夏小琴 謝得力 溫鴻

1浙江省溫州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科病區(qū),溫州 325000; 2溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院院內(nèi)感染管理處,溫州 325000

留置血管導管是現(xiàn)今醫(yī)院為患者實施診療過程中常用的侵入性操作,因其創(chuàng)傷小、保留時間長,廣泛地應用于輸液、輸血、靜脈營養(yǎng)支持等治療,對臨床有效治療患者起到了重要作用[1]。血管導管相關血流感染(vessel catheter associated bloodstream infection,VCABSI)危害患者的醫(yī)療安全,延長患者的住院時間,增加患者的經(jīng)濟負擔,嚴重者可以造成患者傷殘或死亡[2]。因此,VCABSI防控是國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度的重要內(nèi)容[3],是2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標,也是2023年醫(yī)院感染管理專業(yè)質(zhì)控工作改進目標?！堆軐Ч芟嚓P感染預防與控制指南》(2021年版)[4]的出臺明確了具體防控措施和要求,而操作人員存在的感染防控知識欠缺和防控技能操作不規(guī)范,是導致VCABSI發(fā)生的重要危險因素[5]。本文通過分析溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管導管操作人員VCABSI防控培訓中存在的問題,在醫(yī)院層面積極構建執(zhí)行度高且實施效果佳的感染防控培訓體系,以期全面提高操作人員的感染防控能力和水平,切實保障患者的醫(yī)療安全。

1 醫(yī)院VCABSI臨床防控培訓存在的問題

1.1 組織培訓管理歸屬不同

血管導管操作分為置管和維護2個部分,醫(yī)院根據(jù)人力資源和操作性質(zhì)由不同崗位人員負責實施相應操作。臨床醫(yī)生負責實施中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)、血液透析導管、全植入式血管通路(輸液港)和體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等置管操作,培訓職責歸屬醫(yī)務部門。護理人員負責實施經(jīng)外周靜脈中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管操作和所有導管維護操作,培訓職責歸屬護理部。住院醫(yī)師規(guī)培學員、研究生、實習生和留學生等實踐操作由上級帶教教師指導,培訓職責歸屬教育部門。操作人員管理部門的不同導致感染防控培訓形式、培訓內(nèi)容、考核評價等方面的要求不甚一致,在臨床實踐中不同操作人員掌握和實施的VCABSI防控措施存在著明顯差異。

1.2 VCABSI防控培訓同質(zhì)化程度低

不同管理部門在VCABSI防控培訓形式、培訓內(nèi)容和考核評價等方面同質(zhì)化程度低。①培訓形式。在培訓形式方面,有面對面授課、模型操作和臨床實踐操作等不同類型。醫(yī)師入職后默認擁有操作資質(zhì)而未進行常規(guī)定期培訓,護理人員常規(guī)接受每年1次的培訓,醫(yī)學生接受知識和技能教學后在臨床上由上級帶教教師自行落實不同形式的培訓。②培訓內(nèi)容。血管導管置管和維護培訓內(nèi)容中的感染防控措施不統(tǒng)一,具體操作細則不一致,如手套使用套數(shù)、隔離衣穿戴時機、皮膚消毒方式等。③培訓考核評價。在培訓考核評價方面,臨床醫(yī)生主要由醫(yī)院感染專職人員通過感染病例數(shù)和現(xiàn)場監(jiān)督操作進行評價,護理人員由護理部每年考核評價并常規(guī)接受護理部和醫(yī)院感染管理部雙重督查,醫(yī)學生由于臨床操作少而缺乏固定有效的考核評價。

