鐘弋云 黃敏珍 陳翠瑜 方美娟 李共梅 鐘金取 侯嘉敏

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率約在50%～80%［1］, 吞咽障礙可致誤吸、誤吸相關(guān)性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、再次腦卒中及死亡的發(fā)生率增加, 影響患者的生活質(zhì)量, 增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)［2］。因此, 對(duì)腦卒中患者盡早進(jìn)行吞咽功能障礙篩查及分類對(duì)癥處理顯得尤為重要。洼田飲水試驗(yàn)是常用的篩查工具, 但其只能反映患者有無(wú)咽期吞咽障礙的情況, 未能為臨床不同吞咽功能障礙患者提供相應(yīng)的安全吞咽指引。本研究在篩查的基礎(chǔ)上, 對(duì)可疑陽(yáng)性及陽(yáng)性患者再進(jìn)行容積-粘度吞咽測(cè)試(V-VST), 并結(jié)合老年吞咽障礙患者家庭營(yíng)養(yǎng)管理中的不同吞咽功能分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理方案［3］運(yùn)用于腦卒中吞咽功能障礙住院患者早期吞咽功能評(píng)估及管理中,取得較好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月～2021 年11 月江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象, 經(jīng)患者簽署知情同意書后, 課題組人員用統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字編號(hào), 將研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字編號(hào)分為觀察組和對(duì)照組, 每組40 例。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、住院時(shí)間等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中；②精神狀態(tài)良好, 能夠有效進(jìn)行文字或語(yǔ)言溝通的患者；③洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ～Ⅴ級(jí)的患者；④年齡＞17 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前即存在肺部感染的患者；②既往有精神病病史、癡呆病史或未能夠配合進(jìn)行吞咽功能測(cè)試的患者；③非腦卒中吞咽障礙患者。兩組患者均由從事神經(jīng)科護(hù)理工作滿5 年并有吞咽障礙護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 通過吞咽障礙相關(guān)評(píng)估、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的學(xué)習(xí)及考核合格的護(hù)士進(jìn)行吞咽功能評(píng)估及護(hù)理。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 腦卒中類型 住院時(shí)間(d)男女出血性腦卒中 缺血性腦卒中對(duì)照組 40 24 16 61.80±7.61 30 10 25.56±6.65觀察組 40 22 18 63.30±8.52 29 11 24.55±6.32 χ2/t 0.20 0.83 0.06 0.70 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理措施?；颊呷朐旱? 天進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn), 指導(dǎo)患者在自然狀態(tài)下喝下30 ml溫水, 觀察并記錄患者飲水時(shí)長(zhǎng)及嗆咳情況, 將吞咽功能障礙分成5 級(jí)及3 種結(jié)果：Ⅰa 級(jí)：在5 s 內(nèi)1 次喝完,無(wú)嗆咳；Ⅰb 級(jí)：能1 次喝完, 但飲水時(shí)長(zhǎng)＞5 s；Ⅱ級(jí)：分2 次以上喝完, 均無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)：能1 次喝完, 但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2 次以上喝完, 且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：明顯嗆咳, 難以全部喝完。其中Ⅰa 級(jí)為陰性, Ⅰb、Ⅱ級(jí)為可疑陽(yáng)性, Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為陽(yáng)性。吞咽功能陰性或可疑陽(yáng)性患者經(jīng)口進(jìn)食；陽(yáng)性患者留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 并給予常規(guī)的吞咽障礙護(hù)理：早晚進(jìn)行口腔護(hù)理, 保持口腔清潔, 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)方案制作營(yíng)養(yǎng)流質(zhì), 鼻飼250～350 ml/次, 4 次/d, 餐后2 h 鼻飼溫開水、奶或湯水250 ml, 鼻飼后維持體位30 min 后再更換體位, 避免誤吸。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用不同吞咽功能分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理方案。具體方法如下。

