肖 杰,項(xiàng)貴林,丁希芝,李 鵬

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610072 ;2.成都醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610500)

隨著國家“三胎”政策的開放,高齡、瘢痕子宮、妊娠合并癥孕婦數(shù)量逐漸增加,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)數(shù)量逐年增加。椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉,因其用藥對胎兒及產(chǎn)后哺乳影響較小,常作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出,圍術(shù)期低體溫指各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫低于36 ℃的現(xiàn)象,又叫做圍手術(shù)期意外低體溫[1]。圍術(shù)期低體溫和寒顫與麻醉密切相關(guān),研究表明,與椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的寒顫發(fā)生率為55%[2],其中椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)寒顫發(fā)生率高達(dá)85%[3]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為圍術(shù)期低體溫的高危人群,其術(shù)中低體溫發(fā)生率為38%～75%[4]。低體溫可能造成凝血功能紊亂影響術(shù)后傷口恢復(fù),且與術(shù)后感染密切相關(guān)[5]。寒顫除了引起患者極度不適外,還會增加氧氣消耗及二氧化碳產(chǎn)生,影響血流動力學(xué)穩(wěn)定,進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙,甚至威脅生命[6]。美國產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)期學(xué)會(Obstetric Anesthesia and Perinatology,SOAP)認(rèn)為:控制術(shù)中寒顫、降低術(shù)中惡心嘔吐以及多模式鎮(zhèn)痛不僅與術(shù)后住院時(shí)長、阿片類藥物用量、母嬰關(guān)系、患者滿意度密切相關(guān),也是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容[7]。

1 腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常見麻醉方式

BroWnridge等于1981年首次將腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù),并取得滿意的麻醉效果[8]。腰硬聯(lián)合麻醉兼具連續(xù)硬膜外阻滯和腰麻的優(yōu)點(diǎn),不僅起效快,效果確切,且能夠使肌肉松弛提供滿意的術(shù)野,連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,一定程度上減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量,降低了新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率和胎兒娩出后低Apgar評分的風(fēng)險(xiǎn)。因此,目前國內(nèi)外均將腰硬聯(lián)合麻醉作為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方式。但研究表明,剖宮產(chǎn)圍術(shù)期寒顫和低體溫發(fā)生率極高。與椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的寒顫發(fā)生率約為55%[2],其中椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)寒顫發(fā)生率高達(dá)85%[3]。寒顫影響患者舒適度,增加氧氣消耗和二氧化碳產(chǎn)生,影響術(shù)中監(jiān)測和血流動力學(xué)穩(wěn)定,造成多器官功能障礙,甚至威脅生命;低體溫可能造成凝血功能紊亂影響術(shù)后傷口恢復(fù),且與術(shù)后感染密切相關(guān)[5]。

2 體溫調(diào)節(jié)機(jī)制與寒顫

下丘腦是人體的體溫調(diào)節(jié)中樞。哺乳動物的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)共由三個(gè)部分組成:溫度感受器和傳入神經(jīng)通路、熱輸入的整合、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)和自主行為調(diào)節(jié)效應(yīng)整合[9]。寒顫是機(jī)體的保護(hù)性反射,涉及不自主骨骼肌快速收縮和身體震顫,是目前外科手術(shù)中的常見問題。寒顫分為體溫調(diào)節(jié)性寒顫和非體溫調(diào)節(jié)性寒顫。與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的寒顫通路大致路徑為:當(dāng)核心溫度下降0.5 ℃或達(dá)到寒顫閾值時(shí),外周溫度感受器通過脊髓丘腦外側(cè)束將熱信號傳遞到下丘腦前部的視前區(qū),在下丘腦前部和后部之間的一個(gè)區(qū)域,為傳出顫抖通路的起點(diǎn),將該信息傳遞到腦橋的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),導(dǎo)致骨骼肌不自主和重復(fù)的動作。中縫核利于將熱信號傳至下丘腦,并對寒顫產(chǎn)生抑制作用,而藍(lán)斑下核對寒顫起興奮作用[10]。硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉通過阻斷交感神經(jīng)從而阻斷阻滯部位以下的血管收縮,造成外周熱量散失增加,使熱量從核心至外周的重新分布[11]。當(dāng)核心體溫下降至寒顫閾值時(shí),體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的寒顫將會發(fā)生。然而,相關(guān)研究顯示,在椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中,部分患者術(shù)中未發(fā)生低體溫但存在寒顫的情況[12],提示剖宮產(chǎn)手術(shù)中寒顫的發(fā)生可能有非體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的參與。非體溫調(diào)節(jié)性寒顫主要與術(shù)中疼痛、內(nèi)源性致熱源、術(shù)中心理狀態(tài)等因素相關(guān)。Wódarski等研究發(fā)現(xiàn),焦慮程度在一定程度上促進(jìn)了剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒顫的發(fā)生[13]。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫和寒顫的危險(xiǎn)因素