1.3 VCABSI防控培訓重點不突出

在患者身上執(zhí)行置入和使用血管導管的全過程包含著一系列復雜而精細的感染防控措施,落實各項措施是防控醫(yī)院感染的基本保障,但將所有措施納入同等程度關注而不進行適宜的分級管理則需要投入較多的人力和醫(yī)療資源,臨床上存在著因為資源不足而導致感染防控執(zhí)行效率下降的現(xiàn)象。有關研究顯示,科學合理的感染防控措施能夠預防68%以上的 VCABSI發(fā)生[6],如今醫(yī)學研究較多使用質(zhì)量改進研究(quality improvement study,QIS)來評判臨床干預措施在真實診療情景中的適用性和可行性,以證據(jù)分級來改進臨床實踐[7]。集束化(bundle)是按照循證醫(yī)學證據(jù)和指南,結合醫(yī)療機構實際情況,將一種針對特定感染的防控方法聯(lián)合或捆綁形成的一攬子措施。前期督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院VCABSI防控培訓未將全身覆蓋鋪巾、皮膚消毒應用含洗必泰醇消毒液等證據(jù)級別高的措施納入集束化管理,卻納入了證據(jù)級別低的措施,如醫(yī)療物品滅菌查驗、環(huán)境空氣狀態(tài)等。重點防控措施未實施集束化的制定和培訓,不利于指引操作人員有效掌控重點感染風險環(huán)節(jié),在臨床上表現(xiàn)為操作人員對重要的感染防控細則操作掌握不佳且重點實施程度不足。

1.4 VCABSI高風險人群評估培訓不一致

臨床血管導管使用愈發(fā)普遍,醫(yī)療市場研究預測中心靜脈導管臨床應用數(shù)量將呈顯著增加態(tài)勢。對于三甲綜合醫(yī)院而言,持續(xù)增多的置管患者對醫(yī)院感染防控施加了更大壓力并提出了更高要求。國內(nèi)外研究文獻Meta分析顯示,VCABSI危險因素包括年齡、基礎疾病、置管穿刺次數(shù)和時間、抗菌藥物使用等方面[8]。而對所有置管患者開展重點監(jiān)測存在“泛而不精”的缺陷,因此早期識別感染高風險置管患者并采取針對性的感染防控措施,對降低 VCABSI發(fā)生具有重要意義。不同部門在感染高風險人群評估培訓上存在不一致,如評估標準、培訓方式等,未能有效指導操作人員切實掌握重點人群,不利于醫(yī)療資源的集中有效應用,難以防控高風險患者發(fā)生醫(yī)院感染。

1.5 VCABSI防控臨床實踐操作培訓效果欠佳

操作人員經(jīng)過前期培訓后再進行感染防控措施臨床實踐操作培訓,實踐操作的正確程度主要由操作人員感染防控意識強弱、知識技能掌握程度、帶教教師指導水平等因素決定。通常采用現(xiàn)場觀看或紙質(zhì)記錄方式來指導培訓操作人員實施包括感染防控操作在內(nèi)的置管相關操作,培訓中存在著防控操作不正確、教師錯誤指導、操作繁忙時未能實時指導培訓、紙質(zhì)記錄難以保存回溯等不足,臨床實踐培訓效果欠佳,從而導致感染或其他不良事件,產(chǎn)生負面影響。

2 醫(yī)院VCABSI防控培訓改進策略

2.1 明確組織架構,執(zhí)行集中管理

醫(yī)院由醫(yī)院感染管理部門牽頭,協(xié)同聯(lián)合管理醫(yī)生的醫(yī)務部門、管理護士的護理部門、管理學生的教育部門等職能部門,監(jiān)護室、急診科、超聲影像科、麻醉手術室、檢驗科等實施置管操作的臨床醫(yī)技科室,成立醫(yī)院侵入性操作(包含血管導管)目標性監(jiān)測工作小組(以下簡稱工作小組),全面負責血管導管相關感染防控工作。工作小組制定各部門工作職責,確定工作方式和內(nèi)容,對血管導管等侵入性操作全過程的感染防控執(zhí)行統(tǒng)一管理,包括培訓宣教、操作落實、監(jiān)督管理、感染監(jiān)測、持續(xù)改進等方面。工作小組能夠發(fā)揮多部門多學科協(xié)作作用,實現(xiàn)全院侵入性操作相關感染防控的集中優(yōu)化管理,持續(xù)提升醫(yī)院VCABSI防控能力和培訓、操作等全流程管理水平。

