焦晨陽 伏亦偉 錢 云 李昱江 趙治彬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院消化內(nèi)科（225300）

背景：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，十二指腸病變的檢出率提高，內(nèi)鏡切除十二指腸病變的方法選擇及其療效需進(jìn)一步探討。目的：評價內(nèi)鏡治療十二指腸腫瘤的安全性和有效性。方法：回顧性分析2017年1月—2022年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院接受內(nèi)鏡切除的十二指腸腫瘤患者32例，對腫瘤的部位、層次、治療方法、術(shù)后病理、并發(fā)癥情況進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：32例患者中，男21例，女11例。2例患者表現(xiàn)為黑便，10例患者存在不同程度的腹痛，20例無癥狀。28例腫瘤位于十二指腸降部，4例位于十二指腸球部。1例行內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)，2例行冷圈套切除術(shù)，12例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，17例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。所有病變均完整切除。十二指腸管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤共21 例，Brunner 腺瘤7 例，脂肪瘤2 例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1 例，間質(zhì)瘤1 例。1 例十二指腸管狀絨毛狀腺瘤患者術(shù)中出現(xiàn)穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)修補(bǔ)，其余患者術(shù)中未出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：內(nèi)鏡治療十二指腸腫瘤安全且有效，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

發(fā)生于十二指腸的常見腫瘤包括脂肪瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質(zhì)瘤、Brunner 腺瘤、管狀腺瘤等，其發(fā)病率不足1%[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，十二指腸腫瘤的早期診斷率明顯提高，且越來越多的十二指腸早期腫瘤能夠在內(nèi)鏡下切除。本研究通過對32例接受內(nèi)鏡切除的十二指腸腫瘤患者進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在探討內(nèi)鏡治療十二指腸腫瘤的有效性和安全性，從而為十二指腸腫瘤的臨床治療提供一種思路。

對象與方法

一、研究對象

納入2017 年1 月—2022 年1 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下十二指腸腫瘤切除術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡和病理診斷為十二指腸浸潤性癌；②術(shù)后未按規(guī)定隨訪。最終納入32例患者，其中男21例，女11例；年齡40～77 歲，平均（54.0±6.9）歲。納入者臨床和病理資料完整，且術(shù)后隨訪規(guī)范。

二、方法

1.內(nèi)鏡下治療：①術(shù)前評估：黏膜層病變均行放大內(nèi)鏡以排除浸潤性癌；對于黏膜下腫瘤，采用超聲內(nèi)鏡評估病變層次，腹部增強(qiáng)CT排除腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移。②病灶切除：根據(jù)病變大小、部位、起源層次選擇冷圈套切除術(shù)（cold snare polypectomy, CSP）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection, EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）或內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation, ESE）。③創(chuàng)面處理：病變切除后，EMR、ESD 和ESE創(chuàng)面均采用金屬夾縫合，CSP創(chuàng)面不予縫合。

2. 病理學(xué)評估：術(shù)后標(biāo)本展平、固定并浸泡于4%的甲醛溶液中，2 mm 制備切片。標(biāo)本評估包括病變水平和基底切緣、分化程度、癌細(xì)胞浸潤深度以及是否有脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯等。

3.術(shù)后隨訪：良性腫瘤和癌前病變患者術(shù)后第1、2 年復(fù)查胃鏡，隨后3 年復(fù)查1 次；早癌患者術(shù)后第3、6、12 個月各復(fù)查1次內(nèi)鏡，隨后每1年復(fù)查1次，并根據(jù)需要行腹部影像學(xué)檢查。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布的連續(xù)變量以x±s表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以M（P25，P75）表示。

結(jié)果

一、臨床表現(xiàn)

32 例十二指腸腫瘤患者中，20 例無明顯癥狀，病灶在常規(guī)體檢中被檢出；10 例存在不同程度的上腹部疼痛；2 例患者因病灶為帶蒂隆起型，蒂根部存在潰瘍而表現(xiàn)為黑便。

二、內(nèi)鏡特點(diǎn)

28例腫瘤位于十二指腸降部，其中1例為累及乳頭的管狀腺瘤，4 例腫瘤位于十二指腸球部（2 例Brunner 腺瘤，1 例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1 例管狀腺瘤）。腫瘤長徑0.4～6.5 cm，平均（1.90±0.63）cm。2 例帶蒂病變，2 例為亞蒂病變，28 例廣基病變。術(shù)前16例患者行超聲內(nèi)鏡檢查，除1例間質(zhì)瘤起源于固有肌層，其余腫瘤最深起源于黏膜下層。

