王東浩

0 引言

腫瘤學和重癥醫(yī)學貌似是沒有關(guān)聯(lián)的兩個學科，部分重癥醫(yī)學醫(yī)生仍然對腫瘤患者入住重癥加強護理病房（intensive care unit, ICU）持消極態(tài)度，甚至在某些重癥患者收治指南中曾經(jīng)提出[1]：發(fā)生遠隔轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤，且對放、化療不敏感的患者不建議收入ICU。近年來雖然腫瘤發(fā)病率居高不下，但腫瘤治療手段層出不窮，腫瘤患者生存率有了顯著提高，腫瘤救治理念也發(fā)生了顯著改變，腫瘤不再是不治之癥。腫瘤重癥醫(yī)學正是在此背景下得以產(chǎn)生并逐漸發(fā)展。

1 腫瘤患者會為重癥醫(yī)學科所收治嗎

1.1 惡性腫瘤救治理念發(fā)生了重大變化

惡性腫瘤仍然是嚴重危害人民生命健康的重大疾病，據(jù)國家癌癥中心最新研究報告[2]：全國2016年新發(fā)腫瘤病例406.4萬，死亡病例241.4萬。近年來，腫瘤學臨床診療各領域取得了日新月異的進步，根治性治療已經(jīng)不僅是指手術(shù)治療，以免疫治療和靶向治療為主導的新型腫瘤治療理念，新輔助治療以及多學科協(xié)同治療日益廣泛應用于臨床。中國抗癌協(xié)會理事長樊代明院士倡導推動的“防-篩-診-治-康、評-扶-控-護-生”十字方針治療原則，將腫瘤定義為可防可控持續(xù)治療的慢性疾病，以提高生活質(zhì)量和延長生存時間作為治療目的。

同時，不可否認，包括新型抗腫瘤治療在內(nèi)的各種治療均是“雙刃劍”，在治療及控制腫瘤的同時，勢必產(chǎn)生一些連帶的“副產(chǎn)品”——不良反應，甚至危及腫瘤患者生命安全。靶向治療、免疫治療產(chǎn)生相關(guān)臟器功能損傷，發(fā)生間質(zhì)性肺炎嚴重患者可引起急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），免疫相關(guān)性心肌炎重癥患者可發(fā)生心源性休克、急性腎損傷、肝功能障礙、胃腸功能障礙等等；嵌合抗原受體T淋巴細胞治療（chimeric antigen receptor T cell therapy, CAR-T）會產(chǎn)生細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome, CRS）、免疫效應細胞相關(guān)性神經(jīng)毒性綜合征（immune effector cellassociated neurotoxicity syndrome, ICANS）等等，都是目前腫瘤重癥醫(yī)學團隊面臨的新挑戰(zhàn)。隨著新型抗腫瘤治療手段的層出不窮，相信還會產(chǎn)生更多新的重癥疾病需要我們?nèi)ッ鎸Α?/p>

1.2 腫瘤不再是不治之癥

腫瘤已屬于需要持續(xù)治療的慢性疾病，腫瘤治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量、延長患者生存期。在此背景下，眾多需要救治的腫瘤患者，尤其是伴隨諸多慢性系統(tǒng)性基礎疾病的老年患者，在腫瘤圍治療期出現(xiàn)急危重癥的概率也大幅增加。