2.2 優(yōu)化培訓內(nèi)容,培訓考核同質(zhì)化

VCABSI臨床防控實踐應當根據(jù)醫(yī)院感染理念的更新進行持續(xù)改進。按照《血管導管相關感染預防與控制指南》(2021年版)明確的置管Ⅱ類環(huán)境要求,醫(yī)院確定了符合要求的超聲影像科、麻醉手術室、監(jiān)護室、急診科負責全院CVC、ECMO等血管導管置管,PICC由專職護理人員在輸液中心專用置管室執(zhí)行,普通病房常規(guī)不執(zhí)行置管,但允許在緊急情況下執(zhí)行置管操作。

工作小組規(guī)定在全院開展VCABSI防控實踐培訓,受訓人員覆蓋所有臨床醫(yī)生、護理人員、住培學員、研究生、實習生和進修生等常規(guī)或應急實施置管的操作人員,采用統(tǒng)一的線上和線下有機融合的培訓方式。工作人員每年接受1次系統(tǒng)性的血管導管相關操作理論和實踐培訓,要求負責不同操作性質(zhì)的臨床醫(yī)生和護士均必須學習其他崗位的防控內(nèi)容,如臨床醫(yī)生應當學習并熟悉導管維護的感染防控操作,以利于醫(yī)務人員之間知識技能融合和互相監(jiān)督。研究生等學生上崗前必須接受醫(yī)院感染防控培訓,將VCABSI防控作為一項重點培訓內(nèi)容。有明確導管操作需求的學生在執(zhí)行操作前必須接受1次全面理論和實踐培訓。

工作小組依據(jù)臨床教材和文獻資料,結合醫(yī)院持續(xù)多年的VCABSI病例監(jiān)測結果,分析感染影響因素和重點感染防控環(huán)節(jié),討論制訂各類血管導管置管前、置管中和置管后全過程的標準操作流程,對置管指征、職業(yè)防護、穿刺部位、敷料應用、皮膚和接頭消毒等關鍵環(huán)節(jié)制定操作細則,將感染防控措施有機融入整體操作,形成符合規(guī)范指南且適合醫(yī)院實際情況的培訓內(nèi)容。線下培訓包括置管操作和防控相關規(guī)范、指南和標準流程的學習,利用人體模型開展模擬實操來增強操作順應性,促進知識和實踐融合。依托完善的線上教學平臺,醫(yī)院感染管理部門拍攝制作臨床實景的血管導管置管和維護操作的感染防控全流程標準操作培訓視頻,增強培訓的臨床體驗感[9]。醫(yī)院不定期組織針對醫(yī)務人員和學生的疑難VCABSI病例多學科診療團隊(multi-disciplinary team,MDT)討論,利用真實案例教育警示感染防控中存在的問題和重點關注事項,加強感染防控培訓的臨床延伸。

工作小組建立考核評價體系,培訓人員必須接受理論和人體模型操作考核,考核合格才能獲得操作資質(zhì)。常規(guī)操作人員每年必須額外增加一次現(xiàn)場臨床操作考核,新獲得資質(zhì)人員必須經(jīng)過1次臨床實踐操作考核且合格后才能獲得操作權限,受訓人員所屬科室和醫(yī)院感染管理部門負責開展定期臨床操作的評價和反饋。非常規(guī)操作人員實施的置管操作則由醫(yī)院感染管理部門進行追溯評價。參與規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師、研究生、實習生和進修生等經(jīng)過培訓且考核合格后,由帶教教師安排實施患者的置管或維護操作,明確帶教教師負有同等責任,應當履行現(xiàn)場指導和監(jiān)督職責。相關人員的操作資質(zhì)實行可退出機制,醫(yī)院感染管理部門、護理部等職能處室監(jiān)管發(fā)現(xiàn)存在因為操作違規(guī)造成感染或拔管等不良事件,經(jīng)過工作小組討論審議可以予以暫?；蛉∠嚓P人員操作權限,強制要求相關人員必須再次接受培訓,考核合格后才能恢復操作資質(zhì)。

