傅恩琴 胡守慈 張曉蘭 鄭月 周鳳花 顧微波

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心,杭州 310006; 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)護理部,杭州 310006; 3浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)康復(fù)科,杭州 310006

衰弱是一種以虛弱、活動能力、平衡和儲備不足為特征的老年綜合征[1]。終末期腎病 (end-stage renal disease,ESRD)的患者會出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉減少癥和惡病質(zhì),這些都會導(dǎo)致衰弱[2]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),接受血液透析的ESRD患者衰弱的合并患病率為46%,可以造成多種臨床不良結(jié)局,如骨折、跌倒,甚至死亡等[3]。有關(guān)研究證實,運動康復(fù)能夠提高維持性透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的心肺耐力,增加肌肉力量,減輕透析相關(guān)非特異性癥狀并改善營養(yǎng)狀況、緩解焦慮情緒,從而提高總體生活質(zhì)量評分,降低死亡風(fēng)險[4]。

毛東東等[5]的研究發(fā)現(xiàn),MHD 患者中醫(yī)癥候主要以脾腎氣虛證居多,其次為脾腎陽虛證,此類患者透析中容易出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、提早結(jié)束透析而導(dǎo)致透析不充分等。經(jīng)絡(luò)操是一種中低強度的有氧運動,可以通過疏通經(jīng)絡(luò),促進患者肢體功能恢復(fù)、維持血壓穩(wěn)定[6],從而改善患者透析充分性和肌肉力量。盡管中醫(yī)傳統(tǒng)運動在透析前或透析間期應(yīng)用對改善透析患者心肺功能、疲乏癥狀、透析充分性等有一定作用[7],但在透析期的應(yīng)用研究尚不多見。本研究旨在探討改良經(jīng)絡(luò)操在MHD患者透析期的實施效果,以期改善MHD患者的衰弱癥狀、透析充分性和運動能力等,提高透析患者的生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—2022年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心進行維持性透析的60例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲;②接受規(guī)律透析3個月以上;③病情穩(wěn)定;④自愿參與研究并簽署知情同意書;⑤患者神志清晰,可以進行基本的語言交流;⑥中醫(yī)診斷慢性腎衰竭(脾腎氣虛和脾腎陽虛),疾病診斷參照標(biāo)準(zhǔn)《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型和療效評定》[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):①視力和聽力障礙患者;②阿爾茨海默癥患者;③長期服用精神疾病藥物者;④有下肢癱瘓或截肢者;⑤下肢皮膚破損和過敏患者。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號2022-k-017-01),所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照不同透析日,將在每周一、周三和周五進行透析的30例患者設(shè)為試驗組,將在每周二、周四、周六進行透析的30例患者設(shè)為對照組。試驗組30例患者中,男19例,女11例,年齡(63.17±10.45)歲,透析月齡(54.33±36.18)個月;對照組30例患者中,男18例,女12例,年齡(60.00±16.70)歲,透析月齡(42.67±39.62)個月。兩組患者一般資料比較,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 護理實施

1.3.1 試驗組護理實施 試驗組患者在每周3次常規(guī)透析治療護理基礎(chǔ)上實施改良經(jīng)絡(luò)操6個月,共完成78次。參照相關(guān)文獻(xiàn)[9],確定了經(jīng)絡(luò)操實施的時間為每次透析開始后30分鐘,每次進行30分鐘,全程在護士監(jiān)測下進行,以確保經(jīng)絡(luò)操實施的規(guī)范性、一致性和安全性。改良經(jīng)絡(luò)操的編制由血液透析中心醫(yī)生、血液透析中心?？谱o士聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)生、中西醫(yī)結(jié)合?？谱o士完成。改良經(jīng)絡(luò)操是在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)操的基礎(chǔ)上針對脾腎氣虛和脾腎陽虛的透析患者,借助按摩錘進行選擇性經(jīng)絡(luò)順經(jīng)拍打,并配合穴位按摩加入雙下肢的彈力繃帶鍛煉。選取在血液透析中心工作滿2年的護士,進行為期2天的改良經(jīng)絡(luò)操培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括正確拍打經(jīng)絡(luò)和正確選穴,經(jīng)過考核合格后具有指導(dǎo)患者的資質(zhì)。實施過程由經(jīng)過培訓(xùn)的護士對患者進行指導(dǎo)。維持性透析患者使用不同的血管通路(內(nèi)瘺或者透析導(dǎo)管)進行治療,每次操作配合按摩錘(品牌為山倉子)自主進行經(jīng)絡(luò)拍打。其中,透析導(dǎo)管患者左右手都能夠進行拍打,內(nèi)瘺患者使用非內(nèi)瘺手進行拍打,內(nèi)瘺手臂予以妥善固定。操作過程中,密切觀察確保血管通路安全。其具體步驟為:患者取臥位,①第一節(jié):拍打手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手陽明大腸經(jīng),每條經(jīng)絡(luò)重復(fù)拍打2分鐘。②第二節(jié):拍打足太陰脾經(jīng)、足太陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng),每條經(jīng)絡(luò)重復(fù)拍打2分鐘。③第三節(jié):重點按摩穴位,腎俞、關(guān)元、三陰交、足三里、涌泉穴各按摩30秒。④第四節(jié):雙下肢彈力繃帶拉伸2分鐘。4節(jié)操重復(fù)操作30分鐘,操作中同時播放中國傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生音樂,如《高山流水》《梅花三弄》等。

