★ 宋標(biāo) 裴蓓 梅語(yǔ) 李學(xué)軍（.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 300；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 合肥 3006）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜反復(fù)損傷，而致黏膜變薄，腺體萎縮、數(shù)量減少，伴有或不伴有腸腺化生或假幽門腺化生的消化系統(tǒng)疾?。?］。胃癌是CAG 進(jìn)展的終末階段，阻斷CAG 的發(fā)展是預(yù)防胃癌的有效途徑。當(dāng)前西醫(yī)治療僅以根除幽門螺桿菌、調(diào)節(jié)胃動(dòng)力、抑制胃酸等對(duì)癥治療為主，缺乏針對(duì)胃黏膜萎縮行之有效的治療手段。中醫(yī)學(xué)因其特有的辨證論治體系和治病求本的思想，在CAG 治療上有著諸多優(yōu)勢(shì)［2-3］，不僅能夠延緩疾病的進(jìn)展，甚至能逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮。

李學(xué)軍教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？破⑽覆】茖W(xué)科帶頭人。從醫(yī)30 余載，法古方，效先賢，長(zhǎng)于消化系疾病的診治，專注于CAG 的研究，學(xué)驗(yàn)俱豐。李教授認(rèn)為脾胃虛弱是引起CAG 的基本病機(jī)，病程中氣滯、血瘀、食積、濕熱等因素夾雜為患。針對(duì)CAG 發(fā)病特點(diǎn)，提出“調(diào)平歸源”治療思想，并據(jù)此創(chuàng)制驗(yàn)方“脾胃培源方”，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 思想淵源

“調(diào)平”即平衡的意思，根于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰平陽(yáng)秘，精神乃和”思想，屬“和”法的延伸，描述的就是人體陰陽(yáng)平衡、百病不生的最佳狀態(tài)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“夫陰與陽(yáng)皆有俞會(huì)……九候若一，命曰平人。”［4］“平人”即是機(jī)體上下內(nèi)外皆平衡的理想狀態(tài)。在論治疾病時(shí)，《素問·至真要大論》中“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”與《素問·三部九候論》中“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)……無(wú)問其病，以平為期”［4］均提出治病當(dāng)通過調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)，損其有余，補(bǔ)其不足，以期達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的健康狀態(tài)。后世醫(yī)家吳瑭也提出“治中焦如衡”的理念。此即“調(diào)平”思想的理論根源?！皻w源”即生化有源之意。脾主運(yùn)化，為后天之本、氣血化生之源?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》中“脾為孤臟，中央土以灌四傍”及《素問·五臟別論》中“胃者，水谷之海，六腑之大源也”［4］，強(qiáng)調(diào)了脾胃供養(yǎng)五臟六腑的重要作用。張仲景在《金匱要略》中也強(qiáng)調(diào)“四季脾旺不受邪”［6］，脾胃健，正氣充足，人體不易受邪；脾胃受損，氣血化生乏源，則人體不耐外邪，與后世《脾胃論》中的“百病皆由脾胃生”［5］一脈相承。故治療時(shí)當(dāng)助脾胃運(yùn)化以化生氣血。此即“歸源”思想的理論根源。

2 理論探微

2.1 調(diào)平

2.1.1 調(diào)氣血 氣、血皆為構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。氣屬陽(yáng)，有溫熙、推動(dòng)等作用；血屬陰，有滋養(yǎng)、濡潤(rùn)的作用。血需依于氣而不外溢；氣需附于血而靜謐，氣血既屬陰陽(yáng)兩端，又相輔相成?！鹅`樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”［4］氣能化血，血能養(yǎng)氣，氣與血相互轉(zhuǎn)化，相互依存。氣、血任一方偏倚均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生，如《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“氣血不和，百病乃變化而生。”［4］李教授發(fā)現(xiàn)CAG 患者多屬久病耗傷脾胃，氣血不利，可見易飽、納差、腹脹等脾氣虧虛的癥狀；或胃痛隱隱、饑不欲食等血虛胃失濡養(yǎng)的癥狀；或胃脘刺痛、拒按等氣滯血瘀的癥狀。故治以調(diào)和氣血，氣虛者予黃芪、白術(shù)、太子參等健脾益氣；血不足者予當(dāng)歸、白芍、雞血藤等補(bǔ)血養(yǎng)血之品；兼有氣血瘀滯的配香附、八月札、莪術(shù)、劉寄奴等行氣活血。

