宋德煒，方娟娟，邵元偉（通信作者），劉廷洲，滕敏敏，王瑞卿，孫文虎

（德州市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 山東 德州 253000）

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma, RMS）是起源于橫紋肌或具有向橫紋肌細(xì)胞分化的間葉細(xì)胞惡性腫瘤，常見于兒童，占所有兒童惡性腫瘤性病變的5%，成年人少見。四肢軟組織是RMS 的常見部位之一[1]，目前有關(guān)成年人四肢軟組織的RMS 影像學(xué)報(bào)道較少，關(guān)于其骨三相聯(lián)合單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（single-photon emission computed tomography, SPECT）/計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography, CT）融合多模態(tài)顯像的報(bào)道更少，常規(guī)影像學(xué)檢查缺乏特異性，極易將RMS 誤診為其他疾病。本文回顧性分析經(jīng)穿刺病理證實(shí)的一例RMS患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其骨三相聯(lián)合SPECT/CT 融合多模態(tài)顯像的特點(diǎn)，聯(lián)合其他影像學(xué)檢查的增益價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62 歲男性患者，因右小腿疼痛伴腫脹3 個(gè)半月就診，結(jié)核菌素試驗(yàn)（purified protein derivative, PPD）強(qiáng)陽性，臨床診斷為骨結(jié)核，后抗結(jié)核治療1 個(gè)月后無緩解。查體：右小腿近端軟組織腫脹較前加重，包塊較前增大、硬度增加，皮膚發(fā)熱、發(fā)紅及發(fā)癢，無明顯破潰?；颊呓?jīng)穿刺后病理學(xué)檢查證實(shí)為RMS。

1.2 方法

采用德國西門子Symbia Intevo 6 雙探頭SPECT/CT檢查儀，配置低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×1 024。99Mo-99mTc 發(fā)生器及MDP 由北京原子高科股份有限公司提供，放化純＞95%。患者仰臥于檢查床上，將患側(cè)與相對(duì)的健側(cè)肢體同時(shí)置于采集視野中。肘靜脈“彈丸”式注射99mTc-MDP 740 MBq（20 mCi）后獲取雙小腿近端血流相、血池相、延遲相。再對(duì)右小腿近端進(jìn)行局部SPECT 顯像及CT 掃描，SPECT參數(shù)：能峰140 keV，窗寬20%，矩陣128×128，采集60 幀圖像；CT 參數(shù)：管電壓140 kV，自動(dòng)毫安模式，螺距0.8，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1.0 s，矩陣512×512，在Syngo 工作站獲得局部SPECT 圖像、CT 圖像、SPECT/CT 融合圖像。采集完畢后，在血流相利用感興趣區(qū)（region of interest, ROI）技術(shù)勾畫感興趣區(qū)，生成時(shí)間-放射性曲線，獲得定量參數(shù)。

磁共振檢查使用德國西門子Awanto 1.5 T 超導(dǎo)磁共振檢查儀。掃描序列選擇常規(guī)T1WI、T2WI 序列；掃描雙下肢的軸位及矢狀位、冠狀位，增強(qiáng)對(duì)比劑使用釓噴酸葡胺注射液0.1 mmol/kg，注射速率2.0 mL/s，并用同量、等速的0.9%氯化鈉注射液沖管。

2 結(jié)果

2.1 SPECT 骨三相檢查

血流相：右小腿近端軟組織血流明顯增多。血流相：最高計(jì)數(shù)率、時(shí)間-放射性曲線斜率、斜率達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積均與健側(cè)相應(yīng)部位有顯著差異。血池相：腫瘤放射性計(jì)數(shù)與健側(cè)比值（T/NT = 11.86）明顯增高。延遲相：相應(yīng)區(qū)域邊緣骨代謝活躍，內(nèi)見稀疏缺損區(qū)。

2.2 SPECT/CT 融合多模態(tài)顯像檢查

CT 示右脛腓骨近端骨髓密度增高并病理性骨折；融合圖像示右脛腓骨近端邊緣骨代謝活躍，內(nèi)部骨組織代謝降低。

2.3 MRI 檢查

平掃右小腿近端軟組織病變范圍較廣，鄰近骨質(zhì)破壞；增強(qiáng)掃描病變不均質(zhì)強(qiáng)化，侵襲性骨質(zhì)異常強(qiáng)化。

3 討論

3.1 概述及臨床表現(xiàn)

RMS 最常見于兒童，在成年人發(fā)病率非常低，占成人軟組織肉瘤的3%，在所有惡性腫瘤中占比少于1%[2]。臨床上，四肢的RMS 常常位于軟組織，患者的體征多不典型。位于軟組織的RMS 腫塊質(zhì)地堅(jiān)韌且活動(dòng)度不佳；位于骨組織者質(zhì)地堅(jiān)硬且不活動(dòng)，較大者可以觸及骨骼變形，離關(guān)節(jié)較近可引起活動(dòng)障礙[3]。在臨床工作中，對(duì)原發(fā)軟組織腫瘤的診斷應(yīng)用較多的為CT 和MRI，而99mTc-MDP 骨三相聯(lián)合SPECT/CT 融合多模態(tài)顯像卻被很多臨床醫(yī)生忽視。

