★ 舒志華 胡展望 馬浩然 薛漢榮（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

肺結節(jié)指影像學表現(xiàn)為直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液［1］。隨著生活水平的提高,肺結節(jié)被越來越多的人們重視?？v觀目前肺結節(jié)的治療，西醫(yī)沒有特效藥物，除手術治療外也沒有特殊治療，而中醫(yī)藥治療肺結節(jié)具有明顯的優(yōu)勢。江西省名中醫(yī)薛漢榮教授從事中醫(yī)教學、臨床和科研工作20 余年，對肺系疾病的診治具有豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟診，收獲頗豐，現(xiàn)將老師經(jīng)驗總結如下。

1 醫(yī)家對肺結節(jié)的認識

肺結節(jié)患者起初無明顯癥狀，隨著肺結節(jié)的進展，臨床上部分患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶氣喘、情緒不穩(wěn)等癥狀。中醫(yī)古籍并無關于肺結節(jié)的直接論述，朱佳認為肺結節(jié)屬于中醫(yī)學“肺積”，為有形病理產(chǎn)物［2］。李素云則認為肺結節(jié)屬于中醫(yī)“積聚”的范疇［3］。周平安認為肺結節(jié)臨證可按“咳嗽”“痰證”“虛勞”等論治［4］。王會仍根據(jù)肺結節(jié)病癥狀特點，認為屬于“咳嗽”“痰核”“癭病”等范疇［5］?；▽毥鹫J為肺結節(jié)屬于“痰病”?？v觀各醫(yī)家的觀點，薛師根據(jù)肺結節(jié)的臨床癥狀表現(xiàn)及對古籍研究，認為肺結節(jié)歸屬于“肺積”范疇［6］。

2 病因病機

王邦才認為，肺臟虛弱、痰瘀互結為肺結節(jié)病發(fā)病的基本病機。本病患者多身體虛弱，邪氣襲肺，肺衛(wèi)失和，肺失宣降，津液運行不暢，停聚于內，聚濕成痰；肺氣虛弱則無法助心行血，血運失常，日久瘀滯，痰飲和血瘀相互交結而成結節(jié)［7］。劉麗坤認為本病為內外因相互致病，其病機為氣血陰陽失調，臟腑功能失常，衛(wèi)氣不固，邪氣入侵，導致肺的宣發(fā)肅降功能失常，聚而成痰成瘀，痰瘀互結形成結節(jié)［8］。薛師認為氣郁傷肝，肝郁而影響氣的運行，氣滯于中焦脾胃，脾胃運化失常則聚濕生痰。肺為相傅之官，行血脈主治節(jié)，肺維持著一身的氣機及津血運行。肺臟受邪，肺的宣發(fā)肅降功能失常，津液運行不暢，聚濕生痰。氣郁傷肝，肝失疏泄，導致氣機郁滯，氣不能行津，津液不得輸布，停滯于內，凝聚成痰，痰為有形之邪，阻滯氣機，二者相互影響。日久痰瘀交結，影響血液運行，血行不暢而致血瘀，瘀血阻滯氣機，氣不行津，津液內停成痰，痰瘀互為因果，壅結于肺，形成肺結節(jié)。

3 從理氣祛痰化瘀論治

薛師通過多年的臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)患者多屬于氣郁痰瘀型。氣郁痰瘀患者表現(xiàn)為精神抑郁或煩躁易怒，喜嘆息，咽中異物感，乏力，胸脅脹痛或脘腹脹痛，納呆，伴或不伴咳嗽，咳痰。舌質暗紅，苔白或白膩，舌體胖大、齒痕，舌底脈絡迂曲、粗大、紫黯，脈沉、澀、細、緩、弱。薛師臨證時非常重視氣、痰、瘀三者，氣行則血行，“氣為血之帥”“血為氣之母”，氣行得暢則肺能宣發(fā)肅降，因此注重理氣同時佐以祛痰化瘀。

