陳志翔?袁濱?胡茂榮

摘 要｜阿斯伯格綜合征［1］具有與孤獨癥同樣的社會交往障礙，局限的興趣和重復、刻板的活動方式，但沒有明顯的語言和智力障礙，社交困難是本病的核心問題。隨著孩子逐漸長大，各種挑戰(zhàn)和困境會接踵而至，使孩子適應學校和社會難上加難，乃至出現(xiàn)各種行為問題，甚至是抑郁、焦慮等精神問題。接納承諾療法（acceptance and commitment therapy）［2］是認知行為療法“第三次浪潮”中最具有代表性的治療方法之一，ACT通過關注當下、以己為景、明確價值觀、承諾行動等過程來幫助患兒認識和接納自己的情緒，明確自己的價值觀，促使個體接納自己的心理體驗，來減少患兒的經(jīng)驗性回避，提升心理靈活性，幫助患兒過有意義的人生。接納承諾療法的誕生為阿斯伯格綜合征的干預提供了一種新的取向。

關鍵詞｜接納承諾療法；阿斯伯格綜合征；個案報告

1 患兒基本信息

1.1 人口學信息

男，14歲，9年級，家中排行老大。

1.2 主訴

悶悶不樂，易怒，拒絕上學1周。

1.3 現(xiàn)病史

患兒自幼發(fā)育未見明顯異常，主要表現(xiàn)為學習成績好，數(shù)學尤其好，經(jīng)?？绮襟E答題，目前就讀于少科班，但朋友較少，說話比較唐突，與人交流時，大部分時候無法理解他人的言外之意，需要對方直白表達方能理解，做事比較刻板，不太懂得變通。2023年患兒在課間時與同學一起嬉戲打鬧，互相推搡，玩雙人組合對戰(zhàn)游戲，一人從背后抱住同伴并佯裝攻擊，玩耍時由于陰莖與同學臀部和背部發(fā)生摩擦，陰莖突然變大，患兒當即告知同學自己的異樣（患兒當時被自己突如其來的變化嚇到了，很認真），同學戲謔著叫其把異常的地方拿出來看一下?；純寒敿磳⒀澴用撓侣冻鐾χ钡年幥o，后被其他同學制止，并將此事告知老師及家長。這件事在學校產(chǎn)生較大影響，對患兒本人也產(chǎn)生較大影響。此后患兒在學校及班級上經(jīng)常被同學戲耍，患兒覺得自己很沒面子，同班同學只要扎堆說話，患兒就會認為同學口中說的顯眼包就是自己。患兒因此變得悶悶不樂，喜歡把自己關在房間里哭，不愿與人交流，對家人、同學態(tài)度開始變得暴躁易怒，整天沉迷于游戲中。拒絕上學1周后，家人逼其去上學，患兒態(tài)度強硬，表示再逼自己去學校就去死。父母以為患兒只是嚇唬他們（此前患兒一直很乖，很信任父母、老師及同學），未引起足夠重視，趁父母外出時，患兒從家中陽臺跳下（二樓），導致左腿骨折。家人見其異常，就診于我科。病前性格內(nèi)向，朋友少，喜歡用手機和平板電腦打游戲。發(fā)病以來無高熱、昏迷、抽搐、休克史。

1.4 家族史和既往史

父親性格內(nèi)向，不善言談，但有工作單位，大部分工作能勝任，工作之余比較宅，大部分時間就是打游戲。媽媽性格外向，同學朋友多，交際能力強。患兒有一個6歲的弟弟，2019年診斷：孤獨癥譜系障礙。個人平素健康，無重大疾病史、傳染病史、外傷史、手術史、中毒史、過敏史、輸血史。

1.5 診斷

阿斯伯格綜合征

1.6 鑒別診斷

（1）抑郁癥：患兒存在情緒低落，自殺行為等精神病性癥狀，但患兒情緒低落和自殺行為有明顯的誘因，且未見記憶力、思維能力減退，睡眠、食欲、興趣等均未受影響，故可鑒別。

（2）精神分裂癥：患兒存在胡言亂語、關系妄想、易激惹等行為，但患兒關系妄想內(nèi)容與其當時心境有關，故可鑒別。

1.7 精神科檢查與量表評估

精神科檢查：意識清，定向力全，儀態(tài)整潔，接觸交談尚合作，對答切題，注意力欠集中；否認錯覺、幻覺及感知綜合障礙；存在關系妄想，強迫性思維，消極觀念，沖動觀念，未見思維邏輯異常；情緒低落伴焦慮，自我評價低，自我感覺差，興趣減退，情緒不穩(wěn)定，情感反應協(xié)調(diào)，意志要求減退，精力減退，有自傷行為和沖動行為，自知力部分存在。