1.3.2 對照組護理實施 對照組患者采用常規(guī)透析治療護理,具體包括常規(guī)透析治療、一般飲食指導(dǎo)、透析相關(guān)用藥、健康教育、心理護理等,同時做好透析中患者病情觀察。

1.4 護理療效評價

1.4.1 衰弱評估 衰弱表型(frailty phenotype,FP)由Fried LP等[10]于2001年在衰弱循環(huán)的理論基礎(chǔ)上進行編制,廣泛應(yīng)用于MHD患者的衰弱評估。衰弱表型包括不明原因的體重減輕、自我報告的疲勞、虛弱(握力低)、步速慢和體力活動不足,滿足其中1項衰弱表型計1分,總分0～5分,0分為非衰弱,l～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱。分別于干預(yù)實施前和首次干預(yù)6個月后進行評估。

1.4.2 運動能力評估 采用3 m往返試驗和日常生活活動能力量表進行評估。干預(yù)前和首次干預(yù)6個月后在透析治療前記錄患者3 m往返試驗(3 m TUG)結(jié)果,主要記錄患者從開始完全的坐姿起立,并以正常步速行走3 m后轉(zhuǎn)身,返回至起點凳子處坐下所需要的時間,反映受試者活動性和動靜態(tài)平衡的能力。采用日常生活能力評定量表(activity of daily living scale,ADL scale) 評估兩組患者干預(yù)前和首次干預(yù)6個月后的活動能力,包含活動、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、大小便控制、洗澡、如廁等方面,分值為 0～100 分,極嚴(yán)重功能障礙 0～20 分,嚴(yán)重功能障礙 21～49分,中度功能障礙 50～74分,輕度功能障礙 75～95分,可自理 96～100分。分別于干預(yù)實施前和首次干預(yù)6個月后進行評估。

1.4.3 生化指標(biāo)檢測 采集兩組患者干預(yù)前、首次干預(yù)6個月后的靜脈血,檢測血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、尿素清除指數(shù)(spKt/V)值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

共有55例患者完成本研究,試驗組27例(1例轉(zhuǎn)其他透析中心、2例不愿意配合),對照組28例(2例轉(zhuǎn)其他透析中心)。脫落率為8.3%(5/60)。

2.1 兩組患者衰弱表型評估比較

首次干預(yù)6個月后,試驗組中有衰弱癥狀的人數(shù)比干預(yù)前有了明顯減少(P<0.05)。試驗組患者衰弱癥狀改善明顯優(yōu)于對照組患者,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心兩組患者衰弱表型評估比較[例(%)]

2.2 兩組患者運動能力評估比較

實施干預(yù)前,兩組患者3 m往返試驗和日常生活能力評定量表評分,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。首次干預(yù)6個月后,試驗組患者3 m往返試驗時間明顯優(yōu)于對照組患者,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組患者干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。首次干預(yù)6個月后日常生活能力評定量表評分,試驗組患者明顯優(yōu)于對照組患者,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組患者干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心兩組患者運動能力指標(biāo)比較

2.3 兩組患者生化指標(biāo)檢測比較

實施干預(yù)前,兩組患者的血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、尿素清除指數(shù)比較,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。首次干預(yù)6個月后,試驗組患者的尿素清除指數(shù)(spKt/V)優(yōu)于對照組患者,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);試驗組和對照組患者的尿素清除指數(shù)(spKt/V)均優(yōu)于干預(yù)前,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。首次干預(yù)6個月后,試驗組患者的血清白蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)與對照組患者相比,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);首次干預(yù)6個月后,兩組患者的血清白蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)與干預(yù)前相比,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心兩組患者生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較

3 討論

傳統(tǒng)的中醫(yī)運動療法主要集中在透析間期進行,而透析間期患者并不在醫(yī)院內(nèi),醫(yī)務(wù)人員無法進行實時監(jiān)督和管理。改良經(jīng)絡(luò)操是在透析期間實施,本研究通過護士在透析中對患者進行全程指導(dǎo)、監(jiān)督和檢測,能夠使患者更為有效地落實干預(yù)措施,同時確保了患者運動康復(fù)的安全,取得了較好的效果。

