石思玲,范紅梅,毛慶杰

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科,江蘇 如皋 226500)

分泌性中耳炎主要表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴耳痛、中耳黏液及積液等,多見于兒童,由于耳痛不明顯及兒童主訴能力有限,造成漏診、誤診而引起聽力下降,嚴(yán)重影響兒童聽覺功能、言語(yǔ)及智力發(fā)育[1]。相關(guān)研究顯示,腺樣體肥大可能阻塞咽鼓管咽口而致咽鼓管功能障礙,可能與分泌性中耳炎的發(fā)生有密切聯(lián)系[2]。目前臨床應(yīng)用腺樣體切除術(shù)+鼓膜切開術(shù)、抗感染治療腺樣體肥大伴分泌性中耳炎,可改善咽鼓管功能,提高聽力水平,但兒童年齡尚小,手術(shù)耐受性較差,易出現(xiàn)麻醉、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步,鼻內(nèi)激素治療兒童腺樣體肥大的療效已得到證實(shí),糠酸莫米松噴霧劑為糖皮質(zhì)激素,在病灶內(nèi)與其受體結(jié)合,可抑制炎癥反應(yīng),縮小腺樣體組織,具有抗炎和抗過敏作用,但藥物長(zhǎng)期應(yīng)用仍出現(xiàn)鼻部刺激、灼燒感、出血等癥狀,遠(yuǎn)期療效欠佳[4]。目前關(guān)于糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合鼓膜切開術(shù)治療伴腺樣體肥大的分泌性中耳炎研究報(bào)道較少,鑒于此,本研究探討糠酸莫米松噴鼻劑聯(lián)合鼓膜切開術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2022年6月于我院就診的100例腺樣體肥大、分泌性中耳炎患兒。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X射線或鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體肥大且阻塞咽鼓管咽口;符合分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],伴有鼻竇炎、鼻炎、聽力下降及睡眠打鼾等癥狀;經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查為鼓膜內(nèi)陷,色黃或琥珀色,液氣平面征象;年齡5～12歲且患兒配合檢查;鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型;患兒家屬均知情同意本研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有中耳乳突病變者;伴有先天性唇腭裂、先天性纖毛功能障礙綜合征及免疫缺陷疾病者;既往有耳毒性藥物史、耳聾家族史、中內(nèi)耳畸形史及鼻咽部或耳部手術(shù)史者;伴有精神疾病、認(rèn)知障礙者;合并肝腎功能嚴(yán)重障礙及鼻咽部腫瘤者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組,每組50例。觀察組男30例,女20例,年齡6～15歲[(7.86±1.53)歲];病程6～12個(gè)月[(8.28±1.44)個(gè)月];鼓室導(dǎo)抗圖:B型22例,C型28例。對(duì)照組男28例,女22例,年齡5～12歲[(7.75±1.38)歲];病程5～12個(gè)月[(8.48±1.36)個(gè)月];鼓室導(dǎo)抗圖:B型20例,C型30例。兩組年齡、性別等資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理編號(hào):KY20210423)。