1.2.2.1 篩查與評(píng)估 患者入院第1 天吞咽功能障礙篩查同對(duì)照組。對(duì)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為可疑陽(yáng)性及陽(yáng)性患者則進(jìn)一步進(jìn)行容積-粘度吞咽測(cè)試, 采用凝固寶加溫開水調(diào)制成低稠、中稠、高稠度3 種不同的測(cè)試物, 按照中低高稠度并按少量(3 ml)、中量(5 ml)、多量(10 ml)順序進(jìn)行吞咽功能測(cè)試, 必要時(shí)根據(jù)患者病情采取不同的吞咽代償方法, 包括進(jìn)食姿勢(shì)、進(jìn)食工具及環(huán)境等的調(diào)整, 觀察患者呼吸、吞咽及血氧飽和度情況, 判斷患者進(jìn)食的安全性和有效性并進(jìn)行不同吞咽功能分級(jí), 進(jìn)一步細(xì)化患者的吞咽障礙程度。具體分級(jí)方法為：1 級(jí)：唾液誤咽, 不能有效吞咽唾液, 呼吸時(shí)有喉鳴音, 睡眠時(shí)嗆咳明顯；2 級(jí)：食物誤咽, 可有效吞咽唾液, 但不能進(jìn)食各種稠度的測(cè)試物；3 級(jí)：水的誤咽, 喝水明顯嗆咳, 只能進(jìn)食高稠度測(cè)試物；4 級(jí)：機(jī)會(huì)誤咽, 未采用吞咽代償方法時(shí)對(duì)中低稠度測(cè)試物有誤吸, 經(jīng)過一口量、液體稠度、姿勢(shì)等代償調(diào)整后, 可以安全吞咽；5 級(jí)：口腔問題, 喝水無(wú)誤吸, 表現(xiàn)為口腔食物殘留、流涎等口腔問題；6 級(jí)：輕度問題, 無(wú)誤吸, 口腔殘留少, 表現(xiàn)為咀嚼不充分,需要進(jìn)食軟食或牙齒治療；7 級(jí)：正常吞咽, 患者病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)評(píng)估其吞咽功能, 以及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。

1.2.2.2 不同吞咽功能患者的營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理策略 ①吞咽功能1 級(jí)的患者：需要管飼, 不能經(jīng)口喂食及直接攝食訓(xùn)練。由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行膳食配制。嚴(yán)格執(zhí)行口腔護(hù)理, 及時(shí)清理口鼻及呼吸道分泌物, 采用100°角側(cè)臥, 避免胃液反流及唾液誤吸, 維持患者正常呼吸。②吞咽功能2 級(jí)的患者：需要管飼, 由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行膳食配制。落實(shí)口腔護(hù)理及執(zhí)行防反流護(hù)理流程, 進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。床旁備吸痰設(shè)備, 按需吸痰。③吞咽功能3 級(jí)的患者：在管飼保證水分及營(yíng)養(yǎng)供給的基礎(chǔ)上, 以容積-粘度吞咽測(cè)試結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn), 以安全的一口量、高稠度食物及調(diào)整進(jìn)食體位為代償, 進(jìn)行攝食訓(xùn)練, 落實(shí)口腔護(hù)理及執(zhí)行防反流護(hù)理流程, 進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。床旁備吸痰設(shè)備, 按需吸痰。床頭掛標(biāo)識(shí)牌標(biāo)識(shí)患者的吞咽功能級(jí)別及吞咽代償要求, 并對(duì)喂食者進(jìn)行相關(guān)的健康教育, 教育形式包括床邊反復(fù)指導(dǎo)、發(fā)放教育處方等, 每餐均由護(hù)士監(jiān)督及保證患者的進(jìn)食安全, 觀察患者吞咽是否有嗆咳、聲音改變、血氧飽和度下降等誤吸表現(xiàn)以及患者的進(jìn)食量、食物種類等, 對(duì)異常情況及時(shí)處理。餐后落實(shí)口腔護(hù)理。④吞咽功能4 級(jí)的患者：主要經(jīng)口進(jìn)食, 以容積-粘度吞咽測(cè)試結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn), 以安全的一口量、中稠度食物及調(diào)整進(jìn)食體位為代償,進(jìn)行攝食訓(xùn)練, 其余護(hù)理措施同3 級(jí)一致。⑤吞咽功能5 級(jí)的患者：需要進(jìn)食軟質(zhì)易消化食物, 進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng), 需要他人監(jiān)護(hù)進(jìn)食, 注意觀察患者的進(jìn)食量及進(jìn)水量, 餐后清潔口腔。重點(diǎn)進(jìn)行口腔的感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。⑥吞咽功能6 級(jí)的患者：主要對(duì)硬質(zhì)食物進(jìn)食困難,指導(dǎo)進(jìn)食非硬質(zhì)食物、進(jìn)行牙齒治療等。⑦吞咽功能7 級(jí)的患者：無(wú)吞咽障礙, 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的飲食醫(yī)囑及喜好, 對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育。

