張慧 綜述 李秀國(guó) 審校

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,濟(jì)寧 272067;2濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,濟(jì)寧 272011)

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma,NIP)是一種來(lái)源于鼻腔鼻竇上皮細(xì)胞的交界性腫瘤,其病理特征為高度增生的上皮團(tuán)塊向上皮下、間質(zhì)層逆向生長(zhǎng),可呈管狀或指狀,腫瘤外觀可呈現(xiàn)為乳頭狀或蕈狀,有時(shí)局部呈息肉樣改變。NIP患者常出現(xiàn)鼻塞癥狀,部分患者可伴有鼻出血,也可出現(xiàn)頭痛、頜面部疼痛等臨床癥狀。流行病學(xué)研究表明NIP的人群發(fā)病率為0.5%～4%,且男性患者的患病率顯著趨高[1]。

NIP常為單側(cè)發(fā)病,好發(fā)部位為鼻腔外側(cè)壁、上頜竇內(nèi)壁、中鼻道及篩竇,偶爾發(fā)生于下鼻甲及鼻中隔。臨床上常常呈侵襲性生長(zhǎng),可侵及額竇和蝶竇,少數(shù)可破壞骨質(zhì)向顱內(nèi)或眶內(nèi)發(fā)展。其主要臨床特征為:具有較高復(fù)發(fā)傾向;具有侵襲性,常伴有周圍骨質(zhì)破壞與重塑;易癌變等。

1 NIP病因

NIP的發(fā)生、發(fā)展和惡變與多種因素有關(guān),包括慢性炎癥、變態(tài)反應(yīng)、吸煙史、病毒感染等[2]。NIP的發(fā)病率和吸煙存在一定的相關(guān)性[3]。NIP患者的發(fā)病率與使用不同種類的有機(jī)溶劑所產(chǎn)生的氣體、煙霧有關(guān)[4]。病毒感染可能是引起NIP發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素, 特別是人類乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)。此外,其他類型的病毒感染如皰疹病毒(GVH)、麻風(fēng)病毒、EB病毒和巨細(xì)胞病毒性肝炎等也可以引起NIP[5]。

2 NIP臨床分期系統(tǒng)

為了降低切除腫瘤后的復(fù)發(fā)率,NIP的分期系統(tǒng)越來(lái)越受到重視。近20年來(lái)國(guó)內(nèi)外的耳鼻喉科專家不斷尋找更有利于NIP手術(shù)評(píng)估和預(yù)后判斷的分期系統(tǒng)。Krouse等[6]提出了根據(jù)內(nèi)鏡、CT/MRI判斷腫瘤范圍的分期系統(tǒng),他們強(qiáng)調(diào)如果腫瘤的范圍超出了上頜竇內(nèi)側(cè)壁的范圍、累及蝶竇或額竇是一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)。他們還將包括惡性腫瘤分期系統(tǒng)分期方法引入他們的分期系統(tǒng)中:T1,鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤局限于鼻腔內(nèi);T2,鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤局限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)或上部;T3,鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤累及上頜竇外、下、前壁或后壁,蝶竇或額竇;T4,鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤突破鼻腔鼻竇進(jìn)入眼眶、顱內(nèi)或腫瘤惡變。Han等[7]提出了一個(gè)新的分期系統(tǒng),他們將位于上頜內(nèi)側(cè)和鼻腔外側(cè)壁腫瘤或合并累及篩竇和蝶竇的病變都?xì)w于早期組,如果病變累及額竇或上頜竇腔外側(cè)部分則進(jìn)入一個(gè)較高的階段:T1,腫瘤限于鼻腔、鼻側(cè)壁、上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩竇和蝶竇;T2,腫瘤累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁以外區(qū)域或不符合T1標(biāo)準(zhǔn);T3,腫瘤累及額竇;T4,腫瘤突破鼻腔鼻竇、向鼻竇外擴(kuò)張。在這兩個(gè)系統(tǒng)中,侵犯到副鼻竇以外的病變均屬于最高的階段。但是,Han等將惡性腫瘤排除在他們的分期系統(tǒng)之外。Kamel等[8]提出了一種基于疾病起源、完全切除腫瘤所需手術(shù)范圍的分期系統(tǒng),將腫瘤分為兩組,Ⅰ型: 起源于鼻中隔或鼻外側(cè)壁(包括篩竇、額竇、蝶竇) ,經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以完全切除,Ⅱ型: 起源于上頜竇,需行鼻內(nèi)鏡下上頜骨切除術(shù)。然而,上述研究均沒(méi)有采用統(tǒng)一的、單一分期系統(tǒng)的情況,也沒(méi)有進(jìn)行大規(guī)?；仡櫺员容^分析。