聯(lián)合瑞文智力得分141分；

孤獨癥行為量表（ABC）得分：42分；

阿斯伯格綜合征篩查量表（AS）得分：51分；

癥狀自評量表（SCL-90）：總分198分，其中抑郁因子分38分、敵對因子分17分、偏執(zhí)因子分14分、精神病性因子分26分；

焦慮自評量表（SAS）：總分42分；

抑郁自評量表（SDS）：總分64分；

接納與行動問卷第二版（AAQ-II）得分：49分；

認知融合分問卷（CFQ-F）得分：55分；

一般自我效能感量表（GSES）得分：10分。

1.8 主要表現(xiàn)

認知方面，患兒認為讀書沒有意義，與同學交朋友時同學會把自己當“活寶”，總是騙自己，戲耍自己，覺得自己除了會讀書其他什么都不會，現(xiàn)在弄出這么大一個笑話，不想去學校，只想天天在家打游戲，家里人要逼自己去學校丟人現(xiàn)眼，還不如死了，倒也就解脫了。情緒方面，反強迫思維給來訪者帶來了嚴重的焦慮，同時因各種想法較多，但是執(zhí)行力很差而郁郁寡歡。行為方面，以前在班級里積極主動、搶答、搶著幫助老師和同學做事，現(xiàn)在開始否定自己，在學校處處小心翼翼，覺得自己以前的行為很傻，就是個顯眼包，只不過以前同學不說，現(xiàn)在大家說出來了。上述癥狀導致其社會功能部分受損，人際關系變差，學習效率下降。

2 方法

2.1 藥物治療

服用鹽酸氟西汀膠囊（百憂解）20mg（早）、阿立哌唑片5mg（晚）治療。

2.2 ACT治療

治療時間為2023年10月21日起，每周六下午1次，每次50分鐘左右，共8次治療。

2.2.1 第1次：收集資料和建立關系

治療師做自我介紹，介紹ACT以及工作規(guī)則，邀請患兒做自我介紹。引導患兒表達，描述自己及家人的優(yōu)點和缺點，描述生命中最重要的一件事等等。充分透明地闡述干預過程整體內(nèi)容和目標，帶領患兒觀看《頭腦特工隊》影片片段，讓患兒注意觀察其中出現(xiàn)的各種情緒，然后向患兒展示代表不同情緒的圖片，再帶領患兒根據(jù)動畫片中的五個主角——怒怒、樂樂、憂憂、厭厭、怕怕的形象剪裁的紙板放在治療室的各個角落。

布置作業(yè)：表達自己情緒的好處是什么？

治療師印象：患兒前期交談較好，后期觀看《頭腦特工隊》還能配合，但已表現(xiàn)得有點不耐煩，對布置作業(yè)比較抗拒。

母親反饋：患兒覺得治療師把自己當小孩。

2.2.2 第2次：確定目標和正念呼吸

檢查作業(yè)，共同制定的短期治療目標為：糾正認知偏差，改變不合理的信念或想法，緩解焦慮和抑郁情緒，緩解強迫性思維。終極目標為能夠明確自己的價值取向，按照健康的價值觀去生活，促進自我發(fā)現(xiàn)、潛能開發(fā)和人格完善，從而促進自我成長。