3.2 骨三相顯像的影像表現(xiàn)特征

國內(nèi)外對(duì)四肢RMS 的骨三相特征的報(bào)道罕見，但對(duì)四肢骨肉瘤方面的骨三相特征報(bào)道較多，通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)許多共同點(diǎn)，現(xiàn)加以借鑒。

向陽等[4]報(bào)道在血流相，原發(fā)良性骨腫瘤的時(shí)間-放射性曲線斜率達(dá)峰時(shí)間明顯晚于原發(fā)惡性骨腫瘤（P＜0.01），其最高計(jì)數(shù)率明顯低于惡性骨腫瘤（P＜0.01），這說明原發(fā)惡性骨腫瘤血流灌注早、血供豐富且骨鹽代謝旺盛。在血池相、延遲相中，良性骨腫瘤的T/NT 明顯低于原發(fā)惡性骨腫瘤（P＜0.01），說明在這兩時(shí)相中仍然有大量的血流進(jìn)入惡性骨腫瘤中，這進(jìn)一步反映了惡性腫瘤的新生血管及血供豐富，高灌注并且血容量較大，符合原發(fā)惡性骨腫瘤的生物學(xué)行為。孫云鋼等[5]報(bào)道在血流相，良性骨腫瘤的最高計(jì)數(shù)率、平均計(jì)數(shù)率、計(jì)數(shù)率-時(shí)間曲線斜率和曲線下面積均低于惡性骨腫瘤；良性骨腫瘤計(jì)數(shù)率高峰時(shí)間晚于惡性骨腫瘤。本病例血流相的最高計(jì)數(shù)率（T：284，NT：45）、時(shí)間-放射性曲線斜率（T：1.31，NT：0.18）、斜率達(dá)峰時(shí)間（T：7，NT：12）、曲線下面積（T：紅線，NT：黑線）T 均與NT 相對(duì)部位有顯著差異；血池相的腫瘤放射性計(jì)數(shù)與健側(cè)比值（T/NT = 11.86）明顯增高，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道骨惡性腫瘤的特征一致[4-5]。

張一秋等[6]報(bào)道，骨三相聯(lián)合SPECT/CT 顯像后診斷準(zhǔn)確率得到明顯的提高（從75.6%提升至93.3%），二者聯(lián)合可以更大程度地彌補(bǔ)各自的缺陷。本病例SPECT/CT 融合顯像能清晰地顯示腫瘤侵犯的骨組織，聯(lián)合MRI 檢查可以明確腫瘤的范圍，二者相結(jié)合具有較大的增益價(jià)值。

RMS 的骨三相聯(lián)合SPECT/CT 融合顯像病例太少，并借鑒骨肉瘤的一些顯像特征，這也是本研究的不足之處。

3.3 CT 和MRI 的影像表現(xiàn)特征

一般情況下，CT 和MRI 是診斷RMS 以及臨床分期的重要影像學(xué)手段。諸靜其等[7]報(bào)道的RMS（n= 22）中，研究結(jié)果顯示大部分RMS 為邊界清楚但無包膜的軟組織腫塊，單發(fā)者多見，密度多不均勻，增強(qiáng)后腫塊大多中度均勻強(qiáng)化。但有研究顯示其在確定腫瘤的血供方面仍有不足[8]。Ma 等[9]報(bào)道，四肢軟組織的RMS 呈形態(tài)較為規(guī)整的軟組織腫塊影，鈣化比較罕見，相鄰骨質(zhì)可壓迫性吸收；惡性程度較高可出現(xiàn)侵蝕性骨質(zhì)破壞。本病例右小腿近端腫瘤無明顯邊界、無鈣化，信號(hào)不均，邊緣見侵蝕性骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)[7,9]報(bào)道相符。

4 鑒別診斷

發(fā)生于四肢的軟組織RMS 主要與神經(jīng)鞘瘤和尤文肉瘤、骨肉瘤等鑒別。①神經(jīng)鞘瘤好發(fā)生于中青年，腫瘤多與神經(jīng)的走行一致，MRI 較典型的表現(xiàn)為T2WI 中心稍低信號(hào)、周圍高信號(hào)的神經(jīng)出入征[3,10]。②尤文肉瘤發(fā)病年齡較輕，以較早出現(xiàn)軟組織腫塊、骨質(zhì)破壞較輕為其特點(diǎn)。腫瘤在MRI 上一般表現(xiàn)為較大的軟組織腫塊影，因內(nèi)部囊變壞死，信號(hào)常常不均勻[11-12]。③骨肉瘤多好發(fā)生于青少年，CT 多數(shù)以骨質(zhì)破壞為主，常伴有軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)、腫瘤骨等，MRI 信號(hào)不均勻，對(duì)病灶范圍、浸潤程度的判斷準(zhǔn)確性較高[13]。

綜上所述，在臨床工作中對(duì)RMS 的影像診斷不應(yīng)僅依靠CT 和MRI 檢查，通過該病例及相應(yīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)可得出，在SPECT 骨三相中，血流相及血池相的動(dòng)態(tài)功能顯像，能較全面及客觀地反映病變?cè)谘鲃?dòng)力學(xué)的改變及其代謝特點(diǎn)，延遲相可以觀察有無遠(yuǎn)處骨骼轉(zhuǎn)移；SPECT/CT 可以判斷累及骨骼情況，其聯(lián)合MRI 檢查能顯著提高判斷良惡性病變的增益價(jià)值，但最終診斷有賴于病理及免疫組化。