2.3 感染防控措施集束化,突顯培訓重點

工作小組依據(jù)相關規(guī)范和指南要求,參考國內(nèi)外VCABSI防控文獻,結合醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)分析結果,通過頭腦風暴和失效模式與影響分析(failure modes and effects analysis,FMEA)等風險評估工具,獲取醫(yī)院的血管導管相關感染高風險操作類型,針對性地制定血管導管置管前、置管中、置管后的感染防控集束化措施,包括手衛(wèi)生時機、職業(yè)防護和防護用品選擇、最大無菌屏障、消毒劑選擇和皮膚消毒步驟、普通/抗菌敷料選擇和應用、導管連接口消毒和沖封管等重點內(nèi)容,可以實現(xiàn)針對重要感染防控措施和流程的精準培訓。集束化措施可以隨時根據(jù)考核評價和感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行適當?shù)奶蕹蛟黾印?/p>

為了更好地發(fā)揮防控措施集束化對臨床實踐操作的引導作用,協(xié)同信息部門開發(fā)建設基于個人手持終端(personal digital assistant,PDA)平臺的信息化操作培訓和監(jiān)管系統(tǒng),利用現(xiàn)場直觀的信息化指示步驟來指導和培訓操作人員規(guī)范落實置管和維護每一步感染防控措施,有利于帶教教師更為便捷和直觀地按照信息提示落實指導和監(jiān)督職責。信息化流程的運用可以實現(xiàn)導管置管、維護、評估、監(jiān)管全過程的數(shù)據(jù)化和模塊化臨床實踐培訓,提高重點感染防控精準培訓效率,能夠?qū)崿F(xiàn)即時和全面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,實時掌握醫(yī)院VCABSI防控真實情況,客觀反映培訓現(xiàn)況、效果和存在問題,針對性開展持續(xù)質(zhì)量改進,是提升醫(yī)院VCABSI防控能力的有力手段。

2.4 規(guī)范感染高風險評估培訓,實現(xiàn)早期介入干預

醫(yī)院感染管理部門通過統(tǒng)計分析醫(yī)院VCABSI監(jiān)測數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)感染病例存在4個高風險因素。工作小組結合醫(yī)院實際情況,參考國內(nèi)外權威文獻,討論制定了統(tǒng)一的醫(yī)院VCABSI高風險患者評估標準,包括APACHEⅡ(acute physiological and chronic health evaluationⅡ)評分≥20分,3種及以上基礎疾病,2次及以上穿刺次數(shù),ECMO置管等。電子病歷系統(tǒng)開發(fā)能夠按照標準自動評估判別感染高風險置管人群的智能識別流程,信息界面予以醒目標識并提示執(zhí)行強化防控措施,包括沐浴濕巾擦浴、抗菌敷料使用、監(jiān)管頻次增加等。感染高風險人群評估標準的建立,有利于培訓操作人員識別和掌握重點人群。信息化識別和警示流程則可以避免操作人員主觀判別可能出現(xiàn)的漏判或誤判,有利于引導操作人員最早期介入感染防控措施,實現(xiàn)重點人群有效干預和監(jiān)測,精準降低高風險人群感染率。

3 醫(yī)院VCABSI防控培訓成效

從2020年開始,醫(yī)院感染管理部門牽頭進行VCABSI防控培訓改進工作,根據(jù)衛(wèi)生行政部門文件要求和工作推進過程中的整改修正,不斷探索完善符合醫(yī)院實情的感染防控培訓方式,包括成立專項工作小組、重要措施集束化、感染高風險人群評估、信息化流程建設等,醫(yī)務人員和學生等操作人員充分認可和認同感染防控培訓工作及其取得的成效。

3.1 感染防控培訓和考核完成率持續(xù)升高

2019年,醫(yī)務人員和學生等操作人員培訓率和考核率分別為87.5%和91.3%;2020—2021年,醫(yī)務人員和學生等操作人員培訓率和考核率均達到100.0%,比2019年分別提高12.5和8.7個百分點。2020年開始實行的常規(guī)操作人員第二次現(xiàn)場操作考核,合格率達到100.0%。2年間有2人次醫(yī)務人員經(jīng)過監(jiān)管后暫停操作權限,重新培訓考核合格后恢復操作權限。