Cannady等[9]對(duì)Krouse、Han、Kamel等研究結(jié)果進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡治療的445例NIP患者的復(fù)發(fā)率為12.1%。Cannady等提出了一種新的NIP分型方法:A組NIP僅限于鼻腔、篩竇或上頜內(nèi)壁,B組NIP累及任何上頜壁(內(nèi)壁除外),或累及額竇、蝶竇,C組NIP延伸至副鼻竇以外區(qū)域。如果按照該方法分型后A組、B組和C組的復(fù)發(fā)率分別為3%、19.8%和35.3%,各組間的差異性非常顯著。因此,他們認(rèn)為新的分期系統(tǒng)對(duì)判斷患者預(yù)后具有重要意義、可以作為患者咨詢和術(shù)前規(guī)劃的重要參考資料[9]。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療NIP的首選方法,利用Krouse和Cannady分型系統(tǒng)可以讓患者在術(shù)后獲得良好的腫瘤控制率。Mak等[10]研究發(fā)現(xiàn),在多種NIP分型系統(tǒng)中Han和Cannady分期系統(tǒng)被用來(lái)評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)情況具有重要價(jià)值。他們建議應(yīng)該將分期系統(tǒng)應(yīng)用到NIP患者管理中去,特別是在判別是否需要額外術(shù)后監(jiān)護(hù)的患者時(shí)。

在我國(guó),有部分專家認(rèn)為Kamel提出的基于疾病來(lái)源的NIP分期系統(tǒng)更有利于指導(dǎo)臨床工作[11]。國(guó)內(nèi)張羅教授團(tuán)隊(duì)[12]提出了基于原發(fā)部位的SNIP分期方法:一期,腫瘤原發(fā)部位位于鼻腔內(nèi)。二期包括4種亞型,1)腫瘤起源部位位于上頜竇篩竇(眶上篩房除外)及上頜竇上壁;2)起源部位位于上頜竇外側(cè)及后壁;3)起源部位位于蝶竇(Sternberg's canal內(nèi)側(cè));4)起源部位位于額竇(面部中線至紙狀薄層)。三期包括6種亞型,1)起源部位位于眶上篩房或上頜竇下壁;2)起源部位位于上頜竇前壁或內(nèi)側(cè)壁;3)起源部位位于蝶竇(Sternberg's canal外側(cè));4)起點(diǎn)部位位于蝶竇、鼻中隔及雙側(cè)竇;5)起始點(diǎn)位于額竇(紙狀薄層至瞳孔中央);6)起點(diǎn)部位位于雙側(cè)額竇,突破額竇間隔。四期,腫瘤起點(diǎn)部位位于額竇外側(cè)部分(瞳孔中央外側(cè))[12]。他們認(rèn)為采用上述分期方法可以幫助外科醫(yī)生選擇合適的內(nèi)鏡手術(shù)入路,以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3 NIP治療方案