1.2 方法兩組均行腺樣體切除術(shù)+鼓膜切開術(shù),兩組患兒均行全身靜脈麻醉,氣管插管,取仰臥位,鼻腔收縮應(yīng)用鹽酸腎上腺素鹽水,于鼻內(nèi)鏡下切除肥大腺樣體,并處理出血。當(dāng)肥大腺樣體擠壓咽鼓管咽口,出現(xiàn)明顯變窄時(shí),可將肥大扁桃體一起切除。另應(yīng)用75%乙醇消毒外耳道及外側(cè)皮膚,患兒仰臥位,頭偏向?qū)?cè),在耳內(nèi)鏡直視下以鼓膜切開刀于鼓膜前下象限弧形切開鼓膜,弧形切口長(zhǎng)2～3 mm,應(yīng)用鼓室吸引器以負(fù)壓方式吸除鼓室內(nèi)積液,應(yīng)用地塞米松注射液沖洗鼓室腔并吸出,術(shù)后口服抗生素及麻黃堿滴鼻液滴鼻,持續(xù)治療7 d,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查。觀察組再予糠酸莫米松噴霧劑(商品名:內(nèi)舒拿,生產(chǎn)廠家:比利時(shí)Schering-Plough Labo N.V.公司,批號(hào):w032709)治療,1次/天,2噴/次,治療3月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效[6]顯效:癥狀基本消失,鼓膜形態(tài)恢復(fù)正常,聽力檢查恢復(fù)正常,鼓室導(dǎo)抗圖已恢復(fù)為A型;有效:癥狀明顯減輕,鼓膜內(nèi)陷明顯改善,聽力檢查有所好轉(zhuǎn),聲導(dǎo)抗圖恢復(fù)至As型或C型;無效:癥狀無改善,甚至加重,聽力無明顯改變,鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型?？傆行?顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2純音聽閾、聲導(dǎo)抗 分別于治療前、治療3個(gè)月后對(duì)兩組聽力水平進(jìn)行純音聽閾測(cè)試,并記錄術(shù)后聲導(dǎo)抗鼓室圖(Maico,德國(guó))恢復(fù)情況,其中A型為正常鼓室圖,B型或C型為異常鼓室圖,正常鼓室圖占比=A型例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3生活質(zhì)量 分別于治療前、治療3個(gè)月后應(yīng)用疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查量表(OSA-18)[7]評(píng)價(jià)患兒的生活質(zhì)量,OSA-18評(píng)分包括身體癥狀、日常功能、睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)4個(gè)項(xiàng)目,總分18～126分,得分越低,表示患兒生活質(zhì)量越高。

1.3.4炎性因子水平 于治療前、治療3個(gè)月后采集患兒空腹靜脈血2 ml,離心后得血清,通過武漢明德生物科技公司提供試劑盒對(duì)白介素-6(IL-6)、IL-2及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平并應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。

1.3.5兩組并發(fā)癥 觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、鼓室硬化、粘連性中耳炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示,組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療后總有效率(92.00%)高于對(duì)照組(76.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.762,P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組純音聽閾與生活質(zhì)量比較兩組治療后純音聽閾、OSA-18評(píng)分均較治療前降低,觀察組OSA-18評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05),但治療后觀察組與對(duì)照組純音聽閾比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組純音聽閾與生活質(zhì)量比較

2.3 兩組聲導(dǎo)抗比較觀察組正常聲導(dǎo)抗鼓室圖占比為80.00%(40/50),對(duì)照組正常聲導(dǎo)抗鼓室圖占比為76.00%(38/50),兩組正常聲導(dǎo)抗鼓室圖占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.233,P=0.629)。

2.4 兩組炎性因子水平比較兩組治療后IL-6、IL-2、CRP水平均較治療前降低,且觀察組較對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率10.00%,低于對(duì)照組的28.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263,P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

分泌性中耳炎是非化膿性中耳炎疾病,主要病因?yàn)槊庖叻磻?yīng)、咽鼓管功能障礙[8]。研究表明,分泌性中耳炎的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均較高,若未能徹底治療,可繼發(fā)中耳粘連、傳導(dǎo)性耳聾等并發(fā)癥,降低兒童的生活質(zhì)量[9]。目前臨床腺樣體切除術(shù)+鼓膜切開術(shù)是治療腺樣體肥大、分泌性中耳炎的主要方法,能調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)壓力平衡,改善鼓室通氣功能,但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,整體療效仍有待提高[10]。因此,臨床應(yīng)積極探尋更加高效的治療方案。

