朱凱迪，李玉娟（通信作者）

（1 長春中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 吉林 長春 130117）

（2 長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院超聲科 吉林 長春 130000）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是最常見的周圍神經卡壓綜合征，成人CTS 的發(fā)病率約4%～5%[1]。有研究分析顯示女性CTS 發(fā)病率明顯高于男性（3.77:1），其中家庭主婦占48.5%，40 ～59 歲為CTS高發(fā)年齡段[2]，導致CTS 的原因多種多樣，常見的有缺血、卡壓及粘連、糖尿病等，但歸根結底是各種原因引起的腕管管腔內容物相對增加或管腔容積本身變小導致的正中神經（median nerve, MN）受壓，這些機制相互作用，共同導致CTS[3]。CTS 典型臨床癥狀表現(xiàn)為MN支配區(qū)，也就是拇、示、中指及環(huán)指的橈側半麻木、刺痛，中晚期可出現(xiàn)大魚際肌無力，進行性萎縮而形成典型“猿手”[4]。臨床癥狀、病史及體格檢查是目前診斷CTS 的主要依據，必要時還需進行磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）或電生理（electrophysiology,EP）檢查。隨著高頻超聲及新技術的快速發(fā)展，研究表明超聲診斷CTS 的靈敏度和特異度接近EP，并且超聲具有實時快捷、安全無創(chuàng)、經濟實惠等優(yōu)點，超聲新技術也彌補了常規(guī)超聲的一些不足，有利于全面準確地對CTS 患者進行診斷及評估[5]。本研究將對應用于CTS 臨床診斷的主要超聲參數(shù)進行總結。

1 診斷腕管綜合征的常規(guī)超聲參數(shù)

目前研究和報道較多的CTS 超聲測量參數(shù)有MN的橫截面積（cross-sectional area, CSA）、MN 的扁平率（flattening ratio, FR）、腕橫韌帶（transverse carpal ligament, TCL）的厚度等，這些參數(shù)對于診斷CTS 均有價值[6]。

1.1 正中神經的橫截面積

目前診斷CTS 常規(guī)超聲參數(shù)中研究較為成熟的是測量腕管水平MN 的CSA。在2012 年的一項臨床循證指南中將MN 的CSA 作為是診斷CTS 的A 級證據[7]。國外有學者完成了對107 名亞洲健康受試者上肢神經的檢查[8]，而國內北京協(xié)和醫(yī)院神經科也已經完成了對111 例正常人群的上肢周圍神經多位點CSA 的測定[9]，為通過CSA 診斷CTS 提供了更加可靠的參考值范圍。經研究證實，MN 的CSA 是診斷CTS 最佳的超聲參數(shù)，并且在腕管入口水平測量CSA 是最佳位點[10]，所以現(xiàn)在大部分研究采用的是腕管入口處（即豌豆骨水平）測量CSA。多項研究提出將診斷CTS 的CSA 臨界值范圍定為9 ～14 mm2時，靈敏度和特異度較高[11-13]。但近年來為盡可能減小個體差異，越來越多有關CSA 的參數(shù)被納入研究，包括腕管出口-入口水平MN 橫截面積差值、腕管入口水平與前臂MN 橫截面積差值等。張明亮等[14]學者提出腕管出口-入口水平MN 橫截面積差值診斷CTS 更準確，當其臨界值為2.0 mm2時，靈敏度和特異度分別為91.5%和94.6%。目前對于根據CSA 的變化是否能評估CTS 嚴重程度的研究還并不明確，有研究表明CSA 是隨著CTS 病情和EP 結果的加重而增大，可是對于輕中度的區(qū)分不敏感[13,15]，另外也有研究表明在不同CTS 臨床分型中，腕管出口-入口水平MN 的橫截面積差值有顯著差異，可用于CTS 臨床分型預測，并和顧玉東CTS 臨床分型的結果及病情進展具有很強關聯(lián)性[16-17]。但由于個體差異和對操作者依賴性大等原因，各種研究的結果差異也較大，所以未來還需要展開更多方向的進一步研究。