3.2 感染防控臨床操作執(zhí)行正確率顯著提升

2020年醫(yī)院開始實行的VCABSI高風險患者評估系統(tǒng),評估了36 817例置管患者,其中7 817例患者符合高風險標準,高風險患者篩查陽性率為21.2%,實現(xiàn)了重點人群的預警和監(jiān)管。血管導管置管操作的信息指導培訓落實率達到100.0%。置管后感染防控集束化措施的信息化指導培訓例數(shù),從2020年的1 268例次上升到2021年的1 994例次,上升幅度達到57.3%,比2019年紙質(zhì)和現(xiàn)場指導培訓的416例次顯著升高。措施執(zhí)行的正確率從2019年的83.7%上升到2020年的90.1%和 2021年的96.1%,2021年比2019年提升了12.4個百分點。

3.3 血管導管相關血流感染率逐步下降

醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測2019年1月—2021年12月醫(yī)院留置血管導管住院患者,醫(yī)院感染專職人員嚴格按照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[10]判定VCABSI病例,采用 SPSS 20.0軟件對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。一般資料采用描述性分析,計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比[例(%)]表示,率的比較采用χ2檢驗 ,檢驗水準a=0.05,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。3年共監(jiān)測54 396例患者,發(fā)生VCABSI 82例,感染率為0.15%,總置管日數(shù)為394 098 天,千日導管感染率為0.21‰。2020—2021年感染率與2019年相比呈持續(xù)下降趨勢,其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。置管患者數(shù)量升高,但平均置管日數(shù)逐步下降,患者帶管時間減少有利于降低感染風險, 而VCABSI防控培訓有效落實、防控措施執(zhí)行依從率和正確率提升在減少感染病例的整改過程中起到了關鍵作用。具體結果詳見表 1。

表1 2019—2021年溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管導管相關血流感染情況

4 醫(yī)院VCABSI防控培訓思考

血管導管相關血流感染是現(xiàn)階段醫(yī)療機構醫(yī)院感染目標性監(jiān)測的重要內(nèi)容,并且越來越受到重視。血管導管臨床使用過程中人工操作多,感染影響因素多,感染發(fā)生不可避免,國內(nèi)千日導管感染率從0.53‰至1.7‰不等[11-12],加強和提升操作人員的感染防控實踐能力是降低感染率的重要舉措。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院利用現(xiàn)代管理工具和信息化技術持續(xù)更新完善符合醫(yī)院臨床實情的培訓模式,明確管理組織及其職責,實行同質(zhì)化管理,建立導管應用全過程的感染防控信息化培訓指導體系,較好地實現(xiàn)了防控感染的培訓目標。我們總結培訓改進的探索和應用過程,提出如下思考。

4.1 同質(zhì)化管理有效提升培訓管理水平和成效

醫(yī)院通過組建血管導管集中管理組織來統(tǒng)籌落實血管導管全流程感染防控,從人員、職責、操作、培訓考核、評價督查等環(huán)節(jié)全方位實現(xiàn)同質(zhì)化管理。尤其是在針對VCABSI防控培訓方面,積極改進和落實感染防控的培訓內(nèi)容、培訓方式、考核評價形式,進行全周期統(tǒng)一管理。為了更好地契合不同崗位操作要求,包括學生、護士和醫(yī)師,在同質(zhì)化基礎上實施分層級多方向的針對性培訓改進。創(chuàng)新性制訂和落實操作資質(zhì)退出機制,使培訓工作更具嚴肅性和靈活性。同質(zhì)化管理進一步優(yōu)化了感染防控培訓方式,有利于全面了解和改進醫(yī)院VCABSI防控能力水平,有利于受訓人員掌握和執(zhí)行規(guī)范正確的VCABSI防控臨床實踐操作,有利于醫(yī)務人員在血管導管臨床應用過程中實施有效的協(xié)作和監(jiān)督,高質(zhì)量地提升了VCABSI防控管理效力,顯著提高了以培訓率、考核合格率、措施執(zhí)行正確率為評價指標的感染防控培訓效果。