2.1.2 調(diào)升降 脾胃共守中焦，乃氣機(jī)上下升降的樞紐。脾氣主升，升則順，脾氣升則肝氣、腎氣俱升；胃氣主降，降則和，胃氣降則心氣、肺氣俱降。脾胃之氣，一升一降，保證了水谷的消化與臟腑氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)?！秴轻t(yī)匯講》言：“蓋脾主運(yùn)化，其用在于健運(yùn)，其屬土，地氣主上騰……是脾之宜升也明矣。胃者，水谷之海，容受糟粕，其主納，納則貴下行……是胃之宜降也又明矣?！保?］脾胃失升降功能，中焦氣機(jī)不利，水谷不化，則百病叢生，此即《素問·陰陽(yáng)大論》所言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹?！保?］李教授認(rèn)為CAG 患者的痞滿、悶脹、易飽、呃逆、噯氣等癥狀皆可歸于脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。故常以枳實(shí)、厚樸、檳榔等通降胃氣，以葛根、升麻、柴胡等升發(fā)脾氣，同時(shí)佐以白術(shù)、山藥、建曲等健脾消食之品益中氣，使得中焦氣機(jī)通暢，脾胃升降相因，納運(yùn)協(xié)調(diào)。

2.1.3 調(diào)臟腑 CAG 病位在胃，但與其它臟腑關(guān)系密切。李教授主張?jiān)贑AG 辨治中絕不可將其孤立地看作胃部疾患。脾胃同居中焦，升降相因、燥濕相濟(jì)、納運(yùn)協(xié)調(diào)，共同完成水谷的消化吸收。病程中兩者往往互為因果，相兼為病，臨證時(shí)應(yīng)脾胃同治。肝屬木，主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，能促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，如《素問·保命全形論》言“土得木而達(dá)”［4］，肝的疏泄功能，對(duì)脾胃的運(yùn)化至關(guān)重要。脾胃屬土，木克土，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，可傷及脾胃?！案挝覆缓汀睍r(shí)可見脘痞、噯氣、吞酸、惡心等癥；“肝脾不和”時(shí)可見脅肋疼痛、腹脹、完谷不化等癥。李教授臨證時(shí)調(diào)脾胃不忘疏肝，對(duì)“木旺乘土”者，予青皮、陳皮、枳殼等疏肝行氣；對(duì)“土虛木乘”者，予白術(shù)、太子參、茯苓、薏苡仁等健脾益氣，佐以柴胡、香附、紫蘇梗等調(diào)肝理氣。腎主一身之陰陽(yáng)，脾陽(yáng)需借助腎陽(yáng)的溫煦方能健運(yùn)，腎陽(yáng)不足，中陽(yáng)失于溫煦，可見脘腹冷痛、下利清谷等不適。李教授常以桂枝、肉蓯蓉、丁香等溫腎陽(yáng)以振中陽(yáng)助運(yùn)化。大腸主傳化糟粕，與胃同屬六腑，二者均有“瀉而不藏”“實(shí)而不能滿”的特點(diǎn)，皆以降為順、以通為用。大腸津虧燥結(jié)，腑氣不通，可使胃失和降，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。針對(duì)此類病人，李教授常使用檳榔、瓜蔞、紫蘇子等藥物，通腑氣以降胃氣。

2.1.4 調(diào)虛實(shí) 《素問·五藏別論》曰：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)；六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”［4］故“臟病多虛”“腑病多實(shí)”。脾虛不運(yùn)者，癥見腹脹納差、完谷不化、倦怠畏寒等；胃實(shí)不降者，癥見脹滿疼痛、噯腐吞酸、惡心嘔吐等。臨床CAG 患者多表現(xiàn)為脾虛胃實(shí)的虛實(shí)夾雜癥狀，李教授據(jù)此以枳實(shí)、黃連、梔子等化濁和胃，以白術(shù)、茯苓、薏苡仁等補(bǔ)氣健脾，虛實(shí)同調(diào)。

2.1.5 調(diào)寒熱 胃為陽(yáng)明之土，喜潤(rùn)惡燥，陰液充有助腐熟水谷，故胃易津傷化熱；脾為太陰之土，惡濕喜燥，陽(yáng)氣充則運(yùn)化健旺，故脾易陽(yáng)虛生寒。嗜酒漿、好肥甘辛辣之物或過用溫燥制品，耗傷陰液，均可致胃火亢盛；過食生冷、外寒直中或過用苦寒均可脾虛生寒。部分CAG 患者表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之痞證，臨證多見心下痞滿，多滿而不痛，或嘔，腸鳴下利，苔膩微黃。李教授善用瀉心湯，常以半夏、干姜溫中散寒，散結(jié)消痞，以黃連、黃芩瀉熱開痞，使寒熱平調(diào)，氣機(jī)得復(fù)。

