喬江麗，謝瀟瀟，高 原，徐 翔，盧彥平

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 100853

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一種以反復(fù)血管性血栓事件、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、血小板減少等為主要臨床表現(xiàn)，伴抗磷脂抗體持續(xù)中、高滴度陽(yáng)性的自身免疫疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，全身各個(gè)系統(tǒng)均可受累。APS在臨床上并不少見，但妊娠同時(shí)合并門靜脈海綿樣變性和APS較罕見，此種情況風(fēng)險(xiǎn)大，搶救棘手。本病例的成功救治為同行臨床診治提供經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料 患者32歲，女性，主因“發(fā)現(xiàn)門靜脈海綿樣變性6年，確診APS 3年，孕36周”于2021年5月28日入院。2014年首次妊娠，孕10周因劇烈腹痛就診，檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈廣泛血栓形成，遂終止妊娠。術(shù)后口服華法林抗凝治療。2015年超聲和CT檢查提示門脈海綿樣變，門脈系統(tǒng)、脾靜脈及腸系膜上靜脈多發(fā)血栓形成。2018年11月行“食管靜脈曲張?zhí)自?+ 胃底靜脈組織注膠”治療，查抗心磷脂抗體18.64 RU/mL，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體48.76 RU/mL，考慮抗磷脂綜合征，建議口服羥氯喹，未遵醫(yī)囑。2019年5月再次行“食管靜脈曲張?zhí)自?+ 胃底靜脈組織注膠”治療，住院期間查抗心磷脂抗體52.43 RU/mL，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體105.9 RU/mL，確診抗磷脂綜合征?？诜诐娔猃?、嗎替麥考酚酯、硫酸羥氯喹。建議嚴(yán)格避孕。2020年1月患者自行停用嗎替麥考酚酯，備孕。2020年10月24日孕5+周時(shí)出現(xiàn)嘔血1次，呈噴射狀，急查血紅蛋白50 g/L，血小板67 × 109/L，予輸血治療。胃鏡檢查未見出血點(diǎn)。孕12+4周超聲檢查，NT未見異常。孕14+4周復(fù)查抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白Ⅰ抗體、血沉正常范圍，狼瘡抗凝物1.62。腹部超聲提示門靜脈海綿樣變、脾大。孕15+3周入院評(píng)估是否可繼續(xù)妊娠。多學(xué)科會(huì)診評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)綜合建議：(1)盡快完善胃鏡檢查尋找出血點(diǎn)并止血，完善腹部增強(qiáng)核磁評(píng)估病情，糾正貧血；排除血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的門靜脈血栓。(2)治療上抗凝及止血治療存在矛盾，建議終止妊娠。患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，拒絕核磁檢查。孕17周胃鏡檢查未見明顯出血點(diǎn)，行第3次胃底靜脈組織膠注射和食管曲張靜脈套扎治療。因患者病情復(fù)雜，孕18+5周再次組織多學(xué)科會(huì)診評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。綜合意見：(1)患者食管胃底靜脈曲張繼發(fā)于門脈系統(tǒng)高壓，上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高，隨孕周增大，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，且長(zhǎng)期用激素和抗凝藥，出血風(fēng)險(xiǎn)更大；(2)抗磷脂綜合征診斷診斷明確，三系減少為脾亢表現(xiàn)，考慮支持對(duì)癥治療，必要時(shí)輸血制品；(3)患者復(fù)查風(fēng)濕免疫指標(biāo)正常范圍內(nèi)，排他法后考慮門靜脈血栓系抗磷脂綜合征引起；(4)繼續(xù)妊娠發(fā)生消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，搶救困難，充分向患者及家屬告知?；颊呒凹覍僖罄^續(xù)妊娠，出院待產(chǎn)。孕期高危門診產(chǎn)檢，無創(chuàng)產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)，排畸未見異常，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果正常。期間多次復(fù)查腹部超聲均提示門靜脈海綿樣變性，并部分管壁附壁血栓改變，脾大。孕34+4周超聲提示胎兒較實(shí)際孕周偏小2周。孕期血壓血糖正常，血小板(40 ~ 67) ×109/L，白細(xì)胞(2.44 ~ 7.18) × 109/L，血紅蛋白59 ~113 g/L。孕期體質(zhì)量增加14 kg。

