馬翮 張文旭 趙繼福

古今中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無“高血壓”病名, 但通過整理分析相關(guān)文獻(xiàn), 根據(jù)其臨床特征, 可以將其歸于中醫(yī)學(xué)的“頭痛”、“眩暈”、“頭風(fēng)”、“郁冒”、“冒眩”等范疇, 其中以對(duì)“眩暈”的有關(guān)描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高血壓最為接近［1］。眩暈是臨床常見病癥之一, 是指眼花與頭暈并見, 輕者閉目即止, 重者如坐車船, 旋轉(zhuǎn)不定, 不能站立, 或伴有惡心、嘔吐、汗出, 甚則撲倒等癥狀。高血壓是一組病因復(fù)雜的臨床綜合征, 治療棘手、病易反復(fù), 尤對(duì)心腦腎等臟器易構(gòu)成威脅, 致使生活質(zhì)量下降［2］。

1 病因病機(jī)

眩暈, 是目眩與頭暈的總稱［3］。宋·陳無擇提出致病因素有3 種, 外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因, 但趙繼福教授認(rèn)為眩暈與高血壓有相似之處的病因病機(jī)應(yīng)以內(nèi)為主, 并主張主要責(zé)之于虛、風(fēng)、痰、瘀, 虛為腎虛與脾虛, 風(fēng)為肝風(fēng)。

趙繼福教授從虛、風(fēng)、痰、瘀進(jìn)行眩暈病因病機(jī)的闡述, 并認(rèn)為虛應(yīng)包括多方面, 其中以腎虛、脾虛為主；腎為先天之本, 主骨生髓, 而腦又為髓之腑, 腎虛則髓少, 不能上濟(jì)于腦, 則腦髓空虛, 腦失濡養(yǎng), 如《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生, 先成精, 精成而腦髓生”, 《靈樞·海論》云：“髓海不足, 則腦轉(zhuǎn)耳鳴”, 《靈樞·口問》曰：“上氣不足, 腦為之不滿, 耳為之苦鳴, 頭為之苦傾,目為之眩?！钡榷颊f明腦失所養(yǎng)可形成眩暈。脾為后天之本, 氣血生化之源, 精血同源、乙癸同源, 因此傷精與耗血均是眩暈發(fā)病的病因基礎(chǔ), 脾、腎二臟虛衰是病因所在［4］。氣為陽, 主上升, 脾胃氣虛, 使氣不能上養(yǎng)于腦竅而發(fā)為眩暈, 如李東垣的《脾胃論·卷上·脾胃虛實(shí)傳變論》中云：“元?dú)庵渥憬杂善⑽钢畾鉄o所傷, 而后能滋養(yǎng)元?dú)狻保?］。其《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨陰證陽證》中又進(jìn)一步提到了“元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣, 此六者, 皆飲食入胃,谷氣上升, 胃氣之異名, 其實(shí)一也?！笨梢? 脾胃氣虛為氣虛致眩暈之根本。也正如明代著名醫(yī)家李中梓所提出的“脾胃為氣血生化之源”, 一旦脾胃功能失調(diào),或氣虛或血虛或氣血兩虛均可發(fā)為眩暈。以上皆為虛證所致眩暈, 趙繼福教授內(nèi)因中亦存在實(shí)證導(dǎo)致的眩暈, 如《素問·至真要大論》病機(jī)十九條中所云：“諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝”, 首次提出內(nèi)風(fēng)導(dǎo)致眩暈理論, 對(duì)后世的影響亦是深遠(yuǎn)。說明肝火上炎、肝陽上亢同樣也可以導(dǎo)致眩暈的發(fā)生, 與情緒密切相關(guān), 大怒后會(huì)使血壓上升, 所以趙繼福教授在臨證時(shí)都會(huì)囑咐患者要管理好情緒, 多一些積極與樂觀, 少一些郁悶與憤怒,可以減少血壓的波動(dòng)。痰和瘀是機(jī)體產(chǎn)生的兩種病理產(chǎn)物, 痰分廣義之痰與狹義之痰, 廣義無形而狹義有形, 痰與瘀常并見, 也可單獨(dú)存在, 痰瘀互結(jié), 阻滯經(jīng)絡(luò), 而致氣血通暢受阻, 因?qū)嵵绿? 形成一系列的虛證,而導(dǎo)致眩暈的形成［6］。如《金匱要略》云：“心下有痰飲, 胸脅支滿, 目眩”, 也就是趙繼福教授強(qiáng)調(diào)的虛實(shí)夾雜為患, 痰、水困于體內(nèi), 阻滯氣機(jī), 使人眩暈。朱丹溪：“頭眩, 治痰為主?！奔啊疤嫡? 實(shí)脾土, 燥脾濕是治其本。”指出治療眩暈應(yīng)當(dāng)化痰祛濕, 健脾和胃［7］。對(duì)于這類患者趙繼福教授多以健脾和胃, 祛痰降壓為主要治則?！夺t(yī)讀》道：“瘀血停蓄, 上沖作逆,致眩暈”。多表現(xiàn)為眩暈, 頭痛, 面唇紫暗, 舌質(zhì)暗伴有瘀點(diǎn)瘀斑, 瘀血阻絡(luò), 氣血不暢, 腦失所養(yǎng)所致。趙繼福教授多采用紅花、地龍、丹參等活血化瘀之類,祛瘀生新, 通絡(luò)開竅。