三、內(nèi)鏡治療和術(shù)后情況

32 例患者的病灶均行整塊切除，且均為完整切除。1 例十二指腸固有肌層間質(zhì)瘤行ESE，2 例4 mm 的管狀腺瘤行CSP，12 例行ESD，17 例行EMR。其中1 例十二指腸降部側(cè)向生長的管狀絨毛狀腺瘤術(shù)中穿孔約1.0 cm，內(nèi)鏡縫合后轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡手術(shù)縫合，該患者腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后放置胃腸減壓管，未有發(fā)熱和其他腹膜炎表現(xiàn)，術(shù)后3 d開放飲食。其余病變創(chuàng)面均通過內(nèi)鏡鈦夾縫合。

四、術(shù)后病理

21例腫瘤位于黏膜層，其中管狀腺瘤13例，管狀絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變5例，管狀絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變3例。10例腫瘤位于黏膜下層，其中Brunner腺瘤7例，脂肪瘤2 例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1 例。1 例腫瘤位于固有肌層，為間質(zhì)瘤。

五、隨訪情況

32例患者均在我院行胃鏡復(fù)查，隨訪時間為7～59個月，中位隨訪時間為26（9，47）個月，平均行胃鏡檢查（2.16±0.95）次，均未發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)。

討論

十二指腸因管腔相對狹窄、“C”字走形、內(nèi)鏡位置保持困難，故內(nèi)鏡觀察和治療操作控鏡難度大。由于其存在豐富的Brunner 腺，黏膜下注射抬舉困難。十二指腸位置相對固定，縫合困難，一旦發(fā)生穿孔臨床處置難度大。此外，十二指腸血供豐富，術(shù)中易發(fā)生出血[2]。因此十二指腸腫瘤曾是內(nèi)鏡治療的禁區(qū)。近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，十二指腸腫瘤的內(nèi)鏡完整切除率顯著提高，術(shù)中和術(shù)后的安全性較高，術(shù)后患者生存質(zhì)量高。本組32例十二指腸腫瘤的完整切除率和整塊切除率均達(dá)100%，術(shù)后無復(fù)發(fā)。但1 例術(shù)中發(fā)生穿孔，經(jīng)外科腹腔鏡手術(shù)及時修補(bǔ)，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果，術(shù)后3 d患者恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后7 d順利出院。

Brunner腺瘤屬于良性病變，生長緩慢，大部分患者無癥狀，少部分可表現(xiàn)為消化道出血和梗阻[3]。本研究中，1 例患者因Brunner 腺瘤引起黏膜脫垂后形成長蒂，蒂根部由于缺血形成潰瘍繼而發(fā)生出血，表現(xiàn)為黑便。對于無癥狀且直徑較小的Brunner 腺瘤是否需內(nèi)鏡或外科治療目前尚無定論。本中心近5 年診斷的38 例Brunner 腺瘤除上述1 例出現(xiàn)黑便，其余37例均無癥狀，其中15例隨訪1年以上復(fù)查超聲內(nèi)鏡示病灶直徑無明顯變化，總隨訪時間為12～37個月。十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多位于黏膜下層，目前認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有惡性潛能，國內(nèi)外指南推薦診斷后應(yīng)及時切除[4-5]。本研究中，1 例十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤位于黏膜下層，緊鄰固有肌層，術(shù)中發(fā)生固有肌層損傷，及時以金屬夾夾閉后未發(fā)生遲發(fā)性穿孔。十二指腸間質(zhì)瘤多位于固有肌層，十二指腸固有肌層較薄，多推薦內(nèi)鏡下全層切除，并及時采用金屬夾縫合創(chuàng)面，安全性和有效性良好。本研究1例十二指腸間質(zhì)瘤位于固有肌層，直徑0.8 cm，因術(shù)前超聲內(nèi)鏡評估向腔外生長，雖然病變較小，為防止內(nèi)鏡圈套切除術(shù)不能完整切除病變，遂選擇ESE 術(shù)，術(shù)中謹(jǐn)慎地沿瘤體邊緣分離固有肌層，最終未出現(xiàn)穿孔。十二指腸脂肪瘤臨床少見，且多無癥狀，腫瘤增大后可導(dǎo)致腸套疊，繼而出現(xiàn)腸梗阻或引起消化道出血[6]。本研究中，1 例十二指腸脂肪瘤直徑2.7 cm，導(dǎo)致十二指腸黏膜脫垂繼發(fā)潰瘍出血，病變位于黏膜下層，術(shù)中未發(fā)生穿孔。十二指腸黏膜層腫瘤發(fā)病率較低，本組十二指腸黏膜層腫瘤均為管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤。十二指腸腺瘤發(fā)病率低，上消化道內(nèi)鏡的檢出率＜1%[1]。由于十二指腸腺癌累及黏膜下層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高達(dá)25%[7]，因此術(shù)前評估是否合并癌變及其黏膜下浸潤非常重要。有研究[8]提示十二指腸活檢易出現(xiàn)黏膜下層纖維化，從而造成手術(shù)難度增大。本組十二指腸腺瘤術(shù)前均行放大內(nèi)鏡檢查，若未出現(xiàn)微結(jié)構(gòu)消失，則術(shù)前不進(jìn)行活檢，術(shù)后病理提示無1 例浸潤黏膜下層。關(guān)于十二指腸腺瘤是否合并癌變目前尚無統(tǒng)一的放大內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，有研究將十二指腸腺瘤放大內(nèi)鏡圖像分為四種放大內(nèi)鏡模式，分別為絨毛狀結(jié)構(gòu)伴有異常微血管、管狀結(jié)構(gòu)伴有網(wǎng)狀血管、絨毛狀結(jié)構(gòu)伴有白色不透明物質(zhì)、有異常微血管且表面結(jié)構(gòu)消失。如同一病變出現(xiàn)2 種以上放大內(nèi)鏡模式或出現(xiàn)表面結(jié)構(gòu)消失則診斷考慮十二指腸腺癌，該標(biāo)準(zhǔn)的診斷準(zhǔn)確性為72%[9]。