確定目標：再次介紹ACT中的正念呼吸，保持互相尊重，不要憑主觀價值去評判他人，帶領患兒開啟正念呼吸之旅。

布置作業(yè)：選擇一天中的一段空閑時間，停止做任何其他的事情，只用來呼吸和觀察呼吸給你帶來的變化。理想情況下，每天練習正念呼吸3～5分鐘。

2.2.3 第3次：認知解離和接納自我

檢查作業(yè)：認知解離是指將自我意識從思想、意象和記憶中分離，客觀地注視思想活動，將思想看作是語言和文字本身，而不是它所代表的意義，擺脫語言對行為和情緒的控制［3-5］。告訴患兒一個詞語“顯眼包”，讓患兒自己描述大腦中出現(xiàn)的“顯眼包”的樣子。然后請患兒在一分鐘之內(nèi)用盡可能快的速度口頭重復“顯眼包”這個詞語。剛才腦海中那個“顯眼包”的樣子不見了，而且重復到后面就只感覺到自己的嘴唇在動，同時伴隨著一串奇怪的音調(diào)，腦子是空的。通過對比兩種情況下同一個詞語產(chǎn)生的不同效果，啟發(fā)患兒認識到腦海中的想法實質(zhì)是一串無意義的音符和字符而已。在進化的過程中，人類將無意義的符號與過去的經(jīng)驗建立起聯(lián)系，賦予這些符號相應的情緒和意義，以簡化認知的過程；這種聯(lián)結很容易建立起來，卻難以打破。人類的心理困擾就來源于痛苦經(jīng)驗和言語的聯(lián)結。通過“與壞情緒拔河比賽”隱喻促進接納情緒；通過“隨溪漂流的落葉”隱喻促進自我接納。提醒患兒注意觀察自己的呼吸和心跳，學習如何在面對生活中的壓力、緊張時，正確地調(diào)整身體狀況。練習一次正念呼吸，告訴患兒呼吸的重要性，以及呼吸和情緒調(diào)節(jié)、專注力的關系。

布置家庭作業(yè)：（1）當覺察到頭腦中出現(xiàn) “我就是哪個顯眼包”的想法時，建議患兒快速口頭重復“我是顯眼包”，直至大腦放空，自己與這個想法之間的距離越來越遠，由這個想法所產(chǎn)生的焦慮和害怕的情緒也越來越輕，直至消失。（2）“與朋友發(fā)生爭執(zhí)時，這個時候你會做什么？”

2.2.4 第4次：學習處理情緒的方法，減少不良情緒的負面影響

要求患兒將之前放在診室中的五個主角——怒怒、樂樂、憂憂、厭厭、怕怕的形象剪裁的紙板找出，并給患兒一盒彩色筆，在紙板上涂顏色的同時想象過去曾經(jīng)發(fā)生的引發(fā)相關情緒產(chǎn)生的事件以及自己當時采取的處理措施。涂色完成后，請患兒從五個主角中選出自己不想要的，患兒選擇了怒怒、憂憂、厭厭、怕怕四個主角，他認為這四種情緒是不好的情緒，影響了他的生活，使得他的思維沒辦法安靜下來。心理治療師結合患兒陳述的情況，給患兒講述了與壞情緒拔河比賽的故事，假設現(xiàn)在有一個人正站在深淵的一邊，而代表壞情緒的怪物站在深淵的另一邊，他們正在進行一場關乎生命的拔河比賽，只要此人能將怪物拉進深淵，那么他就可以永遠的擺脫恐懼、憤怒、悲傷等壞情緒。但假使他輸了，他將會被壞情緒怪物拉進深淵，永遠活在黑暗之中。這場比賽持續(xù)了很久，人變得越來越虛弱，但怪物卻變得越來越強大。盡管贏得拔河比賽就可以永遠擺脫壞的情緒，但生命是有限的，想要贏得這場拔河比賽非常困難，可能需要耗費幾十年的時間，也有很大的可能會失敗。通過這個故事，讓患兒認識到自己五種情緒中有四種是他的戰(zhàn)斗對象，這些不好的情緒永遠不會被消除，越想要擺脫怒怒、憂憂、厭厭、怕怕，就越是會被這些情緒所影響，最終絕大部分的時間會被浪費在與壞情緒的抗爭之中。因此心理治療師向患兒講述用正念呼吸技術來應對和處理不良情緒，此方法不受場地和時間限制，易操作且效果較好，可以促進患兒接納不良情緒和再次進行認知解離。

布置作業(yè)：分別選擇早上、中午、晚上一段空閑時間，停止做任何其它的事情，只用來呼吸和觀察呼吸給你帶來的變化。理想情況下，每天練習正念呼吸3～5分鐘。

2.2.5 第5次：感受脈搏，活在當下

檢查作業(yè)：練習一次正念呼吸，教患兒如何感受脈搏，記下30秒內(nèi)脈搏的次數(shù)，站起來，跳15秒。再次感受你的脈搏——在你生氣、害怕、或緊張時，你的脈搏將會像這樣跳動。慢慢呼吸，讓空氣輕柔地經(jīng)過你的鼻腔，仿佛你在吹一個巨大的泡泡一樣。反復呼吸五次。通過正念呼吸和感受脈搏練習提升對當下有意識覺察。ACT鼓勵來訪者有意識地關注當下的感受和外部環(huán)境，主張采用正念覺察的方式，以完全接納的態(tài)度，不加判斷地融入當下的生活中，引導來訪者關注當下、體驗生活，讓他認識到過去已經(jīng)成為歷史，無法改變，未來尚未發(fā)生，無法控制。只有現(xiàn)在才是最真實的，是自己能夠把握的，從而從負面情緒中解脫出來。只有關注現(xiàn)在，才能促使來訪者思考如何從去解決問題，而不是沉溺于無能為力的過去和遙遠的未來。