4.2 重點人群和重點環(huán)節(jié)監(jiān)測有效助力精準培訓

現(xiàn)階段醫(yī)院感染管理非常重視在感染重點人群和重點環(huán)節(jié)實行精準的感染預防和控制。醫(yī)院根據(jù)VCABSI監(jiān)測數(shù)據(jù),采用適宜的管理和分析工具,根據(jù)分析結果制定了VCABSI防控培訓重點和改進措施。同時,為了確保培訓措施的科學性和實用性,將醫(yī)院循證醫(yī)學證據(jù)和國內(nèi)外權威研究成果相結合,制定了醫(yī)院特征屬性的感染高風險人群評估標準和集束化感染防控措施,作為感染防控培訓重點內(nèi)容。后續(xù)追蹤培訓效果顯示,接受培訓人員對感染高風險人群的識別能力及對感染防控重點環(huán)節(jié)的掌握水平呈持續(xù)提升態(tài)勢,在臨床上表現(xiàn)為從2019年開始改進培訓,2年后的VCABSI發(fā)生率明顯降低,不僅低于2021年浙江省醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)報告的三級甲等醫(yī)院千日導管感染率0.21‰的平均水平,也低于國內(nèi)其他省份的感染水平[13]。感染防控集束化措施的精準培訓,可以根據(jù)證據(jù)級別高低執(zhí)行不同防控措施,避免了目標性和集中度欠佳等不足,減少了醫(yī)療資源和人力資源的浪費,實現(xiàn)了防控培訓的“有的放矢”,從而有效達成了減少VCABSI發(fā)生的培訓目標。

4.3 信息化流程改造有力助推培訓高質(zhì)量運行

傳統(tǒng)的人工指導方式在感染防控培訓方面缺乏統(tǒng)一性。由于培訓教師的知識和技能掌握水平不同,導致受訓人員接受的培訓內(nèi)容、方式和結果存在較大差異,針對臨床患者實施的感染防控操作存在標準化水平低、執(zhí)行正確程度差和監(jiān)管結果數(shù)據(jù)不全等問題,信息化技術的應用有效地解決了上述問題。醫(yī)院自主開發(fā)建設的信息化感染防控臨床實踐操作培訓體系實現(xiàn)了血管導管置管前、置管中和置管后全流程操作步驟的指引式培訓,改變了以往呆板的灌輸培訓方式,為操作人員提供了標準化、漸進式的實踐培訓指導,顯著提高了操作人員感染防控技能的培訓依從性,表現(xiàn)為集束化防控措施執(zhí)行依從率和正確率持續(xù)升高。信息化流程的應用可以實現(xiàn)全過程的數(shù)據(jù)監(jiān)測和統(tǒng)計處理,有利于運用實時、有效和全面的數(shù)據(jù)來分析改進培訓實施過程中的不足和缺陷,確保高質(zhì)量、高效率地落實感染防控培訓措施。

5 結語

血管導管相關血流感染防控培訓在專項管理工作小組統(tǒng)籌管理下,實施血管導管應用管理同質(zhì)化,以及高風險預警、操作指引、監(jiān)管督查、統(tǒng)計監(jiān)測的信息化流程等改進措施,探索了符合醫(yī)務人員和醫(yī)學生需求且效果顯著的VCABSI防控培訓方式,使得血管導管相關血流感染例數(shù)和感染率均呈明顯持續(xù)下降趨勢,確保了患者臨床應用血管導管的安全性。同時,本研究仍然存在一些不足之處,如僅進行了2年的數(shù)據(jù)分析和效果評價,信息化培訓的智能化水平亦有待提高。因此,未來將會繼續(xù)研究感染防控培訓改進的長期有效性,持續(xù)提升和完善信息化智慧培訓模式,以便進一步提高血管導管相關血流感染防控培訓效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明夏小琴:數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計和分析,臨床培訓體系具體落實,撰寫論文;謝得力:感染病例篩查和臨床操作指引督查;溫鴻:培訓體系設計,信息系統(tǒng)改造,論文總體框架設計和指導