近年來，國內(nèi)外的重癥醫(yī)學科醫(yī)生也是改變了既往的觀念，收治腫瘤重癥患者。最新的重癥醫(yī)學科建設與管理指南指出，ICU應收治：急性、可逆、危及生命的器官衰竭或者系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和加強診療短期內(nèi)可能得到恢復的患者；存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效診療可能減少死亡風險的患者；在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和診療可能恢復到原來或接近原來狀態(tài)的患者。該指南并未對腫瘤患者收治提出額外的限制。有文獻報道[3]，腫瘤患者已經(jīng)占ICU收治患者總?cè)藬?shù)的15%～20%，相信近年來腫瘤患者所占比例會更高，而且實體腫瘤重癥患者經(jīng)ICU救治后，其臨床轉(zhuǎn)歸、存活率等相關(guān)指標同非腫瘤重癥患者相比無顯著差異。而且，高?；颊咴贗CU內(nèi)接受搶救性化療有更高的成功率和更少的并發(fā)癥。放寬的ICU收治標準，使得腫瘤重癥患者入住ICU獲得相對更高的短期存活率[4]。多中心、大樣本腫瘤患者的臨床研究：粒細胞缺乏、骨髓移植后并發(fā)癥、呼吸衰竭等，目前救治成功率（ICU期間、住院期間、1年）均已大幅提高，原發(fā)惡性腫瘤的部位、TNM分期、是否存在粒缺等指標不再是判斷其ICU預后的指標[5]。

1.3 腫瘤患者入住ICU的原因[6]

（1）腫瘤自身的存在及由此產(chǎn)生的免疫、代謝就有可能導致重癥的出現(xiàn)。腫瘤的發(fā)生發(fā)展就是機體免疫抑制的結(jié)果，后續(xù)出現(xiàn)相關(guān)感染等并發(fā)癥，最終導致膿毒癥發(fā)生的概率和嚴重程度要高于非瘤患者；凝血系統(tǒng)異常，出現(xiàn)栓塞、凝血機制異常；腫瘤溶解綜合征；占位壓迫效應：上腔靜脈綜合征、心包壓塞；電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境紊亂等。

（2）各種腫瘤圍治療期發(fā)生與治療相關(guān)的重癥情況。包括腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、化療后重度骨髓抑制或臟器功能損傷、放療后相關(guān)重癥，以及諸如靶向治療、免疫治療等新型抗腫瘤治療，尤其是上述治療聯(lián)合序貫應用后出現(xiàn)的重度不良反應等等。

（3）腫瘤作為一個慢性疾病，勢必要反復多次接受多種抗腫瘤治療，過程中，患者自身基礎疾?。ò殡S疾病）產(chǎn)生的重癥；其他系統(tǒng)性疾病加重導致重癥；院內(nèi)獲得性感染以及其他可能導致重癥的情況。

1.4 腫瘤患者圍治療期的ICU救治需求

腫瘤重癥患者多指既往有較嚴重疾病需要接受抗腫瘤治療的患者，或者接受抗腫瘤治療可能會產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的患者，后者居多。從上面的論述可以認為，腫瘤患者只要存在繼續(xù)救治的機會，就應同其他患者一樣享受有接受ICU救治的權(quán)利。但是，我們想說，腫瘤患者由于以下特點，更需要腫瘤重癥醫(yī)學的支撐和協(xié)助。腫瘤?？艻CU除了要面對之前經(jīng)典的腫瘤重癥患者之外，更要面對免疫治療、靶向治療等新療法帶來的治療理念及倫理學改變所引發(fā)的新型并發(fā)癥，還要面對腫瘤救治策略改變后更多高齡系統(tǒng)性疾病伴隨性重癥的出現(xiàn)，腫瘤科醫(yī)生、重癥醫(yī)學科醫(yī)生都應轉(zhuǎn)變既往的觀點，共同面對適應新的治療理念。

