、瘀熱、虛火）為主要發(fā)病原因［6］，其病機(jī)相較于冠心病有微妙變化，冠脈介入術(shù)后患者病體虛弱，瘀血內(nèi)阻，易情志郁結(jié)，化熱生毒［7］，毒常蘊熱，熱毒又可耗傷氣血津液。故火熱蘊結(jié)是冠脈介入術(shù)后心絞痛的重要病機(jī)，而祛瘀除滯、清散郁火、宣暢氣機(jī)則是本病的重要療法［8］。

因此，火郁則發(fā)之。以辛散疏利、輕清芳香與苦寒藥物相結(jié)合，或宣發(fā)肌表，或透達(dá)募原，或通利二便，或調(diào)和氣血，發(fā)揮內(nèi)清外散之綜合作用，給郁伏之熱邪以出路，由里達(dá)表，祛邪外出，均可視為“火郁發(fā)之”之理法。“發(fā)之”變法靈活，一方面順應(yīng)郁閉于內(nèi)的火熱之邪上擾之勢，向上、向外升散透發(fā)邪氣郁熱，另一方面順應(yīng)郁火自上而下的疾病傳變趨勢，向下、向內(nèi)降泄郁火，導(dǎo)熱下行。因此，“火郁發(fā)之”作為治療本病的重要理論方法，以“調(diào)”“清”“利”“化”“導(dǎo)”為基本思想，以“發(fā)郁熱”“瀉實火”“利濕熱”“化瘀熱”“導(dǎo)虛熱”為主要治法，為臨床治療本病可提供新的辨治思路。

3 “調(diào)、清、利、化、導(dǎo)”五法在冠脈介入術(shù)后心絞痛中的應(yīng)用

3.1 發(fā)郁熱——疏肝解郁，調(diào)暢肝氣 肝主疏泄之功能主要體現(xiàn)在疏調(diào)情志。情志不暢則肝疏泄功能失常，氣機(jī)失條，肝郁氣滯，形成內(nèi)火。肝為心之母，母病及子，火熱煎熬心陰、心血導(dǎo)致心脈受損、氣血失和誘發(fā)心痛［9］。同時，冠脈介入術(shù)后患者將置入支架視為異物長期處于思慮狀態(tài)，精神負(fù)擔(dān)較重易產(chǎn)生諸多消極思想和不良情緒，傷及心神，更易誘發(fā)本病。冠脈介入術(shù)后心絞痛多由情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，郁而化火所致。因此，臨床治療肝郁化火型冠脈介入術(shù)后心絞痛時可以柴胡疏肝散為主方。同時，酌情加入川芎、郁金以行氣、活血、止痛、清心涼血；以香附、白芍、柴胡養(yǎng)肝、疏肝、柔肝、調(diào)暢肝氣，改善患者情緒；以黃芩、梔子、川楝子清瀉肝經(jīng)火熱、宣發(fā)肝經(jīng)郁熱，全方配伍繼而以達(dá)到疏肝解郁、宣發(fā)郁熱、調(diào)暢肝氣的目的［10］。

3.2 瀉實火——清心涼血，養(yǎng)陰安神 火熱是影響冠脈介入術(shù)后心絞痛的重要因素?；馃岫拘扒址感木龑?dǎo)致心脈氣機(jī)紊亂、氣血失調(diào)而引發(fā)胸痛。針對外來火毒侵襲所致的冠脈介入術(shù)后心絞痛，“瀉實火”［11］即清心、涼血、瀉火則很有必要。有藥理研究表明［12］，清熱解毒藥治療冠心病心絞痛有顯著效果，其不僅能降低人體內(nèi)的炎性反應(yīng)，改善炎癥介質(zhì)對組織的損害，還能降低血清中的膽固醇，抑制血管內(nèi)膜增生和血管內(nèi)壁脂質(zhì)斑塊的沉積、形成［13］。對于由心經(jīng)火熱過盛導(dǎo)致心陰受損、心神受擾所致的冠脈介入術(shù)后心絞痛，治療可予清心涼血、養(yǎng)陰安神之法。故而，臨床可予黃連、竹茹以清心經(jīng)火熱、瀉心經(jīng)實火、清心涼血；以百合、麥冬、炙甘草養(yǎng)心陰、護(hù)心脈、滋生津液；以紅花、枳實行氣、活血、化瘀、袪散邪氣；諸藥相合既能滋養(yǎng)心陰以安心神，扶助正氣，又能防止清熱涼血藥耗傷陰液太過，加快疾病的轉(zhuǎn)歸和愈后。

