朱博，張劍，王劍明，

1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430064；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科，湖北 武漢 430030

膽胰腸結(jié)合部（choledocho-pancreatico-duodenaljunction，CPDJ）是指以Vater壺腹區(qū)為中心的鄰近部位，由第3、4段膽總管，胰頭，十二指腸降部，壺腹部括約肌，以及這些結(jié)構(gòu)周圍的血管、神經(jīng)、淋巴等組織組成[1]。CPDJ位于腹膜后，具有豐富的血管，是膽管、胰管和十二指腸三者匯合處，解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，損傷后往往起病隱匿，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性胰腺炎、腸瘺、膽瘺、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)50%～100%[2]。近些年，隨著臨床上膽胰手術(shù)的廣泛應(yīng)用以及內(nèi)鏡和膽道鏡技術(shù)的大力普及，醫(yī)源性CPDJ損傷并不少見[3]，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示其在膽管損傷中占12.5%[4-5]。我們結(jié)合近年來診治醫(yī)源性CPDJ損傷的經(jīng)驗(yàn)，探討其診斷和治療過程中的難點(diǎn)問題，為規(guī)范化治療醫(yī)源性CPDJ損傷提供參考。

1 醫(yī)源性CPDJ損傷的原因

醫(yī)源性CPDJ損傷常見于以下幾種情況。（1）在切開膽總管以后，手術(shù)醫(yī)生采取不當(dāng)?shù)姆绞交蛄α咳ナ褂锰綏l、取石鉗或膽道鏡，可能會(huì)導(dǎo)致膽管內(nèi)壁受損，從而形成穿孔或撕裂[6]。此外，如果醫(yī)生在處理局部出血時(shí)，在未能分清局部解剖層次時(shí)就盲目鉗夾止血，極易損傷膽管；或者醫(yī)生可能會(huì)抱有僥幸心理，試圖通過暴力操作來將結(jié)石推入十二指腸內(nèi)，這可能會(huì)導(dǎo)致膽總管或十二指腸被直接穿透。（2）采用切割閉合器切除十二指腸憩室，操作者未能分清局部組織結(jié)構(gòu)，盲目切割，損傷十二指腸乳頭[7]。（3）在內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開（endoscopic sphincterotomy，EST）的過程中，當(dāng)切口過長、過深，或者由于結(jié)石體積過大，導(dǎo)致在EST之后使用網(wǎng)籃取石時(shí)，切口被撕裂。此外，CPDJ的解剖學(xué)個(gè)體差異也可能是造成損傷的原因之一[8-9]。（4）膽總管末端和Vater壺腹存在結(jié)石容易導(dǎo)致CPDJ充血、水腫以及狹窄等，涉及到CPDJ及其周圍組織的手術(shù)時(shí)，容易損傷到CPDJ，且修復(fù)過程常常難以達(dá)到理想效果。

2 醫(yī)源性CPDJ損傷的分型

對(duì)于醫(yī)源性CPDJ損傷的分型，尚有爭議，結(jié)合臨床工作，為方便指導(dǎo)手術(shù)方案，有學(xué)者建議根據(jù)損傷的范圍及程度將醫(yī)源性CPDJ損傷分為以下四種類型：（1）膽總管穿通傷；（2）膽總管穿通傷合并胰腺假道傷；（3）在（2）的基礎(chǔ)上合并有十二指腸穿通傷；（4）十二指腸后壁穿通傷[7]。

3 醫(yī)源性CPDJ損傷的診斷

3.1 醫(yī)源性CPDJ損傷術(shù)中診斷

術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)CPDJ損傷并及時(shí)處理，往往能達(dá)到良好的補(bǔ)救效果。術(shù)中通過做T管注水、造影、膽道鏡檢查等方式能有效評(píng)估是否存在CPDJ損傷。以下任一表現(xiàn)則高度懷疑存在CPDJ損傷：（1）使用膽管探條探查膽管時(shí)，看見或捫及胰頭、十二指腸降部外側(cè)或后腹膜處有膽管探條穿出；（2）向T管注入生理鹽水或美藍(lán)后，CPDJ周圍出現(xiàn)滲液或藍(lán)染；（3）膽管造影時(shí)，觀察到造影劑向外滲出；（4）纖維膽道鏡直視下發(fā)現(xiàn)膽管壁破損瘺口；（5）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、EST時(shí)出現(xiàn)腹膜后積氣、氣腹、氣胸或皮下氣腫等。

3.2 醫(yī)源性CPDJ損傷術(shù)后診斷

由于CPDJ位置深、早期滲出少、無明顯腹膜刺激征，給術(shù)后確診醫(yī)源性CPDJ損傷造成一定困難，若患者術(shù)后存在以下任一表現(xiàn)，臨床醫(yī)生需要高度警惕CPDJ損傷：（1）持續(xù)性腹痛，疼痛以右腹最明顯，可伴腰背部放射痛；（2）術(shù)后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，炎性指標(biāo)進(jìn)行性升高，感染癥狀持續(xù)加重[10]；（3）部分患者可出現(xiàn)右側(cè)腰背部皮膚水腫及右側(cè)腰部抬舉痛；（4）向T管注入造影劑，觀察到造影劑外溢現(xiàn)象；（5）腹腔引流液呈淡黃色膽汁樣，引流液送檢顯示淀粉酶明顯升高；（6）術(shù)后檢查提示CPDJ周圍積液、積氣；（7）術(shù)后血清淀粉酶和脂肪酶水平明顯升高[11]；（8）三維可視化顯示膽總管狹窄、破口[12]。