2 腫瘤重癥患者收入腫瘤重癥醫(yī)學科后如何診治

腫瘤重癥醫(yī)學科，顧名思義，收治腫瘤患者的重癥醫(yī)學科，所以，首先，他的屬性是重癥醫(yī)學科，秉承重癥醫(yī)學思想，遵從重癥醫(yī)學理念，執(zhí)行重癥醫(yī)學診療規(guī)范，實施重癥醫(yī)學診療技術(shù)。常規(guī)監(jiān)護治療的同時，要關(guān)注腫瘤患者獨特的病理生理學特點以及相對特異性的臨床特征。結(jié)合腫瘤救治新的臨床習慣流程，逐步建立計劃內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU的機制，防患于未然，根據(jù)患者接受的抗腫瘤治療對機體可能造成的影響，更有針對性地采取救治策略。尤其是以下幾點：（1）代謝異常：腫瘤本身就是一個代謝性疾病，腫瘤患者呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，導致機體儲備及營養(yǎng)素快速大量消耗，同時攝入不足的患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)，因此腫瘤重癥患者的營養(yǎng)治療值得高度關(guān)注。及時進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀態(tài)評估，個體化開展營養(yǎng)治療，預防再喂養(yǎng)綜合征及其他并發(fā)癥出現(xiàn)，改善ICU獲得性衰弱及癌性疲勞。（2）血栓栓塞疾?。耗[瘤患者較非瘤患者更容易發(fā)生血栓栓塞征，其出現(xiàn)深靜脈血栓和肺動脈栓塞的概率是非腫瘤患者的4～7倍。腫瘤自身的占位壓迫效應，導致血流瘀滯、血管內(nèi)皮細胞受損，腫瘤細胞釋放組織因子導致高凝狀態(tài)，部分抗腫瘤藥物也會影響機體凝血機制，導致高凝狀態(tài)。因此，入住ICU的腫瘤重癥患者要盡早開展抗凝治療，預防靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）發(fā)生。（3）腫瘤的存在以及反復多次接受多種抗腫瘤治療會影響到患者的固有免疫和獲得性免疫，因此腫瘤患者勢必存在各種免疫異常，發(fā)生感染及膿毒癥風險要高于非瘤患者。針對上述患者，在ICU內(nèi)首選開展無創(chuàng)微創(chuàng)的診療監(jiān)護技術(shù)。

3 新形勢下腫瘤重癥醫(yī)學面臨的機遇和挑戰(zhàn)

3.1 突出整合醫(yī)學理念，救治腫瘤重癥患者

腫瘤救治，不僅僅是切除腫瘤，使腫瘤縮小或是讓腫瘤降期，更重要的是提高腫瘤患者的救治成功率，提升患者生存期和生活質(zhì)量。因此，必須將腫瘤患者看做一個整體，除了積極救治腫瘤，更應該關(guān)注患者全身各臟器功能狀態(tài)。同時腫瘤治療多數(shù)為擇期治療，醫(yī)療團隊有時間有機會對患者進行全面評估。臨床往往會出現(xiàn)以下場景：處于可治療的惡性腫瘤，專科評價預期抗腫瘤治療效果良好，但患者存在一定程度基礎疾病預判其全身狀態(tài)可能無法耐受該治療；抗腫瘤方案具有較好的臨床療效，但治療后可能出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥，甚至危及生命。以上情況往往會使腫瘤科醫(yī)師和患者及家屬對治療產(chǎn)生擔憂，甚至對治療望而卻步。在這個時候，腫瘤重癥醫(yī)學科勇敢的站了出來，擔負起對上述患者保駕護航的救治使命，同腫瘤科醫(yī)生密切合作。在腫瘤重癥醫(yī)學科的救治平臺上，腫瘤科醫(yī)生完成對患者的腫瘤救治，腫瘤重癥醫(yī)學科團隊負責穩(wěn)定患者的臟器功能、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，防治各種并發(fā)癥，確?；颊咂椒€(wěn)度過圍治療期。