3.1 患者自身因素剖宮產(chǎn)手術(shù)患者本身情況如BMI、患者入手術(shù)室的體溫、術(shù)前禁食禁飲總時(shí)長、產(chǎn)次、術(shù)前焦慮程度等是術(shù)中發(fā)生低體溫和寒顫的危險(xiǎn)因素。Desgranges等發(fā)現(xiàn),肥胖和患者入室的體溫>37.1 ℃是發(fā)生術(shù)中低體溫的保護(hù)性因素[14]。因此,許多研究支持在術(shù)前即對患者進(jìn)行保溫,提高患者入室體溫,從而降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生,如術(shù)前強(qiáng)制空氣加溫、術(shù)前輸入液體加溫,以最大程度減少麻醉后從中心到外周的熱量重分配[3]。剖宮產(chǎn)患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8小時(shí),使患者能量來源減少,熱量儲備相對減少,易造成患者術(shù)中低體溫,從而可能造成寒顫。研究顯示,患者產(chǎn)次和術(shù)前焦慮程度與術(shù)中寒顫發(fā)生具有相關(guān)性[15]。Kuo等研究顯示,幾乎所有的孕婦在剖宮產(chǎn)當(dāng)天會產(chǎn)生不同程度的焦慮[16]。產(chǎn)生焦慮的孕婦術(shù)中寒顫發(fā)生率為未產(chǎn)生焦慮孕婦的1.77倍[17]。

3.2 麻醉因素麻醉是導(dǎo)致術(shù)中低體溫的重要因素。椎管內(nèi)麻醉阻斷了支配皮膚血流的交感神經(jīng),造成體溫調(diào)節(jié)能力降低[18]。麻醉作用時(shí)長、麻醉藥物的選擇等均可能造成圍術(shù)期體溫改變和寒顫發(fā)生。麻醉作用時(shí)間越長,經(jīng)皮膚丟失的熱量越多,越容易造成圍術(shù)期低體溫,與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的寒顫越容易發(fā)生。Feng等研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)中寒顫的發(fā)生,與局麻藥物的選擇和麻醉起效后核心體溫的變化相關(guān)。與布比卡因相比,使用羅哌卡因的患者術(shù)中寒顫發(fā)生率和程度均較低,這種現(xiàn)象的發(fā)生可能與阻滯范圍和程度相關(guān)[19]。

3.3 手術(shù)因素由于剖宮產(chǎn)手術(shù)的特殊性,術(shù)中羊水丟失、胎兒娩出、胎盤娩出、失血等均會帶走患者熱量,術(shù)中常溫液體輸入、腹腔暴露在低溫的手術(shù)室環(huán)境造成患者熱量大量丟失,核心體溫下降,此時(shí)寒顫作為機(jī)體的代償機(jī)制,通過骨骼肌戰(zhàn)栗產(chǎn)生熱量。研究顯示,剖宮產(chǎn)手術(shù)的類型會影響患者術(shù)中寒顫的發(fā)生,擇期剖宮產(chǎn)寒顫發(fā)生率低于緊急剖宮產(chǎn)[17]。研究表明,即使在調(diào)整了焦慮程度、手術(shù)類型和其他與懷孕相關(guān)的因素后,從產(chǎn)房轉(zhuǎn)到手術(shù)室的孕婦仍比從病房轉(zhuǎn)到手術(shù)室的孕婦術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率更高[17]?？赡茉蚴钱a(chǎn)房的孕婦大多數(shù)接受了分娩鎮(zhèn)痛,此時(shí)產(chǎn)程已啟動,胎膜早破和硬膜外鎮(zhèn)痛已造成部分熱量丟失,加之此時(shí)孕婦焦慮程度較高,從而導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。

3.4 其他因素目前部分醫(yī)護(hù)人員對術(shù)中體溫保護(hù)的認(rèn)識仍不夠全面。監(jiān)測不方便實(shí)行、測量結(jié)果不具有可靠性、沒有合適的監(jiān)測設(shè)備是目前未進(jìn)行體溫監(jiān)測的常見原因[21]。尤其對于剖宮產(chǎn)手術(shù),因其手術(shù)時(shí)間短等綜合因素,術(shù)中進(jìn)行體溫監(jiān)測較少。一項(xiàng)對歐洲17個(gè)國家的801家醫(yī)院進(jìn)行的圍術(shù)期低體溫管理依從性的調(diào)查顯示[21],19.4%的患者進(jìn)行了體溫監(jiān)測,38.5%的患者進(jìn)行了主動保溫,25%的全麻患者進(jìn)行了體溫監(jiān)測,僅6%的患者在局部麻醉手術(shù)期間進(jìn)行了體溫監(jiān)測。全麻患者中有43%進(jìn)行主動保溫,而在局部麻醉下,僅有28%進(jìn)行主動升溫。目前多項(xiàng)研究表明,椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)中低體溫發(fā)生率并不低于全身麻醉患者[22]。因此臨床上應(yīng)更加關(guān)注椎管內(nèi)麻醉患者體溫監(jiān)測和主動保溫。