十二指腸黏膜腫瘤的內(nèi)鏡切除方式包括CSP、EMR、ESD、內(nèi)鏡消融治療[10]。有研究[11]提示對6 mm以下的黏膜層病變進(jìn)行活檢鉗或CSP，其完整切除率高，且無穿孔和出血并發(fā)癥，術(shù)后隨訪也未見復(fù)發(fā)。本研究中，2例CSP術(shù)后隨訪均未見復(fù)發(fā)。從切除原理上講，CSP安全性較高，且操作更為簡單。相比于ESD，EMR 手術(shù)時間更短，但其完整切除率受限于病灶直徑。有研究報道病灶直徑＜25 mm的病變行EMR可完整切除[2]。十二指腸ESD 手術(shù)難度高，風(fēng)險大。據(jù)報道十二指腸病變ESD 術(shù)中穿孔發(fā)生率為6.7%～27%，術(shù)后遲發(fā)性穿孔率為0～16.7%[12]。本研究中，1例側(cè)向生長的管狀絨毛狀腺瘤患者ESD術(shù)中發(fā)生穿孔，該患者采用內(nèi)鏡隧道技術(shù)，隧道建立后內(nèi)鏡鉆入隧道，即將完成剝離時由于透明帽邊緣反復(fù)推擠固有肌層后出現(xiàn)穿孔，穿孔直徑約1 cm，立即行鈦夾縫合。由于肌層菲薄，穿孔邊緣肌層被鈦夾撕裂，后沿創(chuàng)面縱軸邊緣逐漸縮小創(chuàng)面縫合，將病灶完整切除后，立即轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)加固縫合創(chuàng)面，術(shù)后患者未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛。目前提高十二指腸ESD安全性的方法包括：①選用透明質(zhì)酸等作用持久的黏膜下注射液，使用前需黏膜下預(yù)注射0.9%NaCl 溶液[13]；②由于錐形帽更容易鉆入黏膜下層，推薦使用錐形帽進(jìn)行十二指腸ESD[14]；③黏膜下層抬舉不佳時可使用鉤刀將黏膜下層鉤拉遠(yuǎn)離肌層[13]；④對于大面積病變可以選用隧道技術(shù)或口袋法ESD[15]；⑤必要時候可選擇牙線牽引；⑥術(shù)后需縫合創(chuàng)面，金屬夾縫合時需注意肌層厚度，金屬夾應(yīng)避免打在肌層菲薄處，否則會撕裂肌層，造成更大的穿孔，而應(yīng)在縫合時從創(chuàng)面邊緣的正常黏膜逐漸收縮創(chuàng)面，減小縫合張力；⑦如發(fā)生穿孔，需放置胃腸減壓管，適當(dāng)延長禁食時間[14]。

綜上所述，內(nèi)鏡切除治療十二指腸腫瘤具有較高的安全性和有效性，治療方法需根據(jù)病灶直徑、部位、層次合理地選用CSP、EMR、ESD、ESE等。