腫瘤重癥醫(yī)學科要參與到各個腫瘤救治的多學科協(xié)同診療團隊中，并發(fā)揮重要作用，全面評估患者狀態(tài)，篩查出高?；颊?，在救治過程中按計劃轉(zhuǎn)入ICU進行監(jiān)護治療，未雨綢繆，防患于未然。腫瘤重癥醫(yī)學科應該作為醫(yī)院的平臺科室，各學科收治的疑難復雜危重腫瘤患者，都可考慮放在此平臺進行救治，腫瘤科醫(yī)生專心救治腫瘤，重癥醫(yī)學科團隊負責穩(wěn)定患者全身狀態(tài)，這樣既可提高醫(yī)療質(zhì)量、增加醫(yī)療效率，又可合理使用醫(yī)療資源，確保醫(yī)療安全。同時，這樣也符合國家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的要求，通過構(gòu)建國家/區(qū)域醫(yī)療中心，增加各中心收治患者的病例組合指數(shù)（case mix index, CMI）。

3.2 重新定位腫瘤重癥患者ICU救治終點

按照既往觀點，ICU救治患者的評價指標是患者28天存活率或者患者住院期間存活率等指標。但不可回避的是，惡性腫瘤作為一個需要持續(xù)治療的慢性疾病，當腫瘤患者從ICU轉(zhuǎn)出時，要求的不僅僅是存活，更重要的是患者的臟器功能狀態(tài)能夠接受后續(xù)的抗腫瘤治療，否則，即便是存活,對于無法接受繼續(xù)抗腫瘤治療依然是不良預后。所以，結(jié)合腫瘤患者治療的特點，為提高腫瘤重癥患者救治效果，我們提出更新腫瘤重癥患者ICU救治的臨床終點，以腫瘤患者轉(zhuǎn)出ICU后可繼續(xù)按計劃進行后續(xù)抗腫瘤治療為ICU救治終點。為達到此目標，我們在準確篩查評估的基礎上，提出高危患者計劃內(nèi)轉(zhuǎn)ICU救治的治療理念，區(qū)別于由急癥或在院內(nèi)各科室突發(fā)重癥而轉(zhuǎn)入ICU，外科擇期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)術(shù)前評估手術(shù)創(chuàng)傷及患者高危因素后，術(shù)前啟動重癥醫(yī)學科會診，術(shù)后直接轉(zhuǎn)入lCU監(jiān)護治療。內(nèi)科計劃內(nèi)轉(zhuǎn)入是指預判患者在治療期病情有惡化趨勢，在病情惡化前計劃內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU。國外的臨床實踐也驗證，計劃內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU的重癥患者可獲得更好的臨床預后[7]。

4 不足與展望

腫瘤重癥醫(yī)學作為一門新興的交叉學科，近年來取得了一定的發(fā)展，但也存在一定的挑戰(zhàn)。腫瘤重癥特色診斷就是我們正在積極探索的領域，尤其是區(qū)別于其他非瘤重癥以及在腫瘤圍治療期出現(xiàn)的腫瘤治療相關(guān)重癥，目前尚缺乏比較特異或敏感的指標用于臨床。

中國抗癌協(xié)會腫瘤重癥醫(yī)學專業(yè)委員會進行的腫瘤?？漆t(yī)院ICU橫斷面調(diào)查顯示[8]，2020年腫瘤?？漆t(yī)院ICU床位數(shù)占比較2017年有顯著提高，專職從事腫瘤重癥醫(yī)學的醫(yī)護人員中高級職稱比例也較2017年有顯著提高，但上述各指標明顯低于綜合醫(yī)院，存在較明顯差距。重癥醫(yī)學科應配置的診療技術(shù)在腫瘤專科ICU均有配置，但實際開展重癥技術(shù)的比例也較綜合醫(yī)院存在一定差距[8]。綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治腫瘤重癥患者的理念和積極性仍有待提高。為助力腫瘤學的快速優(yōu)質(zhì)發(fā)展，腫瘤重癥醫(yī)學需建立起自身的學科特色和人才梯隊，既要熟練掌握重癥醫(yī)學基本理論和技能，也要熟悉腫瘤學的最新臨床進展，治療好“腫瘤的重癥和重癥的腫瘤”。

利益沖突聲明：

作者聲明不存在利益沖突。