眩暈病因雖有多種, 但趙繼福教授將其基本病理變化總體歸為虛、實(shí)兩點(diǎn)。虛者為髓海不足, 或氣血虧虛, 清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、痰、瘀擾亂清竅。本病的病位在于頭竅, 其病變臟腑與肝、脾、腎、肺相關(guān)［8］。眩暈的病性以虛者居多［9］。在眩暈的病變過程中, 各個(gè)證候之間相互兼夾或轉(zhuǎn)化。如脾胃虛弱, 氣血虧虛而生眩暈, 而脾虛又可聚濕生痰, 二者相互影響,臨床上可以表現(xiàn)為氣血虧虛兼有痰濕中阻的證候。如痰濕中阻, 郁久化熱, 形成痰火為患, 甚至火盛傷陰,形成陰虧于下, 痰火上蒙的復(fù)雜局面。再如腎精不足,本屬陰虛, 若陰損及陽, 或精不化氣, 可以轉(zhuǎn)化為腎陽不足或陰陽兩虛之證。若中年以上, 陰虛陽亢, 風(fēng)陽上擾, 往往有中風(fēng)暈厥的可能［10］。

2 類證

趙繼福教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富, 對(duì)高血壓的診治具有獨(dú)到的見解, 認(rèn)為高血壓總的辨證原則首先是辨別虛實(shí), 趙繼福教授從病性入手, 將高血壓進(jìn)行分類, 總結(jié)古人及現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn), 將高血壓歸為兩類：實(shí)證高血壓、虛證高血壓。實(shí)證宜攻, 虛證宜補(bǔ), 實(shí)證高血壓治療以平肝潛陽、順氣降火、活血化瘀、化痰除濕為主；虛證高血壓治療以滋陰潛陽、補(bǔ)益肝腎、調(diào)補(bǔ)氣血陰陽為主。此處應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是攻不可過猛, 補(bǔ)不應(yīng)過量,攻其余, 補(bǔ)其虛, 扶正以調(diào)衡；其次是辨別在氣在血,通達(dá)氣血。具體而言, 趙繼福教授臨證治療高血壓主要分為以下幾種類型：血瘀型、肝郁氣滯、肝膽濕熱型、肝陽上亢型、肝血虛型、腎陰虛型、腎陽不足型、氣陰兩虛型、痰濕阻滯、胃腸濕熱型, 以血瘀型居多。