3.3 利濕熱——清利濕熱，顧護(hù)脾胃 濕熱困于脾胃致使中焦氣機(jī)失常，脾胃運化失司，氣血生化乏源，心經(jīng)脈絡(luò)失養(yǎng)，誘發(fā)胸痛。對于濕熱痹阻型冠脈介入術(shù)后心絞痛，當(dāng)以“利”為先。一是利濕熱，以清利的方式祛除濕熱外邪，顧護(hù)正氣，如在組方配藥時加用黃芩、黃連、龍膽、苦參等；二為利氣機(jī)［14］，氣機(jī)通利則脾胃運化如常，胸中陽氣得以發(fā)散，臟器得以濡養(yǎng)。臨床研究表明［15］，清利濕熱類方劑能夠降低C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）等的水平，降低炎癥反應(yīng)，從而改善炎癥反應(yīng)緩解冠脈介入術(shù)后心絞痛的癥狀。因此，臨床治療脾胃濕熱型冠脈介入術(shù)后心絞痛時可以廣藿香、佩蘭等芳香之品醒脾開胃、健運中焦、滌暢中焦之氣；以苦桔梗、陳皮、紫蘇子通運三焦、宣通上下、疏通中焦氣機(jī)；以黃芩、茯苓、苦參、龍膽清利濕熱、祛除濕邪；以炙甘草、阿膠滋養(yǎng)心陰、顧護(hù)心脈、調(diào)和五臟。

3.4 化瘀熱——益氣活血，化痰散瘀 冠脈介入術(shù)后心絞痛的病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實，本虛以氣虛、血虛為主，標(biāo)實為血瘀、痰凝［16］；而臨床上冠脈介入術(shù)后心絞痛患者尤以中老年人居多，其臟腑功能衰退、元氣虧虛，血液、津液更易瘀滯脈道形成瘀血、痰濁，導(dǎo)致瘀熱。研究證實［17］，益氣活血類中藥能夠改善冠脈血流、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)血脂；同時，還具有促進(jìn)血管損傷后再生，改善心肌細(xì)胞缺血［18］，抗凝、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、調(diào)血脂，改善血流動力學(xué)指標(biāo)、降低血液黏稠度等作用。因此，臨床中對于血瘀型冠脈介入術(shù)后心絞痛可以化癥積、祛邪氣、散瘀血為基礎(chǔ)，以丹參、桃仁、紅花活血、祛瘀，消散瘀血、祛除癥積、通利脈道；以當(dāng)歸、赤芍、牛膝養(yǎng)血、活血、補血，通經(jīng)活絡(luò)；川芎、柴胡、枳殼行氣、調(diào)氣，疏理三焦氣機(jī)；水蛭、三七化瘀消癥［19］、活血通脈。

3.5 導(dǎo)虛熱——滋陰降火，補益肝腎 腎為先天之本，腎中精氣虧虛則陰液必然匱乏；腎水不足則水不制火，水火失濟(jì)，陰陽失調(diào)。同時，肝為心之母，母病及子，肝火灼燒心陰，心陰被耗虛火內(nèi)生；而冠脈介入術(shù)后心絞痛患者年老體虛，臟腑功能減退，氣血陰陽失衡則更易發(fā)胸痛。臨床研究表明［20］，益氣養(yǎng)陰類方劑通過滋陰降火、調(diào)補肝腎等中醫(yī)治療能顯著提高冠脈介入術(shù)后心絞痛患者的身體機(jī)能狀態(tài)和生活質(zhì)量，同時能顯著降低患者的CRP 和血脂水平。此外，現(xiàn)代研究顯示［21］，養(yǎng)陰清熱藥具有增加冠脈血流量、改善心功能、降低心肌耗氧量、調(diào)整心肌代謝等作用，諸如麥冬、太子參、五味子等運用在本病的治療中效果顯著，療效確切。因此，臨床中常可以西洋參、黃芪補氣、益氣、養(yǎng)陰，氣陰雙補；麥冬、生地黃清熱、養(yǎng)陰、涼血；當(dāng)歸、紅花、丹參、川芎補血、活血、通經(jīng)活絡(luò)；枸杞子、女貞子、墨旱蓮補益肝腎、固本培元。