既往研究顯示,腺樣體切除能解除咽鼓管機(jī)械梗阻和壓迫,去除腺樣體炎性因子對(duì)咽鼓管、中耳黏膜的炎性刺激,最大限度地恢復(fù)咽鼓管的生理功能,有利于鼻咽腔、鼻腔及咽鼓管暢通,從而改善臨床癥狀,抑制炎癥反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后總有效率較對(duì)照組高;治療后兩組純音聽閾、OSA-18評(píng)分均較治療前降低,觀察組OSA-18評(píng)分較對(duì)照組低,但治療后兩組純音聽閾、聲導(dǎo)抗鼓室圖比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示糠酸莫米松噴鼻聯(lián)合鼓膜切開術(shù)治療兒童分泌性中耳炎,可顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量,提高臨床療效?？赡苡捎谙贅芋w切除后再實(shí)施鼓膜切開術(shù)可起到鼓室調(diào)壓作用,可促使中耳與外耳道相通,中耳內(nèi)外壓力達(dá)到平衡,聽骨鏈運(yùn)動(dòng)加強(qiáng),逐漸恢復(fù)咽鼓管功能,恢復(fù)中耳通氣功能,從而聽力得到改善,鼓室圖趨于正常[12]?？匪崮姿蓢姳强芍苯幼饔糜诒茄什筐つげ课?與局部受體結(jié)合抑制淋巴細(xì)胞活性,通過抗變態(tài)反應(yīng),抑制肥大細(xì)胞釋放組胺,減輕血管擴(kuò)張和黏膜水腫,改善低通氣狀態(tài),進(jìn)一步減輕鼻塞、張口呼吸等癥狀,提高患兒生活質(zhì)量[13]。因此,糠酸莫米松噴鼻聯(lián)合鼓膜切開術(shù),能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),取長(zhǎng)補(bǔ)短,通過手術(shù)切開引流,改善病灶,又利用藥物噴鼻治療,加快癥狀緩解,提高治療力度,臨床療效得到提升。

相關(guān)研究顯示,腺樣體受到抗原刺激作用而引發(fā)細(xì)胞脫落顆粒,釋放大量炎癥介質(zhì),促使IL-6、CRP水平增加,進(jìn)一步增強(qiáng)腺樣體變態(tài)反應(yīng)及局部免疫異常,造成咽鼓管水腫及阻塞,從而導(dǎo)致分泌性中耳炎[14]。IL-2是人體免疫系統(tǒng)的重要細(xì)胞因子,主要由T細(xì)胞產(chǎn)生,主要調(diào)控免疫系統(tǒng)反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組IL-6、IL-2、CRP水平均較治療前降低,觀察組均較對(duì)照組低;觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低,提示糠酸莫米松噴鼻聯(lián)合鼓膜切開術(shù)治療兒童分泌性中耳炎,可改善炎癥反應(yīng),降低并發(fā)癥發(fā)生率。鼓膜切開術(shù)不僅可改變鼓室負(fù)壓狀態(tài),而且可吸出乳突腔及咽鼓管周圍內(nèi)積液,由于中耳內(nèi)積液與肥大細(xì)胞、炎性介質(zhì)和局部炎癥反應(yīng)有關(guān),切開后向鼓室腔內(nèi)注入地塞米松徹底沖洗,改善鼓室內(nèi)炎癥環(huán)境,達(dá)到減少中耳逆行感染概率的目的[16]?？匪崮姿杀菄婌F劑通過控制鼻咽部炎癥介質(zhì)的合成與釋放,而發(fā)揮抗炎作用,還對(duì)細(xì)胞因子、嗜酸性細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié),減少淋巴細(xì)胞數(shù)量,促進(jìn)抗炎蛋白合成,從而下調(diào)炎性因子表達(dá)[17]。因此,糠酸莫米松噴鼻聯(lián)合鼓膜切開術(shù),利用鼓膜切開徹底清除中耳積液,同時(shí)利用糠酸莫米松抗炎特性,直接阻斷炎癥反應(yīng),從不同途徑發(fā)揮抗炎效果,并減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,糠酸莫米松噴鼻聯(lián)合鼓膜切開術(shù)治療兒童分泌性中耳炎,可顯著改善臨床癥狀,提高患兒聽力、生活質(zhì)量及臨床療效,抑制炎癥反應(yīng),降低并發(fā)癥發(fā)生率。