4 驗案舉例

患者陳某，女，54歲，工人。2020年8月2日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右肺結節(jié)2 月余。診見：患者精神一般，右脅肋部疼痛，呈針刺感，情緒變化后明顯，偶咳嗽，咳少許白黏痰，易咳出，口干無口苦，偶胸悶氣喘，稍感乏力，無胸痛，無頭暈，無怯寒惡風，情緒急躁易怒，納少寐差，難入睡，易醒，二便平。舌質淡，苔白膩，舌下絡脈紫暗，脈弦細。否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認吸煙史。2020 年5 月17 日胸部CT 示：肺氣腫，右肺上葉結節(jié)，10 mm×6 mm。四診合參，辨病為肺積，證屬氣郁痰瘀。治宜理氣化瘀，祛痰散結。方藥如下：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炒枳實10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，橘核15 g，荔枝核15 g，桔梗10 g，夏枯草15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，生姜3 片，大棗6 枚。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。囑患者調暢情志，忌食生冷辛辣之品。

2020 年8 月16 日二診：患者右脅肋部疼痛明顯減輕，無咳嗽，偶咳白黏痰，量少，易咳出，稍感氣喘，無口干口苦，無胸悶胸痛，無乏力，情緒急躁，無怯寒，納一般，寐轉佳，二便平。舌質淡，苔白微膩，舌下絡脈偏暗，脈弦。治宜理氣散結化瘀，方藥如下：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炒枳實10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，橘核15 g，荔枝核15 g，夏枯草15 g，生姜3 片，大棗6 枚。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

2020 年8 月30 日三診：患者無明顯右脅肋部疼痛，無咳嗽，晨起咳白稀痰2～3 次，量少，急躁，但可控制情緒，余一般情況良好，納一般，寐轉佳，二便平。舌質淡，苔稍白，舌下絡脈稍暗，脈弦細。治宜理氣化痰散瘀。效不更方，守2020 年8 月16 日方，繼服21 劑。

2020 年9 月20 日復查CT 示：肺氣腫，與2020 年5 月CT 對比肺結節(jié)變小，3 mm×3 mm。

按：患者中年女性，長期情緒急躁易怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，足厥陰肝經(jīng)散布于脅肋，故見胸脅疼痛；木郁克土，影響中焦脾胃運化功能，脾失健運，津液不布，則見口干，納少；津失輸布，聚濕成痰壅結于肺，木郁侮金，肺失宣發(fā)肅降，則見咳嗽咳痰；氣滯日久則見血瘀，血行不暢，可見舌底絡脈紫暗。方中柴胡入肝經(jīng)，疏肝解郁；黃芩歸肺、膽經(jīng)，清熱燥濕；法半夏燥濕化痰止咳；黨參補益肺氣，生津；陳皮理氣健脾化痰；茯苓利水滲濕健脾，安神；竹茹化痰除煩；炒枳實化痰散結消積；赤芍、牡丹皮、桃仁活血化瘀；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽；橘核、荔枝核取象比類法“以核散結”，具有疏肝理氣，散結止痛之功；桔梗、夏枯草散結化痰。諸藥合用共奏理氣祛痰化瘀之功。二診時患者諸癥減輕，寐轉佳，故在原方基礎上減去龍骨、牡蠣。三診患者諸癥漸除，效不更方。

5 結語

薛師臨證擅用柴胡溫膽湯合桂枝茯苓丸，柴胡溫膽湯中含小柴胡湯和溫膽湯，小柴胡湯能疏肝解郁，溫膽湯能理氣化痰，氣郁得疏則痰消；桂枝茯苓丸藥味少而精，配伍嚴謹。全方活血化瘀又兼宣通氣機、利濕化痰、溫經(jīng)通脈、清郁熱，血水同治，補散兼施，可使瘀除痰消、脾胃健、氣血調和。因此，柴胡溫膽湯合桂枝茯苓丸可使氣機通暢、瘀祛痰消，諸癥可隨之消失。