2.1.6 調(diào)陰陽(yáng) 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)?！保?］陰陽(yáng)囊括一切事物的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系，陰陽(yáng)相互對(duì)立，又互根互用。臟屬陰，腑屬陽(yáng)，所謂“孤陰不生，孤陽(yáng)不長(zhǎng)”，陰陽(yáng)相合，脾與胃相輔相成，運(yùn)化得健，乃化生有源?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》言：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)。陽(yáng)明燥土，得陰自安?！保?］蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽(yáng)己陰，陰陽(yáng)之有別也。故脾胃病中，既要調(diào)一身之陰陽(yáng)，也要平衡脾胃之陰陽(yáng)。李教授慣以黃連、黃芩去火，以茯苓、薏苡仁利濕，以南北沙參滋陰，以蒼術(shù)、白術(shù)燥土。損其有余，補(bǔ)其不足，調(diào)陰陽(yáng)，安諸患。

2.2 歸源

“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃虛弱既是病因，也是其病理結(jié)果，貫穿疾病始終。諸邪克于脾胃，胃損不納，脾損不化，脾胃俱損，納化皆困，元?dú)馐С洌T患滋生。因此，李教授提出應(yīng)調(diào)其偏頗以正脾胃，使脾升得健，胃降得和，納化皆利，則化生有源。

“調(diào)平歸源”是立足于“陰平陽(yáng)秘”“平人”和“脾胃為生化之源”理論形成的新的治療大法。“調(diào)平”既有別于單純的“陰陽(yáng)對(duì)立消長(zhǎng)”，也不同于“和法”的和解少陽(yáng)，其創(chuàng)新性是通過對(duì)各疾病影響因素的正向調(diào)控，平衡各因素的偏頗，以達(dá)到“平人”的狀態(tài)；“歸源”既有調(diào)平以正其源，也培補(bǔ)以固其源。針對(duì)其病機(jī)和臨床表現(xiàn)，李教授以“調(diào)平”治其標(biāo)，以“培源”固其本，以期達(dá)到人體“以平為期，氣血化生有源”的健康狀態(tài)，是對(duì)中醫(yī)理論的一次凝煉與升華。

3 脾胃培源方

李教授認(rèn)為CAG 病機(jī)多為脾胃虛弱，氣血不和，臨證以脾胃虛弱證常見，依據(jù)“調(diào)平歸源”大法，創(chuàng)制治療CAG 行之有效的臨床經(jīng)驗(yàn)方“脾胃培源方”，并轉(zhuǎn)化為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑“脾胃培源丸”。脾胃培源方主要藥物組成：白術(shù)20 g，炙黃芪18 g，石斛15 g，香附15 g，白芍10 g，劉寄奴6 g。方中白術(shù)、黃芪補(bǔ)脾益氣，合而為君；香附健脾疏肝理氣，白芍、石斛益胃養(yǎng)陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使氣機(jī)營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)得調(diào)，脾胃升降得以有序，共為臣藥；劉寄奴可破血行氣，消積止痛，入脾經(jīng)，為佐使藥。全方用藥緊靠“調(diào)平歸源”思想，黃芪、白芍、劉寄奴補(bǔ)氣養(yǎng)血活血以調(diào)氣血，白術(shù)、香附健脾行氣疏肝以調(diào)升降、調(diào)臟腑，白術(shù)、劉寄奴益氣活血以調(diào)虛實(shí)，石斛、白術(shù)滋陰與燥濕并用以調(diào)陰陽(yáng)，黃芪、白術(shù)、石斛、白芍補(bǔ)氣滋陰養(yǎng)血以培源。六藥合用，可使氣血相合、升降有序、臟腑協(xié)調(diào)、虛實(shí)相融、陰陽(yáng)相濟(jì)，共奏正源固本培源之功效，療效斐然［9］。

4 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，73 歲，2020 年12 月1 日初診，主訴：上腹部疼痛半年余。刻下胃脘時(shí)隱痛，飯后明顯，不欲食，口干不苦，胃稍脹，噯氣，燒心，形體消瘦，體乏，眠可，矢氣，便溏。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)滑。2020 年9 月16 日我院電子胃鏡示：CAG 伴膽汁反流。病理：中度萎縮伴輕度腸上皮化生。四診合參辨為肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜證。治以健脾益胃、清熱化濕、行氣助運(yùn)。藥用：黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，石斛10 g，香附10 g，白芍10 g，劉寄奴10 g，赤芍10 g，莪術(shù)10 g，陳皮10 g，茯苓12 g，炒薏苡仁30 g，姜半夏8 g，黃芩8 g，甘草6 g。共7 劑，水煎，每日1 劑，早、晚飯后溫服。2020 年12 月8 日二診，諸證好轉(zhuǎn)，納食仍不香，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈細(xì)弦。守上方加炒谷麥芽各20 g，白豆蔻6 g。再服14 劑，煎服法同前。2020 年12 月22 日三診，食欲已復(fù)，時(shí)有噯氣，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)。守前方去赤芍，加蘇荷梗各10 g，再服14 劑，煎服法同前。2021 年1 月5 日四診，諸證皆消，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。予院內(nèi)制劑 “脾胃培源丸”再服3 個(gè)月，每日3 次，每次6 g，以善其后。2021 年4 月15 日復(fù)查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。病理：淺表性胃炎。囑患者繼續(xù)飲食調(diào)理，忌辛辣、油膩、生冷、腌制食品。后隨訪無(wú)特殊不適。