1.2 正中神經的扁平率

CTS 的發(fā)生是各種原因導致的MN 受壓變扁、水腫，所以有學者通過測量MN 的橫徑和前后徑，計算FR（FR=橫徑/前后徑），探究FR 的改變是否與CTS 有關。劉英等[18]分別測量CTS 患者鉤骨鉤和豌豆骨水平的FR，其診斷CTS 的靈敏度為86.5%和93.5%。紀柳[17]通過測量發(fā)現(xiàn)患者FR 隨著CTS 病情加重而增加，其中豌豆骨水平MN 的FR 靈敏度及特異度較高，可作為區(qū)分臨床分型的關鍵參數(shù)，并且診斷輕、中、重度CTS 的最佳截斷點分別為3.07 和3.29。故測量豌豆骨水平MN 的FR不僅可以診斷CTS，還有望作為評估CTA 嚴重程度的一個重要參數(shù)。

1.3 腕橫韌帶的厚度

TCL 是覆蓋于腕管頂部的強韌的結締組織，是腕管的重要組成部分，TCL 的增厚可以造成腕管壓力增大，使MN 受到壓迫，臨床上發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)CTS 患者的TCL均有不同程度的增厚，所以測量TCL 的厚度是非常有診斷意義的，而且TCL 的位置表淺，易于超聲檢查和測量。Lee 等[19]提出最合適的TCL 的測量位點是鉤骨鉤水平，TCL 厚度不僅能反映疾病進展，還可以幫助臨床決定治療方法，而TCL 厚度可作為決定手術治療和保守治療的標準，最佳截點為1.5 mm。目前對TCL 厚度的研究不多，對于是否可以根據TCL 厚度診斷CTS 并且?guī)椭R床決定治療方法仍需大量臨床研究驗證。

2 超聲彈性成像對腕管綜合征的診斷

目前超聲彈性成像可直接檢測出組織硬度，彌補常規(guī)超聲的空白，為CTS 臨床診斷提供一種無創(chuàng)、更為簡便的方式，具有良好的臨床應用價值[20]。超聲彈性成像主要分為應變彈性成像（strain elastography, SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography, SWE），為了證實超聲彈性成像技術對CTS 的診斷效果，Lin 等[21]曾經進行了系統(tǒng)性回顧，得出無論采用哪種超聲彈性成像模式，CTS 患者腕部的MN 始終比健康對照組硬度大，對CTS均有診斷意義。

2.1 應變彈性成像檢測正中神經的硬度

SE 是檢查者向受檢部位施加一定外力，使其產生形變，產生形變的大小用應變來描述，現(xiàn)在通常用彈性應變比（strain ratio, SR）和彈性評分來表示組織硬度。Xin 等[22]采用SE 測量血液透析后發(fā)生CTS 的患者的MN 硬度，發(fā)現(xiàn)CTS 組MN 硬度明顯比對照組高，診斷CTS 的特異度和靈敏度分別為92.0%和75.0%，并且早期診斷的靈敏度要高于CSA，因此相對于CSA，MN的彈性或能更早地診斷CTS，有其他學者研究發(fā)現(xiàn)腕管松解術后的CTS 患者，相比電生理恢復，MN 彈性恢復耗時更短，故SE 還可以更好地評估腕管松解術后早期CTS 患者的恢復情況[23]。但目前SE 仍存在問題有待解決，比如超聲醫(yī)師需要在檢查過程中持續(xù)施加壓力并保持穩(wěn)定，否則會使結果差異較大；無法定量表示組織硬度等。

2.2 剪切波彈性成像檢測正中神經的硬度

SWE 是通過檢測感興趣區(qū)域組織的橫向剪切波傳播速度，計算楊氏模量值或以剪切波速度為定量參數(shù)評估組織彈性[24]。與SE 相比無須讓操作人員手動施加壓力，在理論上具有較好的重復性。Kantarci 等[25]首次將SWE技術應用于CTS 的診斷，結果發(fā)現(xiàn)當取截斷值40.4 kPa作為診斷閾值時，診斷靈敏度可達93.3%，特異度可達88.9%。有文章分析表明SWE 對CTS 具有較高的診斷價值，此研究還對楊氏模量值和剪切波速度的診斷效能進行了分析比較，發(fā)現(xiàn)楊氏模量值的診斷價值高于剪切波速度，其中豌豆骨水平處MN 的楊氏模量均值對CTS 的診斷具有更高的靈敏度和特異度[26]。在SWE 診斷CTS的價值得到公認后，又有學者對SWE 是否能對CTS 分級進行了相關研究，沈素紅等[15]研究分別對中度和重度CTS 患者進行SWE 檢查，證明SWE 雖然是診斷CTS 的可靠參數(shù)，但并不能對中度和重度CTS 患者進行區(qū)別。另外也有研究表明，SWE 不但能夠診斷CTS，甚至還能對CTS 嚴重程度進行分級，其中利用腕部與前臂的MN硬度之比診斷CTS 正確率接近于百分之百[27]。