手術(shù)切除是治療NIP首選和最有效的治療方式。手術(shù)方式可以分為鼻外入路手術(shù),鼻內(nèi)鏡手術(shù)以及聯(lián)合入路手術(shù)。如何選擇手術(shù)入路、具體選擇何種術(shù)式應(yīng)該根據(jù)腫瘤的原發(fā)部位、范圍等因素,特別是術(shù)前CT/MRI檢查結(jié)果,綜合考慮:腫瘤位于鼻腔、上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩竇和蝶竇是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證,如果腫瘤侵犯上頜竇內(nèi)側(cè)壁以外的竇腔、鼻淚管、眶紙板、顱底等區(qū)域則可考慮鼻內(nèi)鏡聯(lián)合入路,必要時(shí)選擇鼻外入路。這是因?yàn)楸峭馊肼肥中g(shù)視野開(kāi)闊、整塊切除腫瘤、腫瘤控制率高,但是創(chuàng)傷大、出血較多、部分患者術(shù)后遺留鼻面部瘢痕或畸形,對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)較大的不良影響。

隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的提高、多角度內(nèi)鏡、多種角度器械以及鼻動(dòng)力系統(tǒng)和等離子刀的應(yīng)用,鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療NIP的主要手段。目前局限于鼻腔和鼻竇的NIP,甚至包括累及上頜竇前壁及后外側(cè)壁、眶紙板、篩頂?shù)哪[瘤都可以通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除,但是,如果腫瘤累及經(jīng)鼻內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)或難以徹底切除的區(qū)域(例如額竇外側(cè)部),或者侵犯到鼻竇以外,甚至已侵犯顱內(nèi),常常需要聯(lián)合入路手術(shù)。鼻內(nèi)鏡下NIP切除術(shù)在腫瘤控制方面至少與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)一樣有效,并且避免了與傳統(tǒng)開(kāi)放方法相關(guān)的并發(fā)癥、創(chuàng)傷更小[13]。

雖然,NIP的分期系統(tǒng)和手術(shù)方法越來(lái)越受到人們的重視,但是,國(guó)內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)表明NIP的術(shù)后復(fù)發(fā)率在10%～25.3%[1]。并且,該腫瘤還具有一定的惡變率(5%～9%),其惡變后大部分為鱗狀細(xì)胞癌[14]。對(duì)于NIP惡變的患者建議采取擴(kuò)大手術(shù)切除加術(shù)后放療,但是,對(duì)于手術(shù)后放療的作用還沒(méi)有形成一致的見(jiàn)解。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,NIP病因復(fù)雜,與多種因素有關(guān)。其中,HPV感染與NIP的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)及惡變均存在一定的相關(guān)性。目前,NIP發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,有些機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

為了降低切除腫瘤后的復(fù)發(fā)率,NIP的分期系統(tǒng)越來(lái)越受到重視。近年來(lái)國(guó)內(nèi)張羅教授團(tuán)隊(duì)提出的SNIP分期方法在國(guó)內(nèi)外得到不斷推廣應(yīng)用。鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除已經(jīng)成為治療NIP的首選方案,但是術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高、惡變病例也時(shí)有報(bào)道。目前,關(guān)于NIP復(fù)發(fā)及惡變的原因尚未明確,也沒(méi)有可靠的、有預(yù)測(cè)價(jià)值的生物學(xué)標(biāo)志物,從而無(wú)法在手術(shù)中或治療過(guò)程中添加更多的干預(yù)措施。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),可以推斷HPV感染與NIP復(fù)發(fā)及惡變的相關(guān)研究將會(huì)成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和重點(diǎn),也將會(huì)帶來(lái)更多實(shí)用價(jià)值。進(jìn)而可以預(yù)測(cè):如何能夠及時(shí)給予干預(yù)措施、減少NIP復(fù)發(fā)或者惡變將會(huì)成為臨床上亟待解決的問(wèn)題。換而言之,如何篩選出較為準(zhǔn)確預(yù)示NIP復(fù)發(fā)率高、易惡變的細(xì)胞因子或蛋白,并且探討手術(shù)過(guò)程中著重?cái)U(kuò)大切除和/或結(jié)合藥物治療的可能性已經(jīng)成為未來(lái)研究的熱點(diǎn)。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。