4 低體溫和寒顫的干預(yù)方式

4.1 非藥物干預(yù)減少圍術(shù)期熱量丟失,是剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫和寒顫非藥物干預(yù)的主要方法。術(shù)中低體溫的早期識別,對干預(yù)術(shù)中低體溫極為重要,因此,合理使用輔助監(jiān)測設(shè)備是干預(yù)低體溫的第一步[23]。全麻患者大數(shù)選擇的監(jiān)測部位為鼻咽部,而局部麻醉患者,為提高舒適性,監(jiān)測的多為鼓膜溫度[21]。術(shù)前強(qiáng)制空氣加溫、術(shù)中液體加溫、術(shù)中加溫墊的使用是目前主要的非藥物干預(yù)方式。Joo-Hyun等研究顯示,術(shù)前強(qiáng)制空氣加溫聯(lián)合術(shù)中輸入液體加溫能夠有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中的低體溫和寒顫[3]。但此觀點(diǎn)存在一定爭議,有研究顯示,兩種加溫方式聯(lián)合使用只能改善術(shù)中低體溫的發(fā)生和術(shù)中舒適度,不能降低寒顫發(fā)生率和寒顫程度[11]。還有觀點(diǎn)認(rèn)為,術(shù)前短時(shí)間的強(qiáng)制空氣加溫并不能減少術(shù)中寒顫和低體溫的發(fā)生[24]。2019年一項(xiàng)meta分析顯示,術(shù)前強(qiáng)制空氣加溫可以用來預(yù)防術(shù)中寒顫,術(shù)中加溫墊可以用來防止術(shù)中低體溫[25]。

4.2 藥物干預(yù)

4.2.1阿片類藥物 阿片類藥物主要有嗎啡、舒芬太尼、哌替啶和曲馬多等,目前多個(gè)研究表明,鞘內(nèi)注射阿片類藥物會對剖宮產(chǎn)患者術(shù)中體溫和寒顫產(chǎn)生影響[26]。鞘內(nèi)注射小劑量(150 μg)嗎啡,會增強(qiáng)布比卡因用于腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的體溫降低,因其進(jìn)入腦脊液后可對下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行調(diào)控[28]。

4.2.2非阿片類藥物 非阿片類的藥物主要包括右美托咪定、5-HT受體拮抗劑、硫酸鎂、氨基酸、葡萄糖等。右美托咪定是選擇性α2受體激動劑,能夠降低神經(jīng)元的放電頻率,降低中樞溫度感覺的敏感性,從而降低血管收縮和提高寒顫閾值[29]。Lamontagne 等研究發(fā)現(xiàn),在不影響血流動力學(xué)和鎮(zhèn)靜程度的情況下,右美托咪定能夠降低剖宮產(chǎn)術(shù)中寒顫時(shí)長[30]。5-HT受體拮抗劑能夠重新設(shè)定人體溫度范圍,降低新陳代謝,從而減輕低體溫帶來的不適感[31],Abdel-Ghaffar等研究發(fā)現(xiàn),預(yù)防性使用格拉司瓊能夠降低剖宮產(chǎn)術(shù)中寒顫發(fā)生率和嚴(yán)重程度[32]。營養(yǎng)誘導(dǎo)生熱是目前報(bào)道能夠降低術(shù)中低體溫和寒顫發(fā)生率的方法,并且能夠提高患者熱舒適度,但目前存在一定爭議。Pokharel等研究表明,剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期輸注氨基酸會對患者術(shù)中體溫產(chǎn)生積極影響,但對新生兒體溫?zé)o明顯的維持作用[33]。Yang 等研究表明,術(shù)前2小時(shí)口服碳水化合物有利于剖宮產(chǎn)患者術(shù)中體溫維持[34],與接受腹腔鏡下結(jié)腸癌手術(shù)的全麻患者的結(jié)果不一致。Hamamoto等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服碳水化合物對核心體溫不會產(chǎn)生影響[35],而Erhan等結(jié)果提示,術(shù)前口服碳水化合物會使全麻下行子宮肌瘤切除的女性患者核心溫度降低[36],但卻能夠明顯降低術(shù)后寒顫的發(fā)生。因此,需要大量的RCT研究來驗(yàn)證術(shù)前負(fù)荷碳水化合物是否有利于降低圍術(shù)期低體溫和寒顫的發(fā)生率。

綜上所述,椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)和麻醉方式的特殊性,患者自身精神焦慮狀態(tài),手術(shù)室相關(guān)工作人員的重視程度等綜合原因,造成患者圍術(shù)期低體溫和寒顫的發(fā)生。目前應(yīng)積極使用非藥物干預(yù)方式,如對輸入體內(nèi)的液體加溫(溫液儀),對于寒顫強(qiáng)度等級≥3級的患者,應(yīng)積極使用哌替啶等阿片類藥物進(jìn)行干預(yù),緩解患者圍術(shù)期不適。因此,重視剖宮產(chǎn)患者術(shù)中體溫變化,提高手術(shù)室相關(guān)醫(yī)護(hù)人員體溫管理水平必不可少。應(yīng)積極開展剖宮產(chǎn)患者術(shù)中低體溫和寒顫的干預(yù)研究,對患者進(jìn)行主動保溫,以提高患者術(shù)中舒適度,降低低體溫和寒顫發(fā)生率,促進(jìn)患者快速康復(fù),縮短住院時(shí)長,減少住院費(fèi)用。