3 論治

趙繼福教授認(rèn)為, 血瘀型是高血壓最常見的證型之一, 治以活血通絡(luò), 化瘀清散。主方化瘀清散湯, 藥物組成：丹參15 g, 紅花15 g, 地龍15 g, 丹皮15 g, 赤芍15 g, 柴胡10 g, 葛根15 g, 薄荷10 g, 桑枝15 g, 菊花15 g。《直指方》言：“瘀滯不行, 皆能眩暈”。清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》中提出:“瘀血停滯,神迷眩暈。非用破血行血之劑, 不能攻逐蕩平”。葉天士力倡“久病入絡(luò)”的理論, 其在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“血絡(luò)瘀阻, 肝風(fēng)上巔, 癥見頭眩耳鳴?！敝委熒咸岢鲆孕列怪ㄍńj(luò), 多用蟲類藥物搜邪攻結(jié)。趙繼福教授認(rèn)為血瘀日久可化生內(nèi)熱, 治療當(dāng)瘀熱共除,瘀祛熱退絡(luò)通方能止眩。若血瘀較重, 表現(xiàn)為肢體麻木、舌暗紅有瘀斑、瘀點(diǎn), 加豨薟草20 g, 天麻20 g, 膽星20 g, 半夏10 g, 當(dāng)歸20 g, 川芎10 g, 以增強(qiáng)活血通絡(luò)、熄風(fēng)止痙功效；吞咽困難者, 加石菖蒲20 g, 蒲黃10 g,以通絡(luò)開竅；若表現(xiàn)為乏力, 記憶力減退, 心悸等氣血不足之象, 加桂枝、黃芪；若后期患者情緒易激動(dòng), 善悲欲哭, 加合歡皮20 g, 遠(yuǎn)志20 g, 酸棗20 g。合并腦梗死, 大病之后必虛, 當(dāng)患者出現(xiàn)肌肉攣縮、脈虛時(shí), 及時(shí)加補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥。合并肝火者, 表現(xiàn)為視物眼前如膜,口苦口干, 頭暈?zāi)垦? 面紅目赤, 脈弦硬而數(shù), 加當(dāng)歸龍薈湯。腎病性高血壓者, 加用茯苓20 g, 雞內(nèi)金20 g,枳實(shí)15 g, 竹茹15 g, 半夏15 g, 陳皮15 g, 蘇葉15 g, 大黃10 g, 黃連10 g, 甘草5 g。高血壓伴糖尿病患者, 酌情加知母15 g, 山茱萸15 g, 烏梅15 g, 黃連10 g, 黃芪40 g, 地骨皮40 g, 生地30 g, 花粉30 g, 生山藥30 g, 玄參30 g, 金櫻子15 g。

趙繼福教授認(rèn)為居于第二位為虛性高血壓, 通過對(duì)虛性高血壓內(nèi)涵的深度剖析, 結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn), 創(chuàng)立了專治本病的方劑, 虛性高血壓方和陰虛高血壓方,分別側(cè)重氣血虧虛和肝腎陰虛。①虛性高血壓方的藥物組成：人參(另煎)15 g, 當(dāng)歸20 g, 鹿角膠15 g(烊化),龜板20 g(先煎), 熟地25 g, 枸杞子25 g, 菟絲子25 g,牛膝25 g, 桑寄生25 g, 炒杜仲20 g, 山萸肉20 g。方中補(bǔ)益類中藥藥量偏大, 使補(bǔ)益之力增強(qiáng), 意在快速調(diào)補(bǔ)氣血, 氣血足則五臟安。全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰助陽之功效, 達(dá)到調(diào)氣血、和陰陽以治療虛性高血壓的目的。②陰虛高血壓方的藥物組成：熟地30 g, 炒山藥20 g, 山萸肉15 g, 丹皮15 g, 澤瀉10 g, 茯苓15 g, 麥冬15 g, 白芍15 g, 龜板20 g, 當(dāng)歸15 g, 知母15 g, 黃柏10 g, 炒棗仁30 g, 遠(yuǎn)志10 g。本方是在朱丹溪“陰常不足、陽常有余”基礎(chǔ)上, 趙繼福教授進(jìn)一步發(fā)揮, 認(rèn)為老年人“肝腎之陰常不足、肝陽常有余”, 治療當(dāng)從虛論治, 以滋補(bǔ)肝腎陰為主［11］。諸藥合用, 可使陰陽平衡, 氣血暢達(dá), 從而血壓復(fù)常。

