張 研, 張 茜, 哈小琴, 吳 濤, 李 剛

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 甘肅 蘭州, 730000;2. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院, 甘肅 蘭州, 730050;3. 甘肅省干細(xì)胞與基因藥物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 甘肅 蘭州, 730050)

再生障礙性貧血(AA)是一種以全血細(xì)胞減少和骨髓功能低下為特征的血液系統(tǒng)疾病,根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為非重型再生障礙性貧血(NSAA)、重型再生障礙性貧血(SAA)和極重型再生障礙性貧血(VSAA)[1-2]。SAA、VSAA患者的病情更加兇險(xiǎn),危害性極大,具有隨時(shí)發(fā)生嚴(yán)重性出血、重型感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),需要及時(shí)診治。AA發(fā)病機(jī)制雖未明確,但大部分學(xué)者認(rèn)為造血干細(xì)胞增殖分化異常、免疫紊亂、造血紊亂、骨髓基質(zhì)細(xì)胞、微環(huán)境異常等為發(fā)病原因[3]。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)AA患者治療新進(jìn)展進(jìn)行相關(guān)綜述。

1 免疫抑制劑與AA

1.1 傳統(tǒng)免疫抑制治療

免疫抑制療法(IST)是老年患者和缺乏血緣匹配患者的一線治療,抗胸腺球蛋白(ATG)和環(huán)孢素(CsA)的組合(即經(jīng)典免疫抑制療法)適用于有輸血依賴、感染、復(fù)發(fā)性出血或改善NSAA患者的生活質(zhì)量,沒(méi)有合適供者或35～50歲的SAA、VSAA患者。兔抗胸腺球蛋白(rATG)較馬胸腺球蛋白(hATG)治療效果差,在使用rATG后CD4細(xì)胞和T調(diào)節(jié)細(xì)胞被嚴(yán)重消耗[4]。經(jīng)典免疫抑制療法對(duì)SAA患者的有效率(RR)為60%～80%[5]。在一項(xiàng)關(guān)于180例2歲或以上的SAA患者使用IST(hATG+CSA)聯(lián)合血小板生成素受體激動(dòng)劑艾曲波帕(EPAG)治療SAA的前瞻性研究顯示, SAA患者6個(gè)月時(shí)完全緩解率(CR)為44.0%,總緩解率(ORR)為80.0%, 4年總生存期(OS)92.5%, 約50%的患者在最后一次隨訪時(shí)無(wú)不良事件發(fā)生[6]。這表明IST(hATG+CSA)聯(lián)合EPAG可改善SAA患者的血象并提高RR及CR[7], 而且經(jīng)典免疫抑制療法加用EPAG不會(huì)增加AA向骨髓惡性腫瘤克隆演變的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 處于探索階段的免疫抑制治療

處于探索階段的免疫抑制西羅莫司又叫雷帕霉素(RAPA)、阿侖單抗(ALZ), 可提高SAA患者的療效[8]。RAPA具有抗真菌、抗腫瘤、抗纖維化及免疫抑制的作用。DING S X等[9]發(fā)現(xiàn)AA小鼠使用RAPA聯(lián)合EPAG可下調(diào)輔助型T細(xì)胞1(Th1)免疫應(yīng)答相關(guān)的細(xì)胞因子,上調(diào)輔助型T細(xì)胞2(Th2)免疫應(yīng)答相關(guān)的細(xì)胞因子,從而改善全血細(xì)胞減少癥,同時(shí)延長(zhǎng)小鼠的存活期,實(shí)驗(yàn)證明RAPA聯(lián)合EPAG治療AA具有潛在臨床價(jià)值。此外,研究[10]表明ALZ治療SAA有效、安全且無(wú)顯著不良反應(yīng)。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于ALZ療效相關(guān)文獻(xiàn)研究較少見(jiàn),尚需更多的臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效及并發(fā)癥。

雖然IST可有效緩解AA患者的全血細(xì)胞減少,但約1/3的患者復(fù)發(fā)或需要長(zhǎng)期使用CsA治療。而且部分接受IST治療的患者出現(xiàn)克隆演化導(dǎo)致骨髓增生異常綜合征、急性髓系白血病、溶血性陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。與年輕患者相比,老年患者通常對(duì)IST反應(yīng)較差[13], 因此IST對(duì)于AA患者的治療依然具有挑戰(zhàn)性。