雖然在診斷和評估CTS 方面，超聲彈性技術顯示出獨特的優(yōu)勢，但目前仍缺乏大量客觀數(shù)據支撐。有研究表明性別、年齡、肢體位置、神經張力均會影響剪切波速度測值，不同的超聲醫(yī)師檢測的結果也有差異[28]。另外現(xiàn)在國內外超聲廠家之間關于彈性技術的系統(tǒng)設置和參數(shù)還未能實現(xiàn)統(tǒng)一，所以對CTS 的診斷及評估價值，這項新技術還有很多地方值得探究。

3 超微血流對腕管綜合征的診斷

目前應用于檢測神經血流的超聲技術主要是彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography, CDUS）、能量多普勒超聲（power Doppler ultrasonography, PDUS），還有超微血管成像（superb microvascular imaging, SMI）。有學者對這三種技術進行了研究比較，結果表明健康對照組的血流顯示率沒有明顯區(qū)別，但CTS 組SMI 血流顯示率為90%，遠高于其他兩種技術，這表明相對于CDUS和PDUS，SMI 對CTS 的診斷更敏感，即SMI 可能是診斷CTS 的重要參數(shù)[29]。

SMI 技術采用自適應機制，能充分抑制運動偽像，以高幀率、高分辨率、智能化凸顯低速血流信號，顯著提高極小血管的可見度[30]。郭文池等[31]研究發(fā)現(xiàn)CTS組血流信號更為豐富，SMI 在一定程度上能彌補PDUS不能有效測量低速血流的不足，還有其他研究顯示，CTS 重度組較中度組MN 的SMI 異常血流檢出率更高，說明神經病變程度越重，神經充血越明顯[15]?？梢姡琒MI 異常血流檢出率也可以作為監(jiān)測MN 病變程度的一個指標。在一項研究中表明SMI 不僅可以檢測到新生微血管，還提高微血管血流的可視化，所以對CTS 的早期診斷，SMI 可能會比其他檢測技術能更為敏感[32]。SMI正在成為一項突破性的、新的、可靠的超聲新技術，有助于早期診斷、規(guī)劃治療、評估CTS 的嚴重程度以及術后隨訪。

4 其他有關檢測參數(shù)

MN 活動度、TCL 的硬度、MN 的回聲改變等也可以作為CTS 的有效檢測參數(shù)。一項研究運用動態(tài)超聲成像技術觀察并測量健康志愿者和CTS 患者的MN 在腕管內的縱向活動度，結果顯示CTS 患者腕管內MN 縱向活動度明顯減小，尤其是近端和中端[33]。程躍躍等[34]發(fā)現(xiàn)CTS 患者TCL 剪切波速度明顯高于健康人，且不同程度CTS 患者TCL 剪切波速度存在顯著差異。所以是否能夠根據TCL 的硬度診斷和評估CTS，可以作為以后診斷CTS 的一個研究方向。對于CTS 患者MN 受壓之后發(fā)生腫脹、充血一系列改變，也有人提出正中神經的回聲改變可能有助于診斷CTS。

5 小結

綜上所述，高頻超聲及超聲新技術相對于EP、MRI等檢查方法具有安全無創(chuàng)、快速簡捷、經濟實惠等優(yōu)點。高頻超聲作為診斷CTS 的一種檢查方法已經得到確立，目前用于診斷CTS 的超聲參數(shù)有很多，聯(lián)合檢測可以顯著提高診斷的準確率，但各個超聲參數(shù)均沒有一個公認的量化標準，還需進行更廣泛的臨床以求獲得一個診斷CTS 甚至是對CTS 嚴重程度分級的超聲標準，使超聲診斷CTS 合理化和標準化，另外高頻超聲檢測CTS 術后恢復情況也可以作為下一步的研究方向。