張春紅,李晨,王斑,王克窮

1.臨汾市中心醫(yī)院,山西 臨汾 041000; 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000; 3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712046

腹診是醫(yī)者運(yùn)用四診方法診察患者胸腹部的病變征象,以判斷內(nèi)在臟腑、氣血津液等方面的病理變化,從而指導(dǎo)臨床治療的診斷方法[1-2]。經(jīng)方本源劑量指按漢代度量衡換算成現(xiàn)代的劑量[3]?！秱摗返?5條云:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！避蜍吖鹬Ω什荽髼棞R床應(yīng)用廣泛,現(xiàn)筆者就本源劑量結(jié)合腹診談其臨床應(yīng)用如下。

1 茯苓桂枝甘草大棗湯本源劑量

1.1 經(jīng)方本源劑量考證參考柯雪凡等學(xué)者關(guān)于劑量換算的研究可知[4-8],《傷寒論》中藥物劑量的換算公式為:1斤約等于250 g,1兩等于15.6 g,1升約等于200 mL?？陆淌谡J(rèn)為,中等大棗1枚 2.5 g,12枚為30 g,筆者認(rèn)為1枚2.5 g的大棗太小,不符“大棗”之名,小柴胡湯中,大棗12枚應(yīng)大約等于3兩,即45 g,則1枚約3.75 g。故茯苓桂枝甘草大棗湯的藥物劑量應(yīng)為茯苓125 g,桂枝60 g,炙甘草30 g,大棗15枚。經(jīng)方不僅強(qiáng)調(diào)本源劑量,對其煎服法亦非常重視,《傷寒論》中記載本方煎服法為:以甘瀾水一斗(2 000 mL),先煮茯苓,減二升(400 mL),內(nèi)諸藥,煮取三升(600 mL),去滓,溫服一升(200 mL),日三服。方中強(qiáng)調(diào)甘瀾水,目的在于將水揚(yáng)之無力,取其不助水邪之功[9],并通過藥物煎煮所產(chǎn)生的生物氧化反應(yīng),使藥物有效成分更易析出[10];先煎茯苓,以增強(qiáng)其利水滲濕之力;強(qiáng)調(diào)“一劑一煎”,既可發(fā)揮大劑量藥物的作用,又可減輕大劑量藥物所帶來的不良反應(yīng)。另,恐患者服藥后有不適感,常先投1劑觀效。

1.2 經(jīng)方本源劑量思考經(jīng)方本源劑量是后世醫(yī)家在應(yīng)用經(jīng)方時(shí)依照經(jīng)方原始劑量換算后所使用的劑量,一般使用劑量較常規(guī)量大[11]。結(jié)合臨床實(shí)踐,筆者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中藥常規(guī)劑量治療小病療效尚可,但對惡性腫瘤及疑難大病,療效欠佳。究其原因,忽略經(jīng)方本源劑量當(dāng)是主因[3-4]。單純提高藥物用量與堅(jiān)持常規(guī)劑量用藥的觀點(diǎn)都是錯(cuò)誤的,真正適應(yīng)臨床需要的劑量未必均是大劑量,當(dāng)視病情而定。茯苓桂枝甘草大棗湯方中重用茯苓半斤,意在淡滲利濕,以伐腎邪?！秱摗分兄赜密蜍甙虢锏倪€有茯苓澤瀉湯、茯苓戎鹽湯,亦是此意。《本草思辨錄》云:“桂枝有四兩五兩之分者,茯苓桂枝甘草大棗湯為臍下悸而尚未上沖,且已多用茯苓伐腎邪,故四兩不為少”。桂枝四兩主在保心氣、平?jīng)_降逆,大劑量大棗亦可預(yù)防利水傷津之弊。

2 茯苓桂枝甘草大棗湯證腹證特征

柯琴《傷寒附翼》言:“發(fā)汗后,心下悸欲得按者,心氣虛而不自安,故用桂枝甘草湯來補(bǔ)心。若臍下悸欲作奔豚是腎水承心而上,故制此方以瀉腎”;又云:“臍下悸時(shí),水氣尚在下焦,欲作奔豚之兆而未發(fā)也”。由此可將茯苓桂枝甘草大棗湯證的腹證特征歸納為臍下動(dòng)悸。臍下動(dòng)悸是指醫(yī)者手掌伏于患者胸腹部,五指微浮起,輕按壓腹部可觸知?jiǎng)用}搏動(dòng)[12],正常人的搏動(dòng)程度輕微,似有似無,幾乎感覺不到。本證因發(fā)汗過多,亡失體液所致,臍下悸是邪上犯心,心陽虛衰,腎水不溫,寒飲上乘火位而致的臍下筑然跳動(dòng),奔豚欲作[13]。此方為苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加大棗倍茯苓而成,倍茯苓以利小便、伐腎邪;桂枝平?jīng)_降逆,能泄奔豚,二藥合用,溫陽化水,交通心腎,水飲祛,則動(dòng)悸可止。臨床凡符合臍動(dòng)悸(臍上、臍下皆可)、心悸欲得按、欲作奔豚、舌淡邊有齒痕者皆可應(yīng)用。