2 異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)與AA

迄今為止, allo-HSCT仍然是AA最佳治療手段,治愈率接近90%[14]。同胞全相合造血干細(xì)胞移植作為首選治療方案,單倍型造血干細(xì)胞移植(haplo-HSCT)為良好的替代方案,為IST復(fù)發(fā)、年輕AA患者的一線治療。但haplo-HSCT存在著植入失敗、感染、移植物抗宿主病(GVHD)等諸多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15], 但尋找供體相對(duì)容易并且在移植失敗的時(shí)可再次移植[16]。臍血造血干細(xì)胞移植(UCB-HSCs)在AA治療中也發(fā)揮著重要作用,由于供體接種細(xì)胞數(shù)量與受者體質(zhì)量之間的關(guān)系,較多應(yīng)用于兒童AA, 移植后存活率約為90%, 且GVHD的發(fā)病率較低,但UCB-HSCs存在著植入延遲和中性粒細(xì)胞減少時(shí)間延長(zhǎng)的缺點(diǎn)。與惡性血液系統(tǒng)疾病患者相比, allo-HSCT后AA患者免疫重建的速度相對(duì)較慢,易發(fā)生嚴(yán)重感染,導(dǎo)致菌血癥、膿毒血癥甚至休克死亡[17]。因此, allo-HSCT治療也存在著一定的弊端,還需不斷改進(jìn)移植相關(guān)治療技術(shù),進(jìn)一步降低移植后死亡率。

3 間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)與AA

間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)是從骨髓、臍帶血、胎盤或脂肪組織中分離出來(lái)的多能細(xì)胞,其中骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是最早被發(fā)現(xiàn)的骨髓基質(zhì)細(xì)胞的前體細(xì)胞。AA患者存在骨髓造血微環(huán)境異常,而且骨髓造血微環(huán)境異常可能與MSCs有關(guān)。MSCs可能通過(guò)分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)激活Notch信號(hào)通路調(diào)節(jié)造血干細(xì)胞(HSCs)的增殖和分化改善骨髓造血微環(huán)境,恢復(fù)造血功能[18]。MSCs還通過(guò)對(duì)特異性轉(zhuǎn)錄因子GATA-3/T-bet的調(diào)控,調(diào)節(jié)Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞分化,維持Th1/Th2免疫平衡來(lái)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用進(jìn)而恢復(fù)血象,血象恢復(fù)與Th17水平也有相關(guān)性, MSCs通過(guò)改變Th17水平改善SAA預(yù)后[19-20]。研究[21]發(fā)現(xiàn),在haplo-HSCT中應(yīng)用MSCs可以降低急性或慢性GVHD的發(fā)病率及嚴(yán)重程度,促進(jìn)HSCs植入延長(zhǎng)OS。一項(xiàng)單中心關(guān)于HSCs移植聯(lián)合人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(hUC-MSCs)治療SAA患兒的安全性和有效性研究[22]顯示, hUC-MSCs聯(lián)合HSCs移植不但可以提高HSCT的SAA兒童患者的移植成功率,還可以預(yù)防和治療GVHD。MSCs還具有炎癥反應(yīng)、修復(fù)組織功能,使得其用于haplo-HSCT后輔助性藥物。國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)中心采用allo-HSCT聯(lián)合MSCs治療AA, 但目前各中心結(jié)果顯示的MSCs療效差異較大[23-25]。綜上所述, MSCs應(yīng)用于AA移植治療具有促進(jìn)造血、改善造血微環(huán)境、調(diào)節(jié)免疫、修復(fù)組織等作用,為進(jìn)一步提高AA療效提供了理論依據(jù)。但目前MSCs治療AA的機(jī)制尚不明確,關(guān)于防治GVHD仍需大量的臨床試驗(yàn),關(guān)于MSCs對(duì)AA及并發(fā)癥的防治仍需進(jìn)一步研究。

4 自然殺傷(NK)細(xì)胞與AA

Th1/Th2免疫失衡是AA發(fā)病的主要免疫因素。NK細(xì)胞是一組異質(zhì)性的淋巴細(xì)胞,在先天性和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)中具有重要作用,因抗感染、抗腫瘤、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡等作用成為近幾年研究焦點(diǎn)[26-27]。CHEN T等[28]在骨髓衰竭(BMF)小鼠模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)輸注NK細(xì)胞通過(guò)NKG2DNK細(xì)胞與NK細(xì)胞受體相互作用、穿孔素依賴性方式和分泌細(xì)胞因子抑制CD8+T細(xì)胞增殖并減少IFN-γ的產(chǎn)生,進(jìn)而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用達(dá)到治療SAA的目的。LIU C Y等[29]發(fā)現(xiàn)CD56brightNK細(xì)胞在SAA中的比例降低。綜上所述,證明AA患者外周血NK細(xì)胞、CD56brightNK細(xì)胞降低可能是引起患者免疫耐受被破壞、T細(xì)胞功能亢進(jìn)而導(dǎo)致造血功能衰竭的發(fā)病機(jī)制之一[30]。在健康人群中Th1和Th2細(xì)胞處于動(dòng)態(tài)平衡, AA患者發(fā)生感染時(shí)Th1/Th2表達(dá)失衡,向Th1或Th2漂移, NK細(xì)胞可以維持Th1/Th2細(xì)胞穩(wěn)態(tài)。NK細(xì)胞抗感染同時(shí)維持Th1/Th2細(xì)胞動(dòng)態(tài)平衡作用為AA治療及降低IST、HSCT后感染的發(fā)生提供了新的治療策略。此外, GVHD是AA患者HSCT的主要并發(fā)癥和死亡原因之一,免疫重建的速度和程度與移植并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局密切相關(guān),并影響OS[31-32]。ANDO T等[33]發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞是OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,移植后100 d快速NK細(xì)胞重建的患者具有相對(duì)較好的OS和無(wú)病生存期。此外,NKG2ANK細(xì)胞通過(guò)抑制活化的T細(xì)胞,減少GVHD的發(fā)生[30]。NK細(xì)胞還參與各種免疫介導(dǎo)疾病如自身免疫性疾病、炎癥性疾病、移植排斥反應(yīng)等的病理過(guò)程。因此, NK細(xì)胞可能成為治療AA新的細(xì)胞療法[27]。

