肖長芳 王錢陶 梁宏濤 王 琛 曹永清 陸金根

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院(上海,200032)

墊棉法是中醫(yī)外科的特色外治法之一,通過將棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡部,借助加壓的力量,使?jié)兊哪撘翰辉诖落罅?或使過大的空腔得以粘合,從而達到促進愈合的目的[1]。顧氏外科作為近代海上著名的中醫(yī)外科學術流派之一,始創(chuàng)于1862年,發(fā)源于上海崇明[2-3]。顧氏外科學術秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,取法《外科正宗》《瘍科心得集》《外科全生集》等中醫(yī)外科專著,在數(shù)代傳人不懈的努力下,融匯歷代外科醫(yī)家所長,堅持學術的可持續(xù)發(fā)展,逐漸形成顧氏特色學術體系。顧氏外科療法更被入選上海市及國家級“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”名錄[4-5]。

顧氏外科學術流派在臨床實踐中對墊棉法進行了繼承發(fā)揚,并對其進行不斷地探索及創(chuàng)新?，F(xiàn)從顧氏外科墊棉法適用病種、與內(nèi)治法結合、改良加壓材料并與其他外治法聯(lián)用、精準化實施細節(jié)、機械電子化研究5個方面總結如下。

適用病種

對于墊棉法的適應癥及具體操作方法,最早詳細記載于明代陳實功的《外科正宗·癰疽內(nèi)肉不合法》:“癰疽對口大瘡,內(nèi)外腐肉已盡,結痂時,內(nèi)肉不粘連者,用軟綿帛七八層,放瘡上以絹扎緊,睡實數(shù)次,內(nèi)外之肉自然粘連一片矣。有患口未完處,再搽玉紅膏,其肉自平?！鳖櫴贤饪评^承墊棉法,將其臨床應用進行拓展。

第二代傳人顧筱巖在繼承其父顧云巖學術思想的基礎上,首將墊棉法運用于對口疽、發(fā)背、搭手、委中毒切排術后袋膿、傳囊乳癰、兜腮痰毒、臁瘡、會陰部竇道、肛門及骶尾部疽毒的治療中[6]。

第三代傳人顧伯華,宗承家法,博采歷代醫(yī)家所長,對中醫(yī)外科瘡瘍、乳房病、皮膚病、肛腸痔瘺及外科疑難雜癥等造詣頗深,將墊棉法拓展運用于蜂窩組織炎、關節(jié)附近肌腱下軟組織袋膿、后項或背部癰并發(fā)蜂窩組織炎、癰疽瘡瘍術后、乳腺部袋膿或切開排膿后瘡口流乳不止、腘窩部潰瘍及腹部慢性竇道等病,均獲得較好的臨床療效[7-8]。

隨著中醫(yī)外科?？茖W術體系的不斷分化,在繼承前輩臨床經(jīng)驗的同時,第四代傳人唐漢鈞、陸德銘以及陸金根結合不同專業(yè)方向(瘡瘍、乳腺及肛腸),將墊棉法的臨床適應癥進行拓展并進行臨床及基礎研究。唐漢鈞將其運用于漿細胞性乳腺炎、復雜性竇瘺等膿腔深在的疾患,認為當竇瘺膿腐已盡,生肌收口時,采用本法,可使竇瘺中的新肉得以粘合,起到加速竇瘺閉合的作用[9]。陸德銘將墊棉法運用于乳癰三大變證袋膿、傳囊乳癰及乳漏的治療,認為墊棉加壓可減少膿腔及竇道內(nèi)膿液潴留,促進創(chuàng)面愈合[10]。陸金根將墊棉法聯(lián)合顧氏外科特色拖線技術用于治療存在空腔的肛瘺,明顯縮短愈合時間[11-12]。

目前,乳腺學組將墊棉法運用于袋膿、傳囊乳癰、乳漏、漿細胞性乳腺炎等乳腺疾病及乳腺術后并發(fā)癥[9,10,13,14];肛腸學組將其運用于泛發(fā)性肛周膿腫、復雜性肛瘺、藏毛竇、壞死性筋膜炎等肛腸疾病[15-17];瘡瘍學組將其運用于各種難愈性竇瘺類疾病,如手術后形成竇瘺、皮膚感染性竇瘺、糖尿病性壞疽、有頭疽、骨髓炎、先天性尾骶部瘺、先天性外耳道瘺、結核病、手部疔瘡、流注、臀癰等[18-19]。

