陳登輝，孔慶鋒（通信作者）

（1 山東第一醫(yī)科大學(xué)<山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院>研究生部 山東 濟(jì)南 250117）

（2 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 濟(jì)寧 272000）

胎兒生長受限（fetal growth restriction, FGR）是指胎兒受各種不利因素影響導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育受到限制[1]，胎兒生長未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，文獻(xiàn)報道我國FGR 發(fā)病率約為8.77%，并且FGR 檢出率不高[2]。FGR 的病因復(fù)雜，孕婦、胎兒自身及外界因素均可能導(dǎo)致FGR 的發(fā)生，因此加強(qiáng)FGR 監(jiān)測十分重要。本文主要通過二維超聲測量胎兒徑線及多普勒血流監(jiān)測兩個方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 胎兒生物學(xué)測量

二維超聲是評價中晚孕胎兒生長情況的主要方法。不同孕周胎兒的生長發(fā)育對應(yīng)的生長狀態(tài)不同，如超聲依據(jù)胎兒徑線估測胎兒體重低于對應(yīng)孕周的第10 百分位數(shù)以下，表示所檢查胎兒未能達(dá)到其生長潛能，則應(yīng)提示臨床有胎兒生長受限情況[3]。由于每個胎兒的個體化差異，胎兒的超聲測量結(jié)果小于實際孕周需要排除孕周計算錯誤、測量誤差、母親身材的影響等因素，因此產(chǎn)科醫(yī)生必須認(rèn)識到不能僅依據(jù)超聲測量胎兒大小來診斷FGR。FGR 應(yīng)有明確病理因素，結(jié)合胎兒生物指標(biāo)的動態(tài)觀察或存在胎盤功能不全和胎兒窘迫的臨床證據(jù)綜合診斷從而減少誤診[4]。

1.1 胸腺

胸腺是淋巴上皮器官，其形態(tài)測量可以用于監(jiān)測胎兒的免疫狀態(tài)，有研究指出胎兒胸腺的超聲測量與妊娠周期存在線性相關(guān)性[5]。伊春花等[6]通過對胎兒胸腺前后徑以及橫徑以及胸腺胸廓比進(jìn)行測量，研究表明測量胎兒胸腺大小能夠幫助判斷胎兒宮內(nèi)生長遲緩情況。一項病例對照研究表明由于胎盤功能不全，生長受限的胎兒胸腺大小會減小[7]。超聲測量胎兒胸腺評估胎兒生長情況具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢，但研究尚處于起步階段，目前尚無公認(rèn)的診斷參數(shù)，期待更多研究建立不同孕周FRG 胎兒胸腺參考值為臨床提供參考。

1.2 腎上腺

腎上腺在胎兒生長發(fā)育過程中起著至關(guān)重要的作用。有文獻(xiàn)報道胎兒腎上腺大小隨著孕周的增加，腎上腺大小呈增加的趨勢，因此可用來評價胎兒生長發(fā)育情況[8]。Farzad 等[9]的一項前瞻性隊列研究通過比較正常妊娠期胎兒與FGR 組胎兒的腎上腺的超聲測量，可用于辨別可能具有預(yù)后較差的FGR 胎兒。胎兒腎上腺超聲檢查研究樣本量較少，后續(xù)還需要增加樣本量繼續(xù)研究，期望通過超聲測量胎兒腎上腺為臨床醫(yī)師識別FGR 及預(yù)測FGR不良妊娠結(jié)局提供參考。

2 胎兒血流動力學(xué)監(jiān)測

彩色多普勒超聲是最常用于診斷FGR 的檢查方式，通過對有關(guān)胎兒生長的多項參數(shù)進(jìn)行分析，評估胎兒在宮內(nèi)生長情況，常用超聲參數(shù)包括搏動指數(shù)（pulsitility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期最大血流速度/舒張末期血流速度（S/D）等。

2.1 臍動脈、大腦中動脈

胎兒發(fā)生FGR 時由于腦保護(hù)效應(yīng)，胎兒各血管內(nèi)血流會進(jìn)行血液的重新分配，此時外周臟器血流減少，而腦動脈內(nèi)血流增加。因此，F(xiàn)GR 胎兒臍動脈S/D、RI、PI 較正常胎兒高，大腦中動脈S/D、RI、PI 較正常胎兒低[10]。Liu 等[11]的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)臍動脈速度隨著胎兒體重的減輕而降低，臍動脈時間平均最大速度可作為FGR 獨立預(yù)測指標(biāo)。馬楠等[12]研究顯示大腦中動脈比臍動脈、主動脈弓峽診斷FGR 的價值更高，有助于FGR 的早期診斷。

