★ 王松 鄭向龍 王雨歡 趙燕靈 葉軍 王萬(wàn)春（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

男性勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），即陽(yáng)痿，定義為陰莖無(wú)法達(dá)到或維持相應(yīng)的勃起硬度，從而無(wú)法完成正常性交或能完成性交但男女雙方不甚滿意的病理狀態(tài)［1］。文獻(xiàn)表明勃起功能障礙患病率高達(dá)26.1%，其中40 歲以上男性占比較高，為40%［2-3］。眾多醫(yī)家認(rèn)為該病與肝腎關(guān)系密切，時(shí)牽涉于脾。在治療上多使用補(bǔ)腎、疏肝、健脾等療法，前期效果尚可，后期病情易反復(fù)。王萬(wàn)春教授從事多年中醫(yī)臨床工作，深耕男科，對(duì)陽(yáng)痿有獨(dú)到見(jiàn)解。文獻(xiàn)報(bào)道慢性肺疾病患者常伴有勃起功能障礙［4-5］，治療勃起功能障礙的西地那非還可以治療肺動(dòng)脈高壓［6］，均表明呼吸系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)有一定的聯(lián)系。另外，大多患者存在氣化失和，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出氣化與肺有關(guān)，因此創(chuàng)新性提出基于象思維從肺論治陽(yáng)痿?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“天地陰陽(yáng)者，不以數(shù)推，以象之謂也”，象思維的運(yùn)用不單從“物從其類、同形相趨、同氣相求”的藥味入手，亦從自然規(guī)律推演治病法則，現(xiàn)分享3 則驗(yàn)案，以饗讀者。

1 肺熱腎虛案

患者張某，男，59 歲，2021 年9 月5 日初診。有糖尿病病史，血糖控制不佳?；颊咴V近年來(lái)性欲旺，舉而不堅(jiān)?；颊唧w格瘦弱，常感腰酸，口干明顯，與他人交流時(shí)需頻繁飲水，偶有干咳，夜間盜汗，手心觸之發(fā)熱。脈弦細(xì)，舌質(zhì)紅、苔薄黃。診斷：陽(yáng)痿（肺熱腎虛型）。處方：（1）糖尿病飲食。（2）予知柏地黃丸加減。藥用：知母10 g，黃柏10 g，生地10 g，熟地10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，五味子10 g，麥冬15 g，天花粉10 g，桔梗6 g，甘草6 g。7 劑，日1 劑，每次200 mL，早晚2 次溫服。（3）針刺復(fù)溜、三陰交。（4）二甲雙胍、阿卡波糖。經(jīng)多次診治后，勃起硬度改善。

按：糖尿病性勃起功能障礙是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。王師觀察到堆架柴火中間實(shí)則火不易燃燒，而空心則火勢(shì)旺，從而聯(lián)想到此病與肺熱腎虛有關(guān)。中醫(yī)言糖尿病為消渴病，其病因初起多為肺熱，久而陰液匱乏?！端貑?wèn)·痿論》云：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！睙嵝白品?，熏蒸周身，津液被傷，周身失養(yǎng)，以致痿躄不用。本例患者糖尿病多年，肺熱日久而出現(xiàn)口干等癥狀。腰為腎之府，腎陰不足則腰酸，《會(huì)心錄》指出人體中腎陰起到收斂作用，若腎陰不足，則中央空虛，虛陽(yáng)外越，火及與肺，肺葉焦枯，金不生水，水虧火熾，肺熱生生不息?！秲?nèi)經(jīng)》指出宗筋屬陽(yáng)明，肺中虛火累及陽(yáng)明，灼燒宗筋而陽(yáng)強(qiáng)易舉，又因津液不足致舉不堅(jiān)而發(fā)痿，所以在治療上運(yùn)用知柏地黃丸加減，一是其可清肺火以熄欲火；二是其可補(bǔ)肺液，生腎水，斂虛火以生津液；三是其可條暢氣機(jī)則氣血下行陰莖而治痿弱。方中生地、熟地、山茱萸、麥冬、天花粉滋肺腎陰液、清熱止渴；山藥、茯苓、澤瀉健脾補(bǔ)氣、利濕瀉熱；知母、黃柏降肺腎欲火；桔梗、五味子一升一收，氣機(jī)協(xié)調(diào)；甘草調(diào)和諸藥。針刺復(fù)溜、三陰交以滋陰。二甲雙胍、阿卡波糖降糖，三者合用，療效較佳。

2 肺瘀痰阻案

患者姚某，30 歲，與妻子相伴而來(lái)，2021 年3 月10 日初診?；颊咭螂y以維持陰莖勃起狀態(tài)，多次就診于西醫(yī)，現(xiàn)需依靠西地那非完成性事，遂至我院尋求診治?，F(xiàn)體格壯實(shí)，脖子短縮；自訴胸悶明顯，口黏口干，大便溏??；妻子補(bǔ)充其平素咳嗽、咳痰、痰少質(zhì)稠，夜間打鼾；觸診皮膚緊實(shí)，脈沉實(shí)；舌體胖大，苔厚膩，舌下絡(luò)脈粗大，扁桃體腫大。診斷：陽(yáng)痿（肺瘀痰阻型）。處方：（1）加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，減少體脂。（2）予血府逐瘀湯加減。藥用：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，蒺藜10 g，桔梗6 g，川牛膝10 g，法半夏9 g，韭菜子10 g，蛇床子10 g，淫羊藿10 g，蜈蚣2 條。7 劑，日1 劑，每次200 mL，早晚2 次溫服。前后三診，上述方劑加減，勃起時(shí)間延長(zhǎng)，硬度改善，患者滿意。