與內(nèi)治法相結合

顧氏外科針對癰疽潰后、各類竇瘺等疾病,提出瘡形于外,實根于內(nèi);論治首辨陰陽;注重部位辨證、經(jīng)絡辨證及局部辨證;內(nèi)外合治;辨證論治與辨病論治結合,全身辨證與局部辨證結合[5]。顧筱巖以擅長瘍科而聞名于世,尤善治療疔瘡,被譽為“疔瘡大王”。其重視內(nèi)外合治,以外之癥必根于內(nèi)立論,認為“瘍醫(yī)務必精內(nèi),瘡瘍大證其形于表而根于內(nèi),治外而不治其內(nèi),舍本求末,何焉得廖厥疾”[6]。顧伯華在繼承其父顧筱巖學術理念的同時,對于墊棉法的運用進一步提出了全身和局部相結合的學術思想,重視整體與局部的辨證關系,強調(diào)內(nèi)外合治。對于瘡瘍潰后,膿液排泄不暢,或有袋膿傾向,或已經(jīng)形成袋膿,但不適宜手術治療的患者,顧伯華主張外治予墊棉壓迫聯(lián)合局部藥線引流,內(nèi)治予口服清熱解毒的中藥;對于創(chuàng)周炎性腫硬未消,膿液轉(zhuǎn)清,出現(xiàn)空腔袋膿者,可予墊棉聯(lián)合局部薄敷紅油膏、生肌散,內(nèi)治予口服和營清熱化濕中藥;對于瘡瘍?nèi)站?或年老體邁,氣血不足,局部膿水稀薄,空腔不易粘合者,予以局部生肌散、白玉膏,外用墊棉壓迫,口服益氣養(yǎng)血的中藥,促進創(chuàng)面生長[7]。

改良加壓材料并與其他外治法聯(lián)用

隨著時代進步,疾病診治專科化以及現(xiàn)代醫(yī)療用品的改良,顧氏外科在傳統(tǒng)墊棉法的基礎上,根據(jù)疾病特性及病位不同,將加壓材料及操作方法進行優(yōu)化,從傳統(tǒng)的“絹”“棉布”及“帛”轉(zhuǎn)變?yōu)榭噹?、丁字帶、寬膠布、沙袋等,操作方法上聯(lián)合纏縛、綁縛、兜托、懸吊、坐壓等外治法,提高了臨床療效[1]。

1.四頭帶加壓墊棉法

對于頸后部位疾病,顧伯華將加壓材料改良為四頭帶。如項后頸癰并發(fā)蜂窩組織炎,當膿液大量排出后,瘡周皮肉之間形成較大空腔,采用墊棉法,以四頭帶包扎,促進瘡面愈合,縮短病程[7]。

2.繃帶纏縛/綁縛墊棉法

顧筱巖采用繃帶墊棉法治療發(fā)背、搭手等疾病[6],將紗布棉墊覆蓋于瘡上,用繃縛扎緊,借助加壓的作用,使過大的潰瘍空腔的皮膚與新肉粘合,加速創(chuàng)面愈合,且愈后瘢痕小,不致因為瘢痕過大而影響局部功能活動,患者也免于擴創(chuàng)植皮之苦;對于乳腺部位的疾病,陳紅風、孫曄等研究發(fā)現(xiàn),綁縛墊棉法對于粉刺性乳癰切開擴創(chuàng)術后膿腐已盡、新肉已生、瘡腔未閉的患者有顯著療效[20];對于下肢部位疾患,闕華發(fā)等運用纏縛墊棉療法治療糖尿病足,可使患處壓緊,促進創(chuàng)腔閉合、粘連,縮短病程,避免了徹底擴創(chuàng)引流引起的創(chuàng)面大、損傷重等不足之處[18]。

3.腹帶加壓墊棉法

對于腹壁疾患,顧氏外科常用腹帶進行加壓。顧伯華[7]對于腹壁竇道,先用七三丹藥線治療,同時內(nèi)服益氣和營托毒藥,待膿水減少轉(zhuǎn)清稠,停用藥線,改墊棉法,將腹帶作為加壓材料,瘡口周圍用棉墊,外面再用腹帶加壓固定。

4.“丁”字帶懸吊墊棉法、寬膠帶及沙袋坐壓墊棉法

顧筱巖運用“丁”字帶懸吊墊棉法治療會陰部竇道、肛門及骶尾部疽毒,認為會陰部及骶尾部為厥陰、膀胱二經(jīng)循行之地,皮肉淺薄,瘡口常經(jīng)年不愈,每易形成竇道,必須先以藥線去腐,腐脫毒凈,用生肌斂瘡藥時再以紗布或棉球壓迫,膠布固定,“丁”字帶懸吊[6]。顧伯華對于直腸癌術后會陰部竇道,先用七三丹藥線提膿祛腐法化蝕管壁,見膿液轉(zhuǎn)清稠,呈黏稠如絲狀,停用藥線,改用生肌散紅油膏紗布蓋貼,外用小棉塊,以“丁”字帶緊壓固定,獲得較好臨床療效[7]。