2.2 子宮動脈

子宮動脈是參與胎兒外周血循環(huán)的重要血管，當(dāng)發(fā)生FGR 時，子宮動脈阻力增大，母體向胎兒供給營養(yǎng)物質(zhì)的能力降低。吳青京等[13]研究顯示晚發(fā)型FGR 組孕婦孕中期子宮動脈超聲PI、RI 及S/D 均高于健康組孕婦，孕中期子宮動脈血流參數(shù)異常升高可能與晚發(fā)型FGR 的發(fā)生有關(guān)。但也有學(xué)者提出由于目前仍未建立評價FGR有效且特異性高的預(yù)測方法，并不建議將子宮動脈多普勒評估用于FGR 的常規(guī)臨床管理[14]。

2.3 腎動脈

胎兒腎臟血流灌注豐富，腎動脈多普勒參數(shù)可客觀地反映腎血供情況，研究表明腎動脈血流參數(shù)PI、RI、S/D 值隨著孕周增加均會下降，在預(yù)測和評估胎兒宮內(nèi)缺氧方面有著重要的臨床價值[15]。郭倩等[16]通過對胎兒腎動脈RAPI、RARI、S/D 值進(jìn)行分析，認(rèn)為胎兒腎動脈多普勒參數(shù)可以作為臨床實踐中檢測FGR 的有用指標(biāo)。

2.4 主動脈

胎兒主動脈峽（aortic isthmus, AOI）為胎兒特有的分流結(jié)構(gòu)，其頻譜多普勒及相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)可直接、快速反映胎兒血流分布，可為臨床早期發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)提供參考[17]。Vasudeva 等[18]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前異常主動脈峽部多普勒在預(yù)測異常圍產(chǎn)期結(jié)局方面表現(xiàn)優(yōu)于其他常規(guī)多普勒參數(shù)，主動脈峽部多普勒可能成為FGR 產(chǎn)前診斷的新工具。一項前瞻性研究表明主動脈峽部多普勒測量有助于在胎兒發(fā)生酸中毒之前識別胎兒生長受限[19]。柏艷紅等[20]通過對胎兒峽部血流指數(shù)（IFI）進(jìn)行了受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果顯示胎兒IFI 可評估FGR 的風(fēng)險，可以為臨床提供干預(yù)依據(jù)，且該研究給出了胎兒IFI 的截斷值為≤0.86，為臨床提供了量化的參考，有較高的應(yīng)用價值。胎兒主動脈峽部多普勒參數(shù)能否作為常規(guī)評估FGR 胎兒的臨床參數(shù)，需要在大樣本前瞻性研究中進(jìn)一步驗證。

2.5 心肌做功指數(shù)

心肌做功指數(shù)（myocardial performance index,MPI）是心室等容收縮時間和等容舒張時間之和與射血時間之比，其測量方法簡單、可重復(fù)，且不受心室?guī)缀涡螤詈托穆实挠绊慬21]。Ma 等[22]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，可以使用MPI 對FGR 和產(chǎn)后結(jié)局進(jìn)行超聲評估。Alici等[23]研究發(fā)現(xiàn)無論早發(fā)型還是晚發(fā)型FGR 胎兒的MPI值都會明顯較高，但在預(yù)測胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局不佳方面并不那么有效。

3 總結(jié)與展望

超聲測量胎兒徑線及多普勒超聲監(jiān)測胎兒血流動力學(xué)是評估FGR 主要方法，胎兒徑線的測量需要規(guī)范化以減少FGR 假陽性，血流動力學(xué)的多項多普勒參數(shù)可以直接反映胎兒的發(fā)育情況。目前臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用胎兒二維徑線指標(biāo)及臍動脈、大腦中動脈多普勒參數(shù)來判斷胎兒的生長發(fā)育狀況。但有關(guān)胎兒胸腺、腎上腺的二維超聲測量在評估FGR 胎兒生長情況的研究資料有限，尚無法臨床推廣，期待更多的研究揭示其臨床應(yīng)用價值。子宮動脈、胎兒心肌做功指數(shù)、腎動脈等血流頻譜改變對預(yù)測FGR 的價值因缺乏多中心和大樣本量的研究，對于預(yù)測胎兒不良妊娠結(jié)局尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步探討研究，主動脈峽部多普勒在預(yù)測異常圍產(chǎn)期結(jié)局方面表現(xiàn)優(yōu)于其他常規(guī)多普勒參數(shù)，主動脈峽部多普勒可能成為FGR 產(chǎn)前診斷的新工具，期望通過大量研究可以建立不同孕期的正常胎兒血流參數(shù)的參考值范圍供臨床參考。