入院查體：體溫36.5℃，血壓122/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全身皮膚黏膜正常，雙腳踝輕度水腫。產(chǎn)科查體：宮高/腹圍30/99 cm，胎心142 ~ 155/min，未及宮縮，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)性。血化驗(yàn)：血紅蛋白95 g/L，白細(xì)胞4.54 × 109/L，血小板46 × 109/L；凝血酶時(shí)間15.9 s，部分凝血活酶時(shí)間39 s，纖維蛋白原2.91 g/L，血漿D-二聚體0.56 μg/mL；白蛋白30.3 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶10.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶13.6 U/L；抗心磷脂抗體、抗核抗體、自身抗體譜、類風(fēng)濕疾病等化驗(yàn)均陰性。尿蛋白50 mg/dL，尿隱血陰性，24 h尿蛋白定量0.11 g。腹部超聲檢查：門脈主干及左、右支海綿樣變性，脾大，脾門靜脈擴(kuò)張。治療：停阿司匹林腸溶片，予依諾肝素鈉、奧美拉唑、甲潑尼龍、硫酸羥氯喹片等治療。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論，決定術(shù)前行胃鏡檢查，擇期行全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)同時(shí)消化內(nèi)鏡中心做好搶救止血準(zhǔn)備。于2021年6月4日行胃鏡檢查：食管中上段未見曲張靜脈，下段曲張靜脈呈套扎后基本消失，胃底靜脈曲張組織膠治療后排膠。于2021年6月10日孕37+6周行全麻下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前3 h輸血小板1 U，手術(shù)當(dāng)日予氫化可的松琥珀酸鈉200 mg靜滴。新生兒出生1 min、5 min均評(píng)10分，因2 150 g低出生體質(zhì)量轉(zhuǎn)兒科?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。術(shù)后1 d病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，予氫化可的松琥珀酸鈉150 mg靜滴，術(shù)后2 d氫化可的松琥珀酸鈉100 mg靜滴，術(shù)后3 d開始恢復(fù)術(shù)前用藥。術(shù)后8 d患者病情平穩(wěn)出院。新生兒于出生后11 d出院。

2 討論 抗磷脂綜合征是指由抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，aPL)引起的一組臨床征象的總稱，主要表現(xiàn)為血栓形成、病態(tài)妊娠和血小板減少等[1-2]。少數(shù)APS患者具有廣泛的血栓性疾病伴多器官衰竭，稱為災(zāi)難性抗磷脂綜合征(catastrophic antiphospholipid syndrome，CAPS)。CAPS通常為1周內(nèi)出現(xiàn)3個(gè)或更多器官的血栓形成，至少1個(gè)器官的微血栓形成和持續(xù)的抗磷脂抗體陽(yáng)性。相關(guān)疾病包括小血管血栓形成、多器官功能障礙和全身炎癥反應(yīng)，涉及主要器官(如腎或肝)，病死率高。其他相關(guān)臨床特征包括免疫性血小板減少癥、溶血性貧血、心臟瓣膜病、慢性皮膚潰瘍、脊髓病、舞蹈病、偏頭痛、癲癇和認(rèn)知障礙，可以與系統(tǒng)性紅斑狼瘡并存[3-5]。有部分CAPS患者在廣泛血栓形成過程中無法檢測(cè)到aPL，可能是因?yàn)槠湎乃耓5]。該患者2014年首次妊娠孕10周時(shí)有腹痛、腹脹、惡心嘔吐癥狀，腹部CT提示門靜脈血栓。2015年腹部超聲及CT提示門脈海綿樣變，門脈系統(tǒng)、脾靜脈及腸系膜上靜脈多發(fā)血栓形成。其臨床表現(xiàn)較符合CAPS，但當(dāng)時(shí)未查抗磷脂抗體等風(fēng)濕免疫指標(biāo)，未能及時(shí)確診。結(jié)合以后病史(aPL陽(yáng)性)，基本排除了其他血栓形成的病因，故考慮診斷CAPS。