在高血壓的治療中, 趙繼福教授不斷汲取其他醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn), 結(jié)合自己的領(lǐng)悟, 從虛、實(shí)兩類進(jìn)行辨證, 提出“扶正調(diào)衡、通達(dá)氣血”的精辟見解。他指出扶正應(yīng)以平為要, 不可失衡, “通達(dá)氣血”就是通過祛逐致病因素, 恢復(fù)氣機(jī)升降, 從而達(dá)到氣血調(diào)暢, 包括祛除外來六淫、內(nèi)生痰濕瘀血等, 所用方法包含發(fā)表、瀉下、滲濕、利水、消導(dǎo)、化瘀等。治療中, 強(qiáng)調(diào)“通達(dá)氣血”以護(hù)本為期, 避免破壞氣血陰陽的穩(wěn)態(tài),實(shí)際上也是“衡”的體現(xiàn)?！胺稣{(diào)衡、通達(dá)氣血”這一觀點(diǎn)是趙繼福教授對(duì)“扶正祛邪”的深入認(rèn)識(shí)及創(chuàng)新,反映了趙繼福教授重視扶正培本的治療原則, 以及痰濕瘀血等致病因素與氣機(jī)升降出入在病機(jī)變化中重要地位的學(xué)術(shù)思想。組方用藥時(shí), 強(qiáng)調(diào)“扶正調(diào)衡”與“通達(dá)氣血”二者不可等量齊觀。邪實(shí)正衰時(shí), 應(yīng)重視“通達(dá)氣血”, 僅用祛邪之品, 恐正氣不足, 以給予適當(dāng)?shù)姆稣奉欁o(hù)正氣［12］；邪正相持時(shí), 宜“扶正調(diào)衡”與“通達(dá)氣血”并重；正虛邪戀時(shí)宜以“扶正調(diào)衡”為主, 兼以“通達(dá)氣血”。此外, 病情創(chuàng)新性提出濕熱內(nèi)結(jié)的病機(jī), 對(duì)于補(bǔ)法治療高血壓選藥精當(dāng)、切中要害,以往認(rèn)為補(bǔ)腎或補(bǔ)虛容易導(dǎo)致血壓升高, 尤其是補(bǔ)腎陽, 以至于鮮有人在治療高血壓時(shí)使用人參、淫羊藿、巴戟天、鹿角膠等藥物, 而趙繼福教授以辨證為依據(jù),從補(bǔ)腎論治高血壓獨(dú)具特色, 選方用藥精準(zhǔn)大膽, 對(duì)于臨床頑固性高血壓、家族遺傳性高血壓、青年高血壓、更年期高血壓等具有獨(dú)到的見解和經(jīng)驗(yàn), 臨床療效滿意。

4 案例舉隅

病案：吳某某, 男, 59 歲, 本市。

一診：2020 年12 月13 日。

主訴：頭暈?zāi)垦?0 年, 加重伴1 個(gè)月。

現(xiàn)癥：患者緣于20 年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈, 目眩, 未予重視及治療, 此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作, 曾于社區(qū)醫(yī)院就診, 明確診斷為高血壓, 建議口服降壓藥治療, 患者依從性差, 未規(guī)律系統(tǒng)應(yīng)用藥物控制血壓,未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓, 1 個(gè)月前患者暴飲暴食后上述癥狀較前加重伴胃脘脹滿, 于當(dāng)?shù)卦\所就診, 測(cè)得血壓為200/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 今日為求系統(tǒng)中醫(yī)治療, 于本門診就診, 就診時(shí)癥見：頭暈?zāi)垦? 頭痛,健忘, 胃脘脹滿, 呃逆, 小腹痛, 大便干。

查體：血壓：200/100 mm Hg, 掌頜實(shí)驗(yàn)(+), 舌暗紅,苔白微膩, 脈弦硬而數(shù)。

輔助檢查：頭部磁共振成像(MRI)：多發(fā)小缺血灶,副鼻竇炎；心電圖示：竇性心律, 偶發(fā)房性期前收縮。

診斷：眩暈, 血瘀型。

治法：活血通絡(luò), 化瘀清散。

處方：丹參15 g, 紅花15 g, 地龍15 g, 丹皮15 g,赤芍15 g, 柴胡10 g, 葛根15 g, 薄荷10 g, 桑枝15 g, 菊花15 g, 豨薟草20 g, 天麻20 g, 膽南星10 g, 半夏10 g,當(dāng)歸20 g, 川芎15 g, 秦艽10 g, 大黃10 g, 枳實(shí)15 g, 厚樸10 g, 石菖蒲15 g, 桃仁15 g, 7 付, 水煎服, 1 劑/d。