布置家庭作業(yè)：練習正念呼吸。正念呼吸即讓意識跟隨著呼吸，注意一呼一吸之間身體每一個感受強烈的角落，不管自己的意識被外界拉走多少次，都不要責怪，而是輕輕地回到呼吸上來。由此，讓來訪者能夠?qū)⒄钸w移到自己的各種體驗中，這有助于增加自我覺知和自我接納。

2.2.6 第6次：關注當下，明確價值觀

練習一次正念呼吸，感受當下情緒，管理情緒，面對自己是阿斯伯格綜合征這個事實，在此基礎上識別自己最重要或最想要實現(xiàn)的價值，如：“在你的內(nèi)心深處，什么對你是最重要的？”協(xié)助患兒制定基于價值的目標，想要選擇努力改變的某一個領域，大聲明確地說出承諾，增強行動自覺性。

布置作業(yè)：每當你感到壓力或緊張的時候，想一想我們從ACT中學到了什么。

2.2.7 第7次：承諾行動

心理治療師給患兒講踩釘子故事：你走路的時候，鞋底踩到一顆釘子，但釘子還未完全刺破你足底的皮膚，盡管每走一步都會讓你感覺痛苦，但如果不能換一雙新的、合適的鞋子，你愿意就此停止你前進的腳步嗎？是這個釘子阻止你前行嗎？不，釘子并沒有阻止你前進，阻止你前進的是你自己，你可以選擇停下來，也可以選擇繼續(xù)前進，雖然這顆釘子的存在會讓你覺得不太舒服，但是你依然可以前進，可以離自己的目標更近。向患兒闡述釘子就是自己的各種不好的情緒，要承認和接納釘子的存在，通過引導將患兒注意力從釘子轉(zhuǎn)移到自己想要去的遠方，關注當下行動，時刻盯著目標，增加對未來的興趣，幫助患兒認識到成為一個成功的人是自己可以控制的、可以去實現(xiàn)的。

布置作業(yè)：觀看電影《奇跡男孩》《雨人》。

2.2.8 第8次：學會感恩，鞏固練習

檢查作業(yè)：引導患兒發(fā)現(xiàn)他人的善意、了解感恩的相互性，培養(yǎng)患兒在人際交往中的積極思想和包容心。在感恩的幫助下，我們可以建立良好的人際關系，也能夠發(fā)現(xiàn)我們生活中所存在的幸福與美好。

布置作業(yè)：感恩便簽，在紙上寫上三個你最想感謝的人的名字。他們可以是你的父母、老師、朋友或鄰居。并寫下你為什么想感謝他們。

幫助家長識別和克服行動障礙，再次通過心理靈活六邊形練習鞏固，感恩參與。

3 結果

3.1 患兒自我評定

經(jīng)過 ACT 的咨詢，患兒反映自己能夠和負面的想法和情緒保持一定的距離，這些情緒和想法對行為的影響也有了相當程度的減弱; 在看待事物時能夠從主體和客體兩個角度去看待問題，能夠積極地面對問題，解決問題。能夠正確認識阿斯伯格綜合征給自己帶來的缺陷及優(yōu)勢。

3.2 治療師評定

患兒的自我評價更加客觀；情緒狀況也有了明顯好轉(zhuǎn)，對未來的悲觀和擔憂減弱，能夠更多地關注當下的生活，對未來生活充滿動力和希望。

3.3 心理測驗結果

心理總體健康狀況：SCL-90初始得分為198分，結束治療時為152分

情緒方面：SAS初始得分為42分，結束治療時為30分；SDS初始得分為64分，結束治療時為36分。

心理靈活性方面：AAQ-II初始得分為49分，結束治療時為20分；CFQ-F初始得分為55分，結束治療時為35分；GSES初始得分為10分，結束治療時為29分。

4 討論

1944年，奧地利兒科醫(yī)生漢斯·阿斯伯格首次將兒童有缺乏非語言溝通技巧、低同理心、肢體不靈活等現(xiàn)象稱為阿斯伯格綜合征。在相當長一段時間里該病癥都未被重視，直到20世紀80年代才制定了相關的診斷標準。目前被美國DSM-Ⅴ歸類在孤獨譜系障礙內(nèi)。