5 中醫(yī)中藥與AA

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AA主要病機(jī)在脾腎,治療應(yīng)以溫腎益髓、健脾補(bǔ)腎和益氣養(yǎng)血的方劑為宜[34]。補(bǔ)腎生血法治療AA的RR優(yōu)于益氣養(yǎng)血法[35]。對(duì)AA患者補(bǔ)腎生血方聯(lián)合西藥比單純西藥治療起效速度快[36]。腎主骨生髓,乃先天之本,先天腎元虧虛,周身臟腑氣血不足,采用溫腎益髓法可以促進(jìn)骨髓的生長(zhǎng),從而促進(jìn)造血系統(tǒng)的恢復(fù)[37-38]?！捌ⅰ本又薪?是氣血生化之源,后天之本也,“脾”具有運(yùn)化抗邪功能。中醫(yī)脾與機(jī)體免疫密切相關(guān),自身免疫異常是AA發(fā)病機(jī)制之一。將脾虛動(dòng)物被破壞的免疫器官組織使用健脾益氣方藥治療有效[39]。曾清等[40]將120例脾腎陽(yáng)虛型慢性再生障礙性貧血(CAA)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例,分別給予強(qiáng)的松和參萸補(bǔ)血方治療3個(gè)月,對(duì)照組、治療組總有效率分別為53.33%、70%, 治療組優(yōu)于對(duì)照組,結(jié)果表明滋補(bǔ)脾陽(yáng)可改善T細(xì)胞免疫功能促進(jìn)骨髓造血,因而健脾補(bǔ)腎方治療CAA有效。AA初期多呈現(xiàn)氣血不足征象,益氣養(yǎng)血法之人參、三七、馬齒莧的有效成分具有調(diào)控Th1/Th2平衡調(diào)節(jié)免疫作用。此外,補(bǔ)腎健脾化瘀中藥通過(guò)抑制T淋巴細(xì)胞的異常激活進(jìn)而改善骨髓造血功能[41]。而且黃芪、山藥等滋補(bǔ)脾陽(yáng)、升高血細(xì)胞數(shù),熟地黃、何首烏、山萸肉、女貞子、茯苓、淫羊藿、仙茅、紫河車、鹿角、當(dāng)歸、雞血藤、金錢草、夏枯草、雷公藤諸藥協(xié)同有同補(bǔ)陰陽(yáng)、補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫腎健脾、填精益髓、祛邪解毒之功效,對(duì)治療AA均有一定作用[42]。因廣譜抗生素對(duì)癥治療AA打破了腸道微生物的原有平衡進(jìn)而導(dǎo)致造血功能受損,增加感染機(jī)會(huì)。研究[43]發(fā)現(xiàn),脾虛證的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體腸道菌群失調(diào)相關(guān),因此,健脾補(bǔ)腎改善腸道菌群進(jìn)而治療AA。上述研究為中醫(yī)中藥治療對(duì)IST無(wú)反應(yīng)或不適合HSCT的AA患者提供新的治療方法。

6 小 結(jié)

本文通過(guò)對(duì)AA近年研究進(jìn)展予以綜述,增加對(duì)AA更全面、深入的了解,有利于開(kāi)發(fā)新的藥物、改善患者的預(yù)后、減少克隆進(jìn)化發(fā)生和疾病的進(jìn)展。由于移植和免疫抑制方案的不斷進(jìn)步, AA患者的生存率得到了顯著提高,AA治療已處于較高平臺(tái)期,但關(guān)于不同程度促進(jìn)AA患者的造血功能恢復(fù)、免疫重建,改善其生存及預(yù)后仍是關(guān)注的焦點(diǎn),傳統(tǒng)療法存在局限性,期待可以從細(xì)胞療法、中醫(yī)中藥等療法中尋求到解決方案,進(jìn)一步提高AA的治愈率。