按：《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》言：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣?！焙頌榉沃T戶，如果喉部受阻致呼吸不暢，阻礙肺臟氣機(jī)正常運(yùn)行，宣發(fā)肅降功能失調(diào)，水液停滯，釀為痰瘀，膠結(jié)肺中。血管形似水管，管道污垢壅塞則通行不暢，陰莖由無(wú)數(shù)腔隙血管構(gòu)成，猶如肺絡(luò)之延伸，故肺中瘀阻，陰莖亦氣血不達(dá)而痿。文獻(xiàn)表明阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與ED成正相關(guān)［7-8］。古人言肥者易生痰濕，常法為健脾扶正法，但本案中患者寐時(shí)打鼾、扁桃體腫大、胸中憋悶等均為有形之痰瘀互結(jié)于肺，按照急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，需用血府逐瘀湯加減蕩滌肺絡(luò)、活血通脈以祛邪，從而使血液能下行陰莖。后期邪去八九，則用健脾扶正法，同時(shí)叮囑患者鍛煉減脂。二者相合從源頭斷絕痰瘀形成。

3 肺郁氣機(jī)案

患者李某，男，30 歲，2021 年6 月8 日初診。患者訴勃起硬度不佳，同房不甚滿意，夫妻感情逐漸冷淡。體格中等，診間多次吁氣長(zhǎng)嘆，訴胸中脹悶不適，時(shí)氣急作咳；因人倫之事不佳，常感自卑、無(wú)故悲傷，其余無(wú)不適。王師觸診手部不溫，診脈為浮弦脈，舌色淡紅、薄白苔。診斷：陽(yáng)痿（肺郁氣機(jī)型）。處方：（1）予四逆散加減，藥用：柴胡10 g，白芍15 g，枳實(shí)10 g，白蒺藜10 g，射干10 g，旋覆花10 g包煎，茯苓20 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g，炙甘草6 g。10 劑，日1 劑，每次200 mL，早晚2 次溫服；（2）復(fù)方玄駒膠囊。（3）心理疏導(dǎo)。經(jīng)多次診治后，情緒明顯好轉(zhuǎn)，勃起硬度改善，雙方滿意，夫妻感情融洽。

按：性事是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，與五臟氣機(jī)皆有關(guān)系［9-10］。王師言肺中布滿絡(luò)道，像樹木中的篩管，交通氣血，若氣血障礙，則咳嗽、氣短、胸悶、唇紫等。陰莖似肺連肺，亦依賴氣血。本例患者為氣郁致痿。氣郁以肝肺為主，“諸氣膹郁，皆屬于肺”“諸氣者，皆屬于肺”等均提示肺在調(diào)節(jié)氣機(jī)中起主導(dǎo)作用，肝氣郁和肺氣郁在情緒上表現(xiàn)不同，古人言“精氣并與肺則悲”，患者表現(xiàn)為情緒低落、無(wú)故悲傷（肝郁為焦慮煩躁），所以患者主要因?yàn)榉螝庥魷玛?yáng)痿。性由心生，君火隨肺氣下降與相火交融，性欲激發(fā)。肺主治節(jié)，肺氣通，宣肅暢，氣血足，陰莖勃起堅(jiān)硬而持久。在治療上運(yùn)用四逆散加減宣開(kāi)肺氣郁滯、補(bǔ)腎益氣壯陽(yáng)（方中柴胡、白芍、枳實(shí)疏利肺中氣機(jī)；射干、旋覆花以降為宣，止咳理氣；茯苓、淫羊藿、菟絲子平補(bǔ)脾腎以壯陽(yáng)；白蒺藜兼發(fā)郁火且能提高性欲）［11］。復(fù)方玄駒膠囊益腎壯陽(yáng)?！靶臍馓搫t悲”，予心理疏導(dǎo)減緩自身壓力對(duì)心氣的損耗。三者聯(lián)用，肺氣得疏，腎陽(yáng)得助，心主得緩，陽(yáng)痿得除。

4 小結(jié)

象思維其一是通過(guò)類比、象征等方法，根據(jù)兩類事物在某種屬性上的相似而推出它們?cè)谄渌矫嬉部赡芟嗤蛳嗨?，也稱作“取類比象”［12］。象思維在中醫(yī)診病方面有推動(dòng)作用。在象思維指導(dǎo)下治療陽(yáng)痿，能起到事半功倍的效果。王師基于象思維從肺論治陽(yáng)痿具有可行性，將其分為肺郁、肺瘀、肺熱三型，用四逆散治郁、知柏地黃丸治熱、血府逐瘀湯治瘀。臨床上或瘀或熱，均可由郁引發(fā)。故王師認(rèn)為陽(yáng)痿治則是條肺氣、清邪毒、扶正氣，氣血相和，肺強(qiáng)陽(yáng)堅(jiān)。