APS引起門靜脈血栓較罕見，絕大多數(shù)門靜脈海綿樣變性是門靜脈栓塞后的繼發(fā)表現(xiàn)。門靜脈海綿樣變性可表現(xiàn)為反復(fù)上消化道出血、脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水、門靜脈高壓性胃病、門靜脈性肺動(dòng)脈高壓和門靜脈高壓性膽病等。除典型臨床表現(xiàn)外，門靜脈海綿樣變性的診斷主要靠影像學(xué)檢查，如超聲、CT等[6-7]。門靜脈海綿樣變性的治療目的主要是防治門靜脈高壓引起的上消化道出血和脾功能亢進(jìn)，以及恢復(fù)肝門靜脈血流灌注[8]。妊娠合并門靜脈海綿樣變相關(guān)病例國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，近13年國(guó)內(nèi)僅2010年陳一紅和江忠清[9]報(bào)道1例，國(guó)外有2例相關(guān)報(bào)道[10-11]。此病屬于極高危妊娠，更易發(fā)生消化道大出血，危及母兒生命，搶救棘手。患者多器官血栓形成(門脈系統(tǒng)、脾靜脈及腸系膜上靜脈多發(fā)血栓形成)，門脈系統(tǒng)海綿樣變，孕早期消化道大出血史，血小板減少，孕期使用抗凝藥及激素等藥物，一系列高危因素加大了孕期管理難度。

我院多學(xué)科管理及綜合救治能力為本病例獲得良好母嬰結(jié)局提供了保障。我們?cè)谑状谓釉\孕婦后立即進(jìn)行了多學(xué)科討論，充分與患者溝通交流，告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)。孕18+6周患者及家屬選擇繼續(xù)妊娠后，多學(xué)科討論后續(xù)用藥方案，制定對(duì)突發(fā)消化道出血的應(yīng)急預(yù)案。孕37周終止妊娠前，再次討論患者病情、分娩方式及麻醉方式。因其病情復(fù)雜，消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)高，決定剖宮產(chǎn)終止妊娠。為減少穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)，方便對(duì)突發(fā)情況進(jìn)行及時(shí)搶救，選擇全身麻醉，術(shù)前輸血小板，術(shù)中備消化胃鏡治療及新生兒科團(tuán)隊(duì)。雖發(fā)生消化道出血、脾破裂、廣泛血栓、栓子移位等，風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)多學(xué)科多次聯(lián)合商討診療方案及應(yīng)急預(yù)案，患者順利度過了妊娠及分娩期足月分娩，母嬰結(jié)局良好?；颊咴?022年10月嘔血1次，胃鏡檢查未見出血點(diǎn)，現(xiàn)病情平穩(wěn)，風(fēng)濕科隨診。該患者的成功救治為我們拓寬了思路，臨床上對(duì)于妊娠合并血栓患者一定要注意排查抗磷脂綜合征，該病例首次發(fā)生門靜脈血栓后4年才查抗磷脂抗體確診，實(shí)屬對(duì)APS認(rèn)識(shí)不足。 同時(shí)該患者的成功救治也提示，APS患者即使出現(xiàn)了門靜脈海綿樣變，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)恰當(dāng)治療下仍可能獲得良好妊娠結(jié)局。對(duì)于知曉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、迫切要求生育的患者，妊娠后要在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍生保健、生產(chǎn)，聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，盡量保證母兒生命安全。

作者貢獻(xiàn)喬江麗：總體構(gòu)思，撰寫初稿；盧彥平、謝瀟瀟：審讀和修訂；徐翔：調(diào)查研究；高原：監(jiān)督指導(dǎo)。