4 醫(yī)源性CPDJ損傷的處理

處理醫(yī)源性CPDJ損傷的原則是盡可能減少受損區(qū)域內(nèi)不同消化液之間的相互混合，并進(jìn)行充分引流，以減輕周圍組織的水腫、炎癥。

4.1 醫(yī)源性CPDJ損傷的術(shù)中處理

在手術(shù)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的CPDJ的損傷，手術(shù)醫(yī)生如果能迅速做出準(zhǔn)確的評(píng)估和恰當(dāng)?shù)奶幚?，通常情況下，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[13]。CPDJ損傷的術(shù)中處理包括以下幾個(gè)方面。（1）損傷位于胰腺段膽總管時(shí)，分以下三種情況，一是破口較小時(shí)，可行Kocher切口，充分游離十二指腸降部，向左翻起胰頭，修補(bǔ)破損的膽管+T管引流[14]；二是損傷范圍較大，無法行有效修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先行膽胰分流術(shù)，盡量避免創(chuàng)傷更大的胰十二指腸切除術(shù)[2]；三是無法找出破口時(shí)，可采取單純T管引流+腹腔引流。（2）若十二指腸后壁被穿透，術(shù)中要進(jìn)一步分離出十二指腸后壁破口，當(dāng)破口較小進(jìn)行縫合后放置T管引流，此時(shí)注意將T管短臂穿過受損處進(jìn)入十二指腸；當(dāng)十二指腸破口較大時(shí)，修復(fù)難度大，為盡可能避免術(shù)后發(fā)生十二指腸瘺造成嚴(yán)重后果，可行十二指腸憩室化手術(shù)。（3）若膽總管胰腺段解剖層次不明顯但能判斷出未損傷到十二指腸后壁時(shí)可以不進(jìn)行修補(bǔ)，此時(shí)僅放置T管+十二指腸后方引流便能達(dá)到良好的效果，因?yàn)镺ddi括約肌的調(diào)控作用，可有效防止腸液反流至損傷處進(jìn)一步加重局部損傷。（4）當(dāng)膽總管十二指腸壁段損傷時(shí)，可視為膽管與十二指腸產(chǎn)生內(nèi)瘺，此時(shí)膽汁仍能順利流入十二指腸內(nèi)，只需要放置T管外引流即可。（5）十二指腸穿通傷應(yīng)修補(bǔ)十二指腸破裂口，并放置T管引流+損傷處引流管[7]。（6）在ERCP等內(nèi)鏡手術(shù)過程中，如果觀察到造影劑向周圍組織間隙滲漏或者影像學(xué)檢查顯示胰腺周邊、腹膜內(nèi)及腹膜后的氣體積聚，術(shù)者應(yīng)引起警覺，首先確定損傷的具體部位和嚴(yán)重程度。如果損傷并不嚴(yán)重，而且定位清晰，則可以考慮采用塑料內(nèi)支架和鼻膽管引流的方式來處理[15-16]。對(duì)于更為嚴(yán)重的損傷，我們建議立即采取開腹手術(shù)的方式進(jìn)行修復(fù)。

4.2 醫(yī)源性CPDJ損傷的術(shù)后處理

CPDJ損傷的術(shù)后早期，由于該區(qū)域位置深、早期滲出少、無明顯腹膜刺激征，往往不易引起臨床醫(yī)生警覺，導(dǎo)致無法及時(shí)診斷。一旦損傷后，膽汁、胰液和十二指腸液相互匯合，胰液中消化酶原會(huì)被激活，會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的消化反應(yīng)，進(jìn)一步破壞周圍的組織，使得傷口逐漸擴(kuò)大，后腹膜的炎癥也會(huì)隨之加劇，患者的癥狀會(huì)變得更加明顯。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者CPDJ周圍可出現(xiàn)大量的積氣、積液、膿腫，炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散后甚至逐步發(fā)展為全身性的膿毒血癥，病死率非常高[17]。因此術(shù)后處理時(shí)需要綜合考慮發(fā)現(xiàn)損傷的時(shí)間、患者現(xiàn)階段身體狀況、損傷部位以及嚴(yán)重程度等多個(gè)因素，找到最佳的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)[18]。術(shù)后一旦確診CPDJ損傷，應(yīng)徹底清創(chuàng)引流、充分探查并仔細(xì)尋找瘺口，選擇合理的手術(shù)方式，同時(shí)積極控制感染，做好營養(yǎng)支持，遵循損傷控制外科（damage control laparotomy，DCL）的手術(shù)理念，聯(lián)合多學(xué)科綜合治療協(xié)作組模式（multidisciplinary diagnosis and treatment pattern，MDT），努力提升整體治療效果并改善患者預(yù)后[19]。