1.2.2.3 吞咽功能3～5 級(jí)患者的攝食訓(xùn)練 攝食訓(xùn)練每天早、中、晚飯時(shí)進(jìn)行, 20～30 min/次。吞咽功能3～4 級(jí)的患者攝食訓(xùn)練具體方法如下：①根據(jù)容積-粘度吞咽測(cè)試結(jié)果采取安全進(jìn)食體位。進(jìn)食前應(yīng)囑患者集中精神。對(duì)臥床患者一般取軀干仰臥位30～45°,頭部墊枕前屈, 頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)以拉大健側(cè)梨狀隱窩, 偏癱側(cè)肩部以枕墊起；護(hù)士把食物喂進(jìn)患者健側(cè)口中。坐位平衡者, 最好能坐在椅子上進(jìn)食, 桌子平胸部, 頭稍前屈。5 級(jí)口腔問題的患者, 進(jìn)食時(shí)頭可側(cè)向健側(cè)或身體傾向健側(cè)30°, 可使食物由健側(cè)口腔進(jìn)入咽部, 便于吞咽。難以咽下的患者, 頭部可轉(zhuǎn)向患側(cè)80°, 此時(shí)健側(cè)梨狀隱窩擴(kuò)大, 患側(cè)喉縮小, 便于食物進(jìn)入食道,便于吞咽, 減少誤咽。②一口量以評(píng)估結(jié)果為準(zhǔn), 進(jìn)食時(shí), 可將食物放在患者口腔健側(cè), 為刺激患者吞咽, 放入食團(tuán)后可用匙背輕壓舌一下部?；颊咄萄屎? 再囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次, 以減少咽部殘留, 減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。③進(jìn)食增稠后的食物, 3 級(jí)進(jìn)食高稠度食物, 4 級(jí)進(jìn)食中稠度食物。5 級(jí)的患者需改善咀嚼的形態(tài), 進(jìn)食時(shí)照鏡子, 讓患者看見自己進(jìn)食時(shí)的口腔問題, 指導(dǎo)患者用舌清理殘留的食物, 延長(zhǎng)吃飯時(shí)間, 護(hù)士監(jiān)督進(jìn)食等。

1.2.2.4 吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練 吞咽功能2～3 級(jí)的患者進(jìn)行聲門上吞咽、喉內(nèi)收運(yùn)動(dòng), 球麻痹患者做轉(zhuǎn)頭吞咽及重復(fù)吞咽運(yùn)動(dòng), 2～3 次/d, 20 min/次。吞咽功能4 級(jí)的患者口咽部做冷刺激及空吞咽運(yùn)動(dòng), 2～3 次/d,20 min/次, 吞咽時(shí)頭向前傾。吞咽功能5 級(jí)的患者重點(diǎn)做舌、面頰、唇的運(yùn)動(dòng), 2～3 次/d, 20 min/次。

1.2.2.5 心理護(hù)理 腦卒中吞咽障礙患者常對(duì)吞咽問題感到煩躁、悲觀、沮喪、失望甚至絕食, 導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性下降, 影響康復(fù)的進(jìn)程。因此要做好患者的心理護(hù)理, 向患者及家屬講解吞咽障礙發(fā)生的原因、發(fā)展過程, 康復(fù)治療方法、護(hù)士對(duì)患者的指導(dǎo)應(yīng)專業(yè)有效, 提高患者對(duì)治療的信心及康復(fù)的積極性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)及臨床療效 入院第1、15 天行洼田飲水試驗(yàn), 并對(duì)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)進(jìn)行比較。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí), 表示為痊愈；②洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高2 級(jí), 表示顯效；③洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)提高1 級(jí),表示好轉(zhuǎn)；④洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)無(wú)變化, 表示無(wú)效。總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較兩組患者胃管留置時(shí)間 記錄兩組患者胃管留置至拔除時(shí)間。

1.3.3 比較兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組患者第1～15 天吸入性肺炎的發(fā)生例數(shù), 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：有誤吸史, X 線胸片有肺紋理改變或新發(fā)病灶,并伴有以下表現(xiàn)之一：①體溫≥37.5℃；②咳膿痰或痰量明顯增多；③肺部出現(xiàn)濕性啰音和(或)肺實(shí)變體征；④外周血白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。

1.3.4 比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 分別于入院第1、15 天采用體質(zhì)量指數(shù)(BMI)判定患者是否出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良, BMI=體重/身高的平方, 單位為kg/m2,BMI＜18.4 kg/m2判定為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)及臨床療效比較 入院第1 天, 兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；入院第15 天, 觀察組患者的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較［n(%)］