對于肛周局部創(chuàng)面,由于解剖位置的特殊性,無法以繃帶進行環(huán)狀加壓,陸金根、王琛等[17]對于復雜性肛瘺,在術后1～2周,創(chuàng)面腐肉脫凈、新肉生長時,于瘺管表面放置較厚棉墊,并用寬膠帶在棉墊上呈疊瓦狀加壓,用沙袋制成不同形狀,囑患者坐在沙袋上,加強壓迫效果。曹永清、沈曉等[15]對于復雜性肛瘺術后創(chuàng)面,采用局部寬膠布疊瓦式加壓固定,同時囑患者予硬座或沙袋坐壓,加強局部壓迫效果,其愈合速度優(yōu)于自然壓迫組(P<0.01)。

5.其他

對于腋窩、腘窩部、乳腺部等疾病,顧氏外科用三角巾固定加壓[7]。顧筱巖[6]配合運用兜托墊棉法治療傳囊乳癰、兜腮痰毒,將三角巾或圍巾兜托懸吊患部,于瘡面上覆蓋疊成小方塊或球形的紗布棉墊,壓緊瘡面,以橡皮膠布拉緊粘合,一方面托,排除積乳及宿乳,另一方面通過墊棉加壓使皮肉緊貼,加速瘡面愈合。

精準化實施

墊棉法作為顧氏外科常用外治法之一,其有效性已獲得廣泛認可。顧氏外科后學團隊在繼承先學臨床經(jīng)驗的基礎上,對墊棉法的具體操作細節(jié)進行了進一步探索。

1.墊棉時機

對于墊棉法的運用時機,根據(jù)作用目的分為兩種。一為術后即刻運用:對于有膿液排出不暢或有袋膿風險的患者,可以于術后即刻,在創(chuàng)周、創(chuàng)緣下可能引起膿液蓄積之處進行預防性處置,以促使膿液排盡而不致袋膿[7]。唐漢鈞[9]認為,在適當位置應用墊棉法,借助其壓力,可以改善引流,防治袋膿。二為根據(jù)創(chuàng)面局部情況判斷:待肉芽組織新鮮、創(chuàng)周無炎性表現(xiàn)、膿液由混濁轉(zhuǎn)成清稠時運用以促進創(chuàng)面愈合。曹永清、沈曉等[15]發(fā)現(xiàn),墊棉法通過外力作用可造成局部組織低氧,使得膠原纖維、成纖維細胞和基質(zhì)的增生受到抑制,減少肉芽組織中Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量,從而改善創(chuàng)腔的組織水腫、疼痛及滲出,促使創(chuàng)面加速愈合,減少不良瘢痕形成[15,17]。陸德銘[10]認為,可先用藥線引流10～14天,使潴留的膿液排出,防止瘡口假性閉合,積膿再次橫走旁竄,形成新的膿腔和竇道。當膿腔已基本干凈,藥線帶出的液體較黏稠呈拉絲狀時,在膿腔上方加用墊棉法促使膿腔慢慢閉合,此時的分泌物中富含大量各類細胞外基質(zhì),墊棉壓迫可促進細胞黏附、遷移和增殖,加快創(chuàng)面愈合。壓迫過早可能會導致炎癥加重或假性愈合,壓迫過晚則可能延遲愈合時間,且因肉芽組織纖維化而不易愈合[1,17,21]。顧伯華認為,墊棉后要關注局部膿液排出及體溫情況,若膿液排出暢快,體溫逐漸下降至恢復正常,此時墊棉法可繼續(xù)使用;若膿液排出不暢、體溫不降或反升,則應停止使用墊棉壓迫[7]。陸金根提出,在急性炎癥紅腫熱痛尚未消散時,不得運用本法,否則有促使炎癥擴散之弊,若運用本法,未能取得預期效果之時,宜采取擴創(chuàng)手術,使之引流通暢而逐漸愈合[11]。

同時,亦有研究建議漿細胞性乳腺炎、糖尿病足患者使用墊棉法前需進行膿液培養(yǎng),提示無細菌生長方可進行[14,18],但是對于會陰部等污染創(chuàng)面,尚無研究提示是否需進行膿液培養(yǎng)[15-17,22]。