二診：2020 年12 月20 日。服藥后諸癥明顯緩解。查血壓：160/90 mm Hg(未用降壓藥)。處方：繼服上方7 付。

三診：2020 年12 月27 日。服藥后明顯好轉(zhuǎn), 胃部不適緩解, 偶有小腹痛, 無頭暈。查血壓：140/90 mm Hg。處方：上方加王不留行15 g, 繼服上方14 付。

四診：2021 年1 月11 日。服藥后好轉(zhuǎn), 仍時(shí)有胃脹,噯氣, 腸鳴, 無明顯眩暈癥狀。血壓：130/80 mm Hg。處方：繼服上方14 付。

五診：2021 年2 月25 日。諸癥好轉(zhuǎn), 飲食可, 大便正常。血壓：150/90 mm Hg。處方：繼服上方21 付。

六診：2021 年3 月19 日。血壓：130/80 mm Hg。自二診后再未服用降壓藥, 血壓一直平穩(wěn)至今。

3 個(gè)月后電話隨訪, 眩暈等癥狀未再復(fù)發(fā), 血壓穩(wěn)定。

【醫(yī)案點(diǎn)評(píng)】

該患者以眩暈為主訴就診, 屬于中醫(yī)“眩暈”范疇,根據(jù)患者既往高血壓史以及眩暈, 胃脘脹滿, 小腹痛,大便干, 舌暗紅, 苔白微膩, 脈弦硬而數(shù)的臨床表現(xiàn),辨證為血瘀型高血壓。治療以活血通絡(luò), 化瘀清散為主, 輔以行氣導(dǎo)滯消食之品, 兼顧脾胃運(yùn)化情況。方中丹參《本草綱目》曾載“能破宿血, 補(bǔ)新血”, 《婦人明理論》中亦云：“一味丹參散, 功同四物湯?！奔t花《本草匯言》云：“紅花, 破血、行血、和血、調(diào)血之藥也?！倍吆嫌没钛霪熜э@著；地龍、丹皮、赤芍活血涼血, 薄荷、菊花疏風(fēng)散熱, 桑枝、葛根活血通絡(luò), 柴胡疏導(dǎo)氣機(jī), 諸藥合用, 共起化瘀清散之效。另外患者頭部MRI 提示多發(fā)小缺血灶, 為避免病情進(jìn)展,另加豨薟草20 g, 天麻20 g, 膽星20 g, 半夏10 g, 當(dāng)歸20 g, 川芎10 g, 桃仁15 g 增加活血通絡(luò)之效；大便干結(jié),加大黃10 g, 枳實(shí)15 g, 厚樸10 g 以通腑瀉熱；石菖蒲15 g 以化濕開胃、開竅益智。全方合用, 共奏活血通絡(luò),清散化痰, 以達(dá)到降壓、預(yù)防腦梗死的目的。病情逐漸好轉(zhuǎn), 血壓穩(wěn)定, 且不易復(fù)發(fā)。趙繼服教授認(rèn)為血瘀型高血壓, 在臨床中居多, 此類患者, 多伴有動(dòng)脈硬化,非化瘀清熱不能緩解。辨證要點(diǎn)主要為脈象, 表現(xiàn)為弦硬而數(shù), 沉取亦然。常予化瘀清散湯為主方治療, ?？墒盏捷^佳效果。趙繼福教授認(rèn)為高血壓與遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等有密切關(guān)系, 依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn), 對(duì)于高血壓的患者, 運(yùn)用整體觀念, 辨證施治, 個(gè)體化治療。治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí), 扶正調(diào)衡, 通達(dá)氣血；趙繼福教授指出扶正應(yīng)以平為要, 不可失衡；“通達(dá)氣血”就是通過祛逐致病因素, 恢復(fù)氣機(jī)升降, 從而達(dá)到氣血調(diào)暢,包括祛除外來六淫、內(nèi)生痰濕瘀血等, 治療中, 強(qiáng)調(diào)“通達(dá)氣血”宜護(hù)本為期, 避免破壞氣血陰陽的穩(wěn)態(tài), 實(shí)際上也是“衡”的體現(xiàn)。