3.1 改良經(jīng)絡(luò)操在透析期間實施可以改善患者的衰弱癥狀

衰弱是一種與衰老相關(guān)的脆弱性增加狀態(tài),會增加產(chǎn)生不良后果的風(fēng)險。慢性腎病與虛弱的患病率較高有關(guān),血液透析患者的衰弱患病率很高,衰弱與不良的短期結(jié)果和較高的死亡率、醫(yī)院急診服務(wù)就診率和住院率有關(guān)。有關(guān)學(xué)者指出,MHD患者衰弱的病因病機主要是精、氣、血、津液、陰陽的不足,病位主要在脾腎,其主要癥候特點為脾腎氣虛、脾腎陽虛,治療上主要以健脾益腎、溫陽益氣、補脾建中為主[11]。改良經(jīng)絡(luò)操是基于中醫(yī)學(xué)理論,依據(jù)十二經(jīng)絡(luò)與臟腑的對應(yīng)關(guān)系,再進行穴位按摩:腎俞、關(guān)元、三陰交、足三里、涌泉穴,結(jié)合抗阻運動,達(dá)到健脾益腎、溫補脾腎的作用,使患者能夠運行氣血、暢通氣機,從而改善衰弱癥狀。本研究結(jié)果顯示,首次干預(yù)6個月后,試驗組患者衰弱癥狀改善明顯優(yōu)于對照組患者,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。改良經(jīng)絡(luò)操作為低強度主動運動,更為安全,搭配的音樂療法,使患者更容易接受,增加了患者的身體活動量,改善其衰弱癥狀。

3.2 改良經(jīng)絡(luò)操在透析期間實施可以改善患者的運動能力

曹亭等[12]的研究認(rèn)為,運動療法可以增加手握力和步行速度,從而改善軀體功能。同時,康復(fù)運動可以增加患者的活動量,增加其肌肉耐受力和平衡功能,既保證了關(guān)節(jié)靈活度,又培養(yǎng)了主動活動的意識,緩解了疲勞感,降低了活動依賴和功能障礙程度,從而提高了患者的自理能力。本研究結(jié)果顯示,實施干預(yù)后,試驗組患者3 m往返試驗、ADL評分均優(yōu)于對照組患者,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。經(jīng)絡(luò)操通過用手、掌或輔助器按摩人體經(jīng)絡(luò)、腧穴、關(guān)節(jié)等部位,改善患者上下肢功能。經(jīng)絡(luò)學(xué)說的理論依據(jù)主要為“經(jīng)脈所通,主治所及”。本研究通過在MHD患者透析期間實施改良經(jīng)絡(luò)操,順經(jīng)拍打手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng),同時加以穴位的按摩,激發(fā)了患者上焦、中焦、下焦的氣化功能,起到了健脾益腎、溫補脾腎、調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡、調(diào)暢氣血的作用,增加了患者肌肉的力量,提高了患者軀體的運動能力。

3.3 改良經(jīng)絡(luò)操在透析期間實施可以改善患者的透析充分性

透析充分性指標(biāo)主要是指對小分子溶質(zhì)的清除,常以尿素清除指數(shù)(spKt/V)為代表。試驗組患者干預(yù)后spKt/V比對照組患者有明顯提升,證實了改良經(jīng)絡(luò)操能夠改善透析充分性,此與張元麗等[13]的研究結(jié)果一致。究其原因,可能是通過改良經(jīng)絡(luò)操的實施,鍛煉特定的經(jīng)絡(luò)與穴位以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血能量的運行,調(diào)養(yǎng)臟腑功能,從而提高患者的透析充分性。本研究結(jié)果顯示,試驗組患者血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白與對照組患者相比未有明顯改善,這可能與運動強度不夠有一定的關(guān)系。

4 結(jié)語

本研究結(jié)果顯示,改良經(jīng)絡(luò)操是維持性透析患者可以在透析期間進行操作的中醫(yī)傳統(tǒng)運動療法,能夠改善維持性透析患者衰弱癥狀、運動能力、透析充分性,值得在臨床中進一步推廣。由于本研究為單中心研究,樣本量有限,后續(xù)研究中將會進一步擴大樣本量,以提升研究的精準(zhǔn)性和說服力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明傅恩琴:研究設(shè)計、研究實施、論文撰寫;胡守慈、張曉蘭:論文寫作指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計;鄭月、周鳳花、顧微波:研究實施、數(shù)據(jù)收集