在臨床工作中經(jīng)常碰到患有阿斯伯格綜合征的孩子，他們的智商沒有問題，甚至許多人成績優(yōu)秀，能夠考上重點中學，但是情商卻顯得低下，在與人交往中因為缺乏交往技巧，難以維持良好的人際關系，在周圍人眼里會覺得是怪人或者“顯眼包”，他們有的人興趣愛好比較特殊，言語交流時直白，不懂得察言觀色，不顧及別人的感受，常被同伴孤立，甚至會被戲弄與欺凌，容易造成缺乏自信、焦慮、抑郁和憤怒的情緒，他們有時還在學校里有過激的言行，甚至如本案例一樣出現(xiàn)跳樓自殺等沖動行為。

本案中患兒進入了青春期，對社會性和學業(yè)的要求越來越高時，阿斯伯格綜合征癥狀才明顯表露出來。如任其病情發(fā)展，則有可能發(fā)展為抑郁癥、情感障礙等等，以至于難以正常生活。

首先觀看《頭腦特工隊》影片片段，讓患兒注意觀察其中出現(xiàn)的各種情緒，并根據(jù)動畫片中的五個主角——怒怒、樂樂、憂憂、厭厭、怕怕逐步引導式地開展工作，運用ACT通過隱喻故事啟發(fā)患兒以開放的態(tài)度面對來自同學的嘲笑與諷刺，接納阿斯伯格綜合征作為自己生活的一部分，并運用功能性語境來改變外顯行為。其次，ACT通過認知解離過程來對患兒的認知過程進行干預，拉開認知內(nèi)容與自我的距離。并用正念呼吸技術來應對和處理不良情緒，此方法容易練習，不受場地和時間限制，且效果較好，可以促進患兒接納不良情緒和再次進行認知解離。通過這一系列的干預措施，可以大大降低負面認知對來訪者情緒和行為的影響。最難的問題是患兒覺得自己以前很多行為都是“顯眼包”行為，導致價值觀不清晰，無法實施符合其價值觀的行為，以至于反復體驗不良情緒的刺激。最后，ACT通過對認知過程進行重塑，讓來訪者更加客觀地認識自己的癥狀，為接下來的行為干預打下基礎。保持對現(xiàn)實生活和內(nèi)心世界的覺察能促使個體不斷澄清自我價值，堅定實踐承諾的步伐。

該個案的治療過程也有不足之處：首先，治療節(jié)奏較快，對于問題的處理和解決不夠深入徹底。其次，患兒阿斯伯格綜合征疾病本身與其家庭環(huán)境有很大的關系，從長遠看，增加父母干預環(huán)節(jié)有利于患兒癥狀改善，但因患兒本人不同意而未能實現(xiàn)。最后，本研究是針對 1例接納承諾療法對阿斯伯格綜合征患兒的情緒調(diào)節(jié)，其干預結果的代表性有限。

參考文獻

［1］李靖．阿斯伯格綜合征，一種高功能孤獨癥：訪南京腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心主任醫(yī)師、教授柯曉燕［J］．江蘇衛(wèi)生保健，2021（9）：4-5．

［2］袁濱，胡茂榮．接納承諾療法聯(lián)合健康教育在首診孤獨癥患兒父母心理治療中的應用［J］．國際精神病學雜志，2022，49（1）：48-52．

［3］Ferbinteanu J．Memory systems 2018 Towards a new paradigm［J］．Neurobiol Learn Mem，2019，157：61-78．

［4］賴雄．接納承諾療法對強迫癥癥狀改善的影響研究［D］．南昌：南昌大學，2019．

［5］劉揚棄．心理學的語境論范式研究［D］．太原：山西大學，2019．

The Effect of Act on Emotion Regulation in a Asperger Syndrome Child

Chen Zhixiang1，2 Yuan Bin3 Hu Maorong1，2

1. Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine College of Humanities， Nanchang;

2. Department of Psychosomatic Medicine， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang;

3. Department of Child and Adolescent Psychology， Third Hospital， Fuzhou

Abstract： The Asperger syndrome has the same social difficulties as autism， limited interests and repetitive， stereotyped patterns of activity， but no apparent language or intellectual impairment， social difficulties are the core problem of the disease. As a child grows older， challenges and dilemmas will follow， making it more difficult for the child to adapt to school and society， and even a variety of behavioral problems， even depression， anxiety and other mental problems. Acceptance and commitment therapy is one of the most representative therapies in the“Third wave” of cognitive behavioral therapy， act helps children to recognize and accept their own emotions， values， and psychological experiences by focusing on the present， thinking for themselves， defining their values， and committing to action， to reduce the experiential avoidance of children， enhance psychological flexibility， help children with a meaningful life. The advent of acceptance-commitment therapy has provided a new orientation for Asperger syndrome intervention.

Key words： ACT; Asperger; Report