2.墊棉范圍

顧氏外科認為,墊棉法的具體施壓范圍有3種[1]。其一,瘡口下方空隙處:適用于袋膿的患者,使用時將棉花或紗布墊襯在瘡口下方空隙處,并用闊帶繃住。其二,整個竇道空腔:適用于竇道深而膿水不易排盡者,用棉墊壓迫整個竇道空腔,并用繃帶扎緊。其三,超過空腔范圍:適用于潰瘍空腔的皮膚與新肉一時不能粘合者,使用時將棉墊按空腔的范圍稍為放大,滿墊在瘡口之上,再用闊帶繃緊。

3.墊棉時間

墊棉壓迫的持續(xù)時間根據(jù)疾病的不同位置而有所區(qū)別。對于肛瘺、肛周膿腫等疾病,由于患病部位處于會陰三角區(qū),自然壓迫后,局部壓力受體位、活動影響大,故一般多聯(lián)合坐壓以加強壓迫效果。考慮到坐壓需要長時間保持坐位姿勢,患者難以持續(xù),故坐壓時間一般保持在每次20～30 分鐘,間隔10分鐘左右[21],每日累計4小時以上。有研究表明,坐壓4 h/d組、坐壓8 h/d組的愈合速度明顯快于自然壓迫組(P<0.01),在坐壓第5天時,坐壓8 h/d組的創(chuàng)腔寬度減小率高于坐壓4 h/d組(P<0.01),而不同坐壓時間對治療期間的疼痛、局部分泌物、肉芽組織中Collagen-Ⅰ、Collagen-Ⅲ含量改變并沒有統(tǒng)計學意義。

糖尿病足、漿細胞性乳腺炎等處于四肢或軀干部位的疾病進行墊棉綁縛、纏縛后,對患者體位無特殊要求,故一般可保持持續(xù)壓迫24小時,同時大部分研究建議待創(chuàng)面收口后繼續(xù)壓迫10～14天以鞏固療效[1,14,18,19]。

4.墊棉壓力

墊棉的壓力對臨床療效起到至關重要的作用,壓力過小可能導致瘡腔皮肉之間無法有效貼合,壓力過大可能造成局部血運不暢,影響愈合。目前,臨床上對于墊棉壓迫時具體的施力大小沒有統(tǒng)一標準,一般以醫(yī)生個人臨床經(jīng)驗或者患者感受為評價標準[15]。為解決這一問題,陳紅風、孫曄等[20]設計電阻式壓力傳感器,通過壓力傳感器反映墊棉壓力的大小,將壓力分為低壓組(<70g)、中壓1組(70～85 g)、中壓2組(85～100 g)、高壓組(>100 g),研究發(fā)現(xiàn),相較于低壓、高壓組,中壓1組、中壓2組治療時間最短,愈合時間最快(P<0.05),即瘡腔壓力控制在70～100 g時愈合最快。

機械電子化

通過現(xiàn)代化研究手段,顧氏外科團隊已對墊棉法機理及具體操作細節(jié)進行了探索。但是在臨床推廣過程中,仍遇到許多困難,例如操作無規(guī)范標準、壓力穩(wěn)定性不夠、患者個體差異大等。為解決這些問題,上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院王琛、曹永清等聯(lián)合復旦大學力學與工程科學系[23-25],基于液壓原理(Pascal原理)及靜摩擦平衡原理研制了一種測量臀部曲面形態(tài)及其法向壓力分布的裝置以分析臀部曲面及其法向壓力分布的總體和局部特性;運用彈簧原理和球體作用面等方法研制了一種臀部曲面測量及法向施壓診療系統(tǒng),可測量臀部曲面形態(tài)及作用力的大小,并可結合B超實時監(jiān)測臀部及瘺管內(nèi)血供情況,量化了壓力大小與瘡腔內(nèi)血供情況之間的關系,通過控制診療系統(tǒng)的臀部曲面壓力感應裝置實現(xiàn)主動局部施壓,成功將力學引入墊棉法的研究中。

墊棉法作為中醫(yī)外科傳統(tǒng)外治法之一,顧氏外科歷代傳人通過不斷地傳承與創(chuàng)新,古法“顧”用,將這一特色外治法進行了傳承、探索、發(fā)揚及創(chuàng)新,被廣泛運用在漿細胞性乳腺炎、肛周膿腫術后、復雜性肛瘺術后、糖尿病足等潰瘍出現(xiàn)袋膿或不能粘合時。臨證時應注重內(nèi)外合治相結合;根據(jù)疾病部位不同,運用適當?shù)膲|棉加壓材料;合理選擇墊棉時機、范圍、時間、壓力、機械電子化的使用等。規(guī)范墊棉法的臨床操作及推廣應用是我們今后研究的方向。