3 茯苓桂枝甘草大棗湯臨床應(yīng)用

查閱中國知網(wǎng)1983年至今關(guān)于茯苓桂枝甘草大棗湯的文獻(xiàn),僅有16篇,且大多不離“奔豚病”:一從方藥配伍理論研究茯苓桂枝甘草大棗湯主治陽虛致寒飲上逆所致的奔豚病;二先辨“奔豚病”后結(jié)合癥狀、舌診等辨證選擇茯苓桂枝甘草大棗湯。筆者承前賢之論,又合己身之驗(yàn),認(rèn)為茯苓桂枝甘草大棗湯并非奔豚病專方,臨床鮮有醫(yī)家選用茯苓桂枝甘草大棗湯治他病,究其根本為醫(yī)家未掌握其腹診特點(diǎn)。該方中茯苓味甘,歸肺脾兩經(jīng),補(bǔ)脾氣,利小便;桂枝性溫歸心、肺、膀胱經(jīng),保心氣,平?jīng)_逆;甘草、大棗培土制水。四藥合用,既可溫心陽、利小便、降腎氣,以泄奔豚,還可溫脾利濕治泄瀉,又可補(bǔ)中溫肺降氣以治咳。如若少陽病胸滿煩驚、周身困乏、夜夢多、臍動(dòng)悸,又舌胖大邊有齒痕,合用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽、鎮(zhèn)靜安神;若其人后背發(fā)冷如掌大,可合苓桂術(shù)甘湯加強(qiáng)溫陽健脾之功;若伴有下肢攣急疼痛、畏寒、四肢不溫,可合芍藥甘草附子湯緩急止痛。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 乳腺癌術(shù)后放化療后頑固性腹瀉趙某,男,51歲,2021年1月20日初診,主訴:腹瀉3個(gè)月余。2018年1月發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳頭后方有一包塊,確診為轉(zhuǎn)移癌,采用左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)、靶向治療、放療、化療等治療,3個(gè)月前出現(xiàn)腹瀉。刻診:腹瀉,每日 6～7次,質(zhì)稀量少,口服蒙脫石散后無明顯療效?？诘?氣短,無惡心嘔吐,納食可,夜眠可,小便正常。舌質(zhì)淡,邊有齒痕,苔薄白,脈弦。腹診:腹部平坦,腹力一般,臍上動(dòng)悸明顯,無少腹急結(jié)。中醫(yī)診斷:泄瀉,陽虛水泛證,方選茯苓桂枝甘草大棗湯,藥物組成:茯苓125 g,桂枝60 g,炙甘草30 g,大棗15枚,1劑,以甘瀾水2 000 mL,先煮茯苓,減400 mL,內(nèi)諸藥,煮取600 mL,去滓,溫服200 mL,日三服。

2021年1月22日二診:患者服上藥后,小便增多,每日6次,腹瀉,每日5次,質(zhì)稀。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉緩。腹診:臍上動(dòng)悸明顯,無少腹急結(jié)。繼給予茯苓桂枝甘草大棗湯3劑,日1劑,水煎服,服法同前。

2021年1月25日三診:服上藥后乏力較前緩解,納食增加,大便每日2～3次,質(zhì)軟,矢氣頻多,小便每日5～6次,量可。舌質(zhì)淡,邊有齒痕,苔薄白,脈沉緩。腹診:腹力可,臍上動(dòng)悸,無少腹急結(jié)。繼予茯苓桂枝甘草大棗湯3劑。

2021年1月29日四診:大便每日2～3次,質(zhì)軟成形,小便每日5～6次,量可,乏力、氣短較前明顯緩解。舌質(zhì)淡,邊有齒痕明顯,苔薄白,脈沉緩。腹診:腹力可,臍上動(dòng)悸。后間斷服此方治療,持續(xù)隨訪。

按語:頑固性腹瀉是服用吡咯替尼常見的不良反應(yīng)之一。中醫(yī)認(rèn)為,患者久病正氣傷,又經(jīng)多次靶向治療、放療、化療,先后天之本皆虛衰,脾陽受損,運(yùn)化失司,發(fā)為泄瀉。結(jié)合四診(乏力明顯,納差,舌質(zhì)淡,邊有齒痕明顯,苔薄白,脈沉緩)和腹診(臍上動(dòng)悸)綜合分析,此乃茯苓桂枝甘草大棗湯證。以茯苓桂枝甘草大棗湯補(bǔ)陽利濕,實(shí)脾土益元?dú)?諸癥明顯減輕。