按：《沈氏尊生書·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”［10］情志不遂，肝氣郁滯，橫乘脾土，脾氣困頓，運(yùn)化失健，發(fā)為本病。案中患者肝失疏泄，脾虛失運(yùn)，水谷不化，氣滯濕阻，故見納差、腹脹、矢氣、便溏；肝氣郁結(jié)，中氣虛弱，郁而化熱，寒熱互結(jié)，故見脹滿、噯氣、反酸；氣虛無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)，氣血瘀滯，故見舌暗、脈弦。方中以黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，合石斛、白芍益胃養(yǎng)陰治其本；香附味辛苦，能散能泄，擅解肝郁之氣并止痛，白芍酸苦微寒，能柔肝養(yǎng)血斂陰，香附、白芍同用，可同時(shí)補(bǔ)肝體助肝用。肝木克土，《難經(jīng)》載：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣?！保?1］故予白術(shù)、陳皮、茯苓、薏苡仁健脾益氣，實(shí)土以御木乘?；颊呔貌庋焕缛~天士所云：“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。”［8］故予赤芍、白芍合用滋陰養(yǎng)血，劉寄奴、莪術(shù)活血祛瘀。中焦寒熱錯(cuò)雜，法宜調(diào)其寒熱，故予姜半夏、黃芩辛開苦降，開痞消脹，寒熱平調(diào)；甘草調(diào)和諸藥，可使脾虛得復(fù)、肝郁得疏，陰血復(fù)養(yǎng)。全方肝脾同調(diào)、氣血兼顧、寒熱平調(diào)，立法周全，組方嚴(yán)謹(jǐn)。二診脾胃虛損已復(fù)，胃氣尚未恢復(fù)，故予谷麥芽、白豆蔻消食助運(yùn)。三診食欲已復(fù)，血運(yùn)復(fù)常，故去赤芍，加蘇荷梗調(diào)暢氣機(jī)，使中焦氣機(jī)升降如常。四診諸證皆消，飲食如常，故停湯藥，改丸劑固本培源，鞏固療效，以善其后。

李教授認(rèn)為CAG 病機(jī)多為脾胃虛弱，氣血不和，但臨證時(shí)多兼有氣滯、寒熱、瘀血等多種標(biāo)證，故應(yīng)治療以“調(diào)平歸源”思想為指導(dǎo)，以“脾胃培源方”為基礎(chǔ)方加減。文章所附病案即為此情況，在整個(gè)治療過程中，以補(bǔ)益脾胃為本，綜合調(diào)理臟腑、氣血、寒熱、升降，在經(jīng)過前3 次診治消除標(biāo)癥后，再予院內(nèi)制劑成藥“脾胃培源丸”鞏固療效。充分展現(xiàn)了“調(diào)平歸源”思想。

5 總結(jié)

CAG 患者臨床多以上腹隱痛、噯氣、反酸、脹滿等為不適主訴，可歸于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”等范疇。李教授認(rèn)為CAG 多因虛成疾，病程延久，脾胃虛弱是其基本病機(jī)，臨床表現(xiàn)為氣血陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑氣機(jī)錯(cuò)亂、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜征像。治療上其提出“調(diào)平歸源”的治療思想，針對(duì)各偏頗狀態(tài)通過調(diào)氣血、升降、臟腑、虛實(shí)、寒熱、陰陽(yáng)等或單用或合用，平衡各偏頗因素，恢復(fù)脾胃運(yùn)化職能，以達(dá)到 “后天之本得固，氣血生化有源”的最終治療目的。用藥方面，針對(duì)脾胃虛弱型CAG 創(chuàng)制的“脾胃培源方”組方嚴(yán)謹(jǐn)，能益氣滋陰養(yǎng)血、疏肝理脾和胃、行氣活血、調(diào)和陰陽(yáng)，故臨證療效顯著。