CPDJ損傷的術(shù)后處理包括以下幾方面。（1）徹底清創(chuàng)及腹腔引流：對(duì)于那些在手術(shù)過程中未被及時(shí)識(shí)別的醫(yī)源性CPDJ損傷，由于術(shù)后該區(qū)域混合了包括膽汁、胰液以及十二指腸液在內(nèi)的多種消化液，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的局部感染甚至進(jìn)一步發(fā)展至全身性的感染。因此，盡快采取腹腔引流在治療中起著關(guān)鍵性的作用。手術(shù)中需要徹底清除壞死的組織及膿腔，按照引流位置在平臥位時(shí)處于最低位、方便沖洗的原則在手術(shù)區(qū)域放置多根引流管進(jìn)行沖洗引流，相關(guān)研究表明負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）在治療嚴(yán)重的CPDJ損傷中的引流效果良好[20]。手術(shù)后應(yīng)通過超聲、腹部CT等手段，分析引流的效果和腹腔積液的變化對(duì)引流管進(jìn)行調(diào)整。（2）全面探查尋找瘺口，合理修補(bǔ)：對(duì)于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的CPDJ損傷，充分探查找到瘺口后，可以嘗試進(jìn)行修補(bǔ)，超過這一時(shí)間，由于炎癥導(dǎo)致局部組織水腫、充血、脆性大，解剖層次難以分清，不建議直接修補(bǔ)，始終牢記“不在膿液里縫合”這一基本原則[21]，此時(shí)應(yīng)采取充分引流和膽胰分流的方式。（3）膽胰分流：這種方式可以使膽汁與胰液不混合，從而減輕消化液對(duì)CPDJ損傷處的腐蝕作用。膽總管遠(yuǎn)端結(jié)扎+近端T管外引流、膽總管遠(yuǎn)端氣囊阻斷+近端T管外引流是目前應(yīng)用較多、創(chuàng)傷相對(duì)小且效果較好的方式，此外還有T管短臂近十二指腸端結(jié)扎+T管短臂為支撐膽管遠(yuǎn)端結(jié)扎和膽腸Roux-en-Y吻合等術(shù)式[22]。（4）十二指腸憩室化：橫斷膽總管行膽腸Roux-en-Y吻合+胃竇部切除胃空腸吻合術(shù)，十二指腸予以曠置，即憩室化該術(shù)式能實(shí)現(xiàn)到膽胰完全分流的效果。值得注意的是，若感染較重時(shí)，上述術(shù)式易導(dǎo)致吻合口瘺、感染加重或出血等術(shù)后并發(fā)癥。（5）空腸造瘺：適用于CPDJ嚴(yán)重?fù)p傷的患者，不僅能回輸經(jīng)T管外引流膽汁，還能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，改善腸道功能，促進(jìn)消化與吸收。（6）積極控制感染及營養(yǎng)支持：發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性CPDJ損傷后，應(yīng)盡快使用廣譜抗生素控制感染，同時(shí)進(jìn)行引流液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性調(diào)整抗生素[23]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)生長抑素等藥物能有效抑制胰液分泌，促進(jìn)吻合口修補(bǔ)處愈合[24-25]。當(dāng)患者排氣后，按照足量與循序漸進(jìn)的原則盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于腸道功能恢復(fù)，防止腸道菌群紊亂[26]。（7）重建消化道：由于損傷后局部組織充血、水腫、粘連嚴(yán)重，局部解剖關(guān)系難以分辨，這無疑增加了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，很難實(shí)現(xiàn)通過一次性手術(shù)來徹底解決這些問題，此時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者的具體狀況，實(shí)施分階段的手術(shù)治療方案?；舅悸肥鞘状问中g(shù)應(yīng)以控制感染、縮小瘺口、改善營養(yǎng)狀況為目的，待患者整體情況改善后，如果需要再次手術(shù)時(shí)為下一步手術(shù)創(chuàng)造條件[27-28]。（8）多學(xué)科綜合治療：由于CPDJ解剖復(fù)雜，損傷后并發(fā)癥多，且病情往往較重，必要時(shí)可采用MDT，全面分析評(píng)估患者病情及治療方案，提升整體治療效果并改善患者預(yù)后[29]。

5 小結(jié)

綜上所述，如果不能及時(shí)診斷CPDJ損傷并采取有效的治療措施，發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)極高。因此，我們必須高度重視，一旦發(fā)生，需要迅速識(shí)別并請(qǐng)示具有豐富經(jīng)驗(yàn)的膽胰外科醫(yī)生盡快進(jìn)行妥善處理，從而減輕患者負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)損傷嚴(yán)重時(shí)，不可盲目追求一次手術(shù)徹底解決問題，應(yīng)綜合考慮各種因素，分期逐步處理，保證手術(shù)安全性并改善患者預(yù)后。