4.2 肺癌咳嗽俎某,男,73歲,2020年12月14日初診。主訴:咳嗽1周。2015年8月因“肺癌”于第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行肺癌根治術(shù)及化療,后間斷口服中藥治療,定期復(fù)查,未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象?？淘\:咳嗽,咯白色清痰,量多易咳出,活動(dòng)后氣短,口干,偶有心慌,食欲可,夜眠差,小便不利且量少,大便正常。舌淡紅,苔白膩,脈弦。腹診:腹部平軟,無胸脅苦滿,臍下動(dòng)悸。中醫(yī)診斷:咳嗽,脾腎陽虛證,治以溫陽健脾補(bǔ)腎,方用茯苓桂枝甘草大棗湯,藥物組成:茯苓125 g,桂枝60 g,炙甘草 30 g,大棗15枚,1劑,以甘瀾水2 000 mL,先煮茯苓,減400 mL,內(nèi)諸藥,煮取600 mL,去滓,溫服200 mL,日三服。

2020年12月16日二診:患者服藥后咯痰較前減少,仍有咳嗽,活動(dòng)后仍氣短,偶有心慌,口干,食欲可,夜眠差,小便量較前稍多,仍不暢,大便正常。舌淡紅,苔白膩,脈弦。腹診:臍周仍有動(dòng)悸。繼投茯苓桂枝甘草大棗湯5劑。

2020年12月22日三診:患者咳嗽止,痰量明顯減少,心慌止,余證減輕,矢氣增多。納食可,小便利,大便正常。舌淡紅,苔白膩,脈弦。腹診:未觸及臍周動(dòng)悸,予六君子湯調(diào)理善后。

按語:患者病久陽虛,溫化機(jī)能失司,中焦虛寒,不能運(yùn)化水濕,則津聚成痰,肺病日久耗氣,少氣不足以息,則出現(xiàn)氣短癥狀;氣機(jī)不暢,肺肅降功能失司,則咳嗽;肺屬上焦,肺氣宣發(fā)不利,三焦水道不暢,則小便不利。舌淡苔白膩,脈弦數(shù),四診合參,辨證為脾腎陽虛,為茯苓桂枝甘草大棗湯證。脾為生痰之源,肺為貯痰之器,濕蘊(yùn)結(jié)在脾,阻滯氣機(jī)而咳逆,茯苓甘平淡滲,能燥脾伐水清金;桂枝性溫溫肺,肺溫則氣降而咳逆止,二藥合用,辛甘化陽,溫肺健脾,使諸癥減輕。

4.3 軟骨瘤呃逆伴下肢疼痛趙某,男,65歲,2017年12月10日初診,主訴:反復(fù)呃逆伴右側(cè)下肢疼痛1周余。既往無特殊病史,1周前行右下肢X線示:右側(cè)脛骨軟骨瘤?，F(xiàn)癥見:患者自覺夜間胃氣上逆于咽喉,呃逆,平素飲食稍有不慎則癥狀加重,偶有肢寒畏冷及右下肢抽搐樣疼痛,納可,二便正常。舌淡紅苔水滑,脈沉細(xì)。腹診:腹部平坦,臍周動(dòng)悸伴壓痛。證屬陽虛寒盛,方選茯苓桂枝甘草大棗湯合芍藥甘草附子湯,藥物組成:茯苓125 g,桂枝60 g,甘草60 g,白芍60 g,大棗15枚,附子15 g,3劑,上藥以甘瀾水2 500 mL,先煮茯苓,煎至 1 200 mL,納諸藥,煮取600 mL,每次200 mL,日三服。

2017年12月14日二診,患者自訴:服上藥后,呃逆明顯緩解,四肢較前溫和,右下肢抽搐樣疼痛減輕,效不更方,更進(jìn)3劑。后未再就診,電話隨訪,病告痊愈。

按語:初診時(shí)患者自覺氣上沖于咽喉,此乃欲作奔豚之兆,茯苓、桂枝通陽滲泄,甘草、大棗補(bǔ)脾土以制水泛,甘瀾水緩中而不留,不助水邪?！秱摗返?8條云:“發(fā)汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之?！被颊哂蚁轮榇犹弁?此乃陰血虧虛失于濡養(yǎng)之?dāng)伡碧弁?其中芍藥、甘草二藥用量相等,取芍藥甘草湯治腳攣急之意。諸藥合用,奔豚得止,攣急得緩,肢寒得溫。