表3 兩組患者臨床療效比較［n(%), %］

2.2 兩組患者胃管留置時(shí)間比較 觀察組患者的胃管留置時(shí)間(13.57±1.56)d 短于對(duì)照組的(19.75±1.66)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者胃管留置時(shí)間比較( ±s, d)

表4 兩組患者胃管留置時(shí)間比較( ±s, d)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 胃管留置時(shí)間對(duì)照組 40 19.75±1.66觀察組 40 13.57±1.56a t 17.16 P＜0.05

2.3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率5.0%低于對(duì)照組的30.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較［n(%)］

2.4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較 觀察組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率0 低于對(duì)照組的5.0%, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

本研究在吞唾液試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)、容積-粘度吞咽測(cè)試的基礎(chǔ)上結(jié)合不同吞咽功能分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理方案中不同吞咽功能的臨床表現(xiàn)進(jìn)行吞咽功能分級(jí),并根據(jù)不同的吞咽功能提供不同營(yíng)養(yǎng)方式、康復(fù)要點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)管理策略, 相對(duì)緩解了基層醫(yī)院言語(yǔ)治療師缺乏對(duì)臨床腦卒中不同吞咽障礙級(jí)別個(gè)性化護(hù)理管理需求的矛盾, 提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同吞咽障礙患者的識(shí)別程度、治療護(hù)理水平。患者經(jīng)口進(jìn)食適合吞咽的食物性狀和安全的一口量, 在保證患者進(jìn)食安全的情況下, 進(jìn)食的過程也是一種吞咽功能鍛煉, 對(duì)吞咽功能的促進(jìn)及避免吞咽器官的廢用萎縮大有作用, 減少了吞咽功能異?；颊咭蜷L(zhǎng)期置管導(dǎo)致的吞咽器官?gòu)U用萎縮和隨意進(jìn)食引起的誤吸危險(xiǎn), 改善患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況, 提高患者的康復(fù)效果, 進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量, 降低家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中是引起吞咽障礙的常見病因, 卒中部位的不同, 吞咽障礙的臨床表現(xiàn)也不同［4-7］。簡(jiǎn)單易行的洼田飲水試驗(yàn)對(duì)腦卒中患者吞咽功能篩查的靈敏度較高［8］, 該試驗(yàn)把患者飲水的速度及嗆咳的程度分為5 級(jí), 并最終分為吞咽功能障礙陰性、可疑陽(yáng)性及陽(yáng)性3 種結(jié)果, 吞咽功能陽(yáng)性患者只能進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng), 不能夠?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)體化護(hù)理, 吞咽器官因長(zhǎng)時(shí)間未得到使用而發(fā)生廢用, 臨床表現(xiàn)為舌肌萎縮、軟腭上抬不足、咽縮肌無(wú)力等。有研究顯示［9-12］, 在缺乏專業(yè)治療師治療和指導(dǎo)的情況下, 患者常因長(zhǎng)期盲目置管或進(jìn)食方法不正確導(dǎo)致吞咽相關(guān)并發(fā)癥及吞咽功能退化, 嚴(yán)重影響吞咽障礙患者生理、心理及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示, 入院第15 天, 觀察組患者的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的總有效率92.5%高于對(duì)照組的75.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的胃管留置時(shí)間(13.57±1.56)d 短于對(duì)照組的(19.75±1.66)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者的吸入性肺炎發(fā)生率5.0%低于對(duì)照組的30.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率0 低于對(duì)照組的5.0%, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明不同吞咽功能分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理方案應(yīng)用在腦卒中吞咽障礙住院患者早期評(píng)估及管理中, 能提高吞咽障患者的吞咽功能, 縮短留置胃管時(shí)間, 降低吸入性肺炎的發(fā)生率。兩組患者中均有未經(jīng)允許私自經(jīng)口喂食而導(dǎo)致吸入性肺炎的情況, 患者及家屬的吞咽知識(shí)教育及營(yíng)養(yǎng)管理還有待進(jìn)一步提高。

綜上所述, 腦卒中患者入院后、進(jìn)食前, 護(hù)士通過對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能篩查及床旁評(píng)估, 結(jié)合不同吞咽功能分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理方案, 為吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)方式、治療康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)管理策略提供量化及客觀的指標(biāo), 幫助醫(yī)護(hù)人員選擇恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)方式和康復(fù)護(hù)理方案, 有效規(guī)避盲目置管及喂食的發(fā)生, 滿足部分吞咽障礙患者安全經(jīng)口進(jìn)食的需要, 對(duì)患者吞咽功能、心理、生存質(zhì)量、就醫(yī)體驗(yàn)均有一定改善。