4 病案舉隅

患某，56 歲，首診：2023 年2 月16 日。自訴：發(fā)作性胸悶、胸痛、氣短伴汗出3 個月，時常有頭暈、耳鳴、怕熱等癥狀，平素喜冷飲、心情煩悶，飲食可，夜休差，小便黃，大便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈數(shù)。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診治療癥狀未得到明顯緩解，遂來我院。既往有冠心病病史，曾行冠狀動脈支架置入術(shù)，于右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支各置入支架一枚。查體：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0 cm處，搏動無異常，心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感。心率106次/min，律齊，無奔馬律，未聞及心音分裂及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。心電圖示：竇性心律，ST-T 中度改變，異常心電圖。西醫(yī)診斷：冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài)，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級。中醫(yī)診斷：胸痹（氣陰兩虛證）。治法：益氣養(yǎng)陰、活血止痛、清解內(nèi)熱、滋陰安神。方藥：黃芪30 g，西洋參10 g，生地黃10 g，麥冬8 g，炙甘草10 g，白術(shù)8 g，茯苓10 g，梔子6 g，柴胡6 g，酸棗仁20 g，白芍6 g，合歡皮8 g，川芎10 g。7 劑，水煎服，每日3 次。二診（2023 年2 月24 日）服藥后患者胸悶、胸痛、氣短，頭暈均有好轉(zhuǎn)，夜休尚可，苔脈、查體如前。原方去酸棗仁、合歡皮，加桂枝，再服7 劑。三診（2023年3 月1 日）服藥后諸癥明顯緩解，飲食、夜休均正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。去生地黃、梔子，加萊菔子、砂仁，繼服14劑。隨后來訪未再復(fù)發(fā)。

按：該患者既往有冠脈介入治療病史，平素喜冷飲、怕熱、心情煩躁伴有頭暈、耳鳴，考慮為陰虛內(nèi)熱，心陰虧損。心陰虧虛，虛火灼傷心脈，心脈氣血受損則胸悶、胸痛、氣短；虛火在內(nèi)，耗傷津液，陰液虧虛則平素喜冷飲；火勢炎上，虛火循經(jīng)上擾清竅則伴發(fā)頭暈、耳鳴；火勢阻滯氣機(jī)，氣郁又化火則心情煩悶、情緒不安；虛火在內(nèi)，熱擾心神，損耗機(jī)體氣血津液則夜不能寐，小便黃，舌暗紅，苔薄，脈數(shù)。遵循劉完素“火熱論”以“火郁發(fā)之”理論為基礎(chǔ)，采用導(dǎo)虛熱、發(fā)郁熱以治療。方中以黃芪補氣、西洋參養(yǎng)陰，兩者共達(dá)益氣滋陰之功效；以梔子、生地黃清虛熱、發(fā)內(nèi)火，柴胡調(diào)氣機(jī)、散郁熱，三者共奏“火郁發(fā)之”理念；茯苓、白術(shù)健脾胃、寧心神；白芍以柔肝、調(diào)肝；酸棗仁、合歡皮以養(yǎng)心神、安神志；川芎活血、止痛、行氣；麥冬養(yǎng)陰以防過熱而傷陰液。全方補中有清，清中有瀉，使元氣補而邪氣袪，虛火清而郁火散。二診去酸棗仁、合歡皮，加桂枝，是以桂枝之溫?zé)嵋灾萍s清熱藥之寒涼，以達(dá)陰陽之平衡；三診去生地黃、梔子，加萊菔子、砂仁是以保護(hù)脾胃、顧護(hù)正氣。冠脈介入術(shù)后患者本就氣血虛弱，正氣虧虛，故而病情易反復(fù)。因此，在用藥的同時注意生活調(diào)護(hù)，保持生活規(guī)律才能養(yǎng)足正氣抵御外邪。

5 結(jié) 語

冠脈介入術(shù)后心絞痛目前在臨床有較高的發(fā)病率，西醫(yī)以擴(kuò)血管、調(diào)脂、穩(wěn)斑、抗血小板聚集等治療效果不佳，但中醫(yī)藥卻以其獨特的優(yōu)勢在治療本病方面療效確切。本病發(fā)病原因雖不明確，但可基于中醫(yī)“火熱論”的角度，從整體觀念出發(fā)，辨證論治，從“火郁發(fā)之”以“調(diào)”“清”“利”“化”“導(dǎo)”為基本治則，辨證使用疏肝解郁法、清心涼血法、清利濕熱法、活血化瘀法、滋陰降火法等可作為目前臨床治療本病的基本方法。與此同時，進(jìn)一步發(fā)掘、研究此理論用于臨床指導(dǎo)本病的治療也具有很大的空間，也期望理論與實踐更加緊密結(jié)合為中醫(yī)藥治療冠脈介入術(shù)后心絞痛提供更多的思路和方法。