李遠(yuǎn)達(dá)

（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100191）

明清小說(shuō)中存在大量具身性醫(yī)學(xué)情境，與同時(shí)代醫(yī)案醫(yī)話中的情景往往能夠形成照應(yīng)或產(chǎn)生互補(bǔ)，其中的“喜脈”診斷特別值得關(guān)注。喜脈雖然命名中帶有“喜”字，然而在文學(xué)文本所折射出的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中卻往往成為導(dǎo)致醫(yī)患沖突的焦點(diǎn)，容易造成醫(yī)患雙輸?shù)木置妗９蚀?，喜脈常被明清醫(yī)家稱“關(guān)系最重”“必須留心”“切切不可直口說(shuō)出”[1]152。關(guān)于明清小說(shuō)敘事倫理，其本質(zhì)與倫理敘事有別。敘事倫理的中心詞是倫理，倫理行為發(fā)生在敘事主體、文本與接受等敘事全過(guò)程中，而倫理敘事則主要關(guān)注敘事文本中涉及倫理的部分。明清小說(shuō)中的敘事倫理問(wèn)題，由于在學(xué)理上存在回歸到新文化運(yùn)動(dòng)以前的保守傾向，學(xué)界重視不足。單篇論文方面，僅有江守義、朱銳泉、李建軍、宗城、張楨、陰姣、盧智琳等研究者有所涉獵，主要是就一部古典小說(shuō)的敘事倫理進(jìn)行探討，在撰寫體例上又多是學(xué)位論文①期刊論文參見(jiàn)江守義的《中西小說(shuō)敘事倫理研究路徑之比較》（《中國(guó)文學(xué)研究》，2019 年第2 期，第1-8 頁(yè)）、朱銳泉的《論世情題材小說(shuō)中人物的“道德困境”》（《明清小說(shuō)研究》，2018 年第3 期，第39-49 頁(yè)）、李建軍的《中國(guó)古代小說(shuō)的人物塑形與敘事倫理——以宋代小說(shuō)為考察中心》（《浙江社會(huì)科學(xué)》，2019 的第7 期，第134-145,72,160 頁(yè)）、宗城的《從敘事倫理看中國(guó)古典小說(shuō)》（《書(shū)屋》，2019 年第11 期，第68-71 頁(yè)）；學(xué)位論文有張楨的《〈梼杌閑評(píng)〉敘事倫理研究》（華中師范大學(xué)，2020 年）、陰姣的《〈水滸傳〉的敘事倫理研究》（喀什大學(xué)，2021 年）、盧智琳的《李漁短篇白話小說(shuō)的敘事倫理研究》（北京外國(guó)語(yǔ)大學(xué)，2021 年）。。學(xué)術(shù)專著方面，江守義等學(xué)者在《中國(guó)古典小說(shuō)敘事倫理研究》一書(shū)中對(duì)敘事主體、敘事文本、敘事接受三個(gè)層面與倫理的具體關(guān)聯(lián)與互動(dòng)做了系統(tǒng)性探討[2]，但在醫(yī)學(xué)敘事方面仍有深入細(xì)化研究的空間。

喜脈診斷敘事是探究傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)敘事倫理困境的上佳個(gè)案。究其原因，喜脈診斷恰好囊括了醫(yī)術(shù)、敘事、宗族和倫理四位一體，因而明清小說(shuō)及醫(yī)案醫(yī)話中所呈現(xiàn)出的倫理困境也尤為突出。

一、明清小說(shuō)具身性倫理困境與經(jīng)典醫(yī)學(xué)倫理指南的裂隙

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理向來(lái)不缺乏經(jīng)典性論述，但細(xì)究起來(lái)，它們往往呈現(xiàn)出指南化傾向。最具代表性的是《素問(wèn)》《靈樞》中關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的重要表述。例如《靈樞·師傳》曰：“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦，雖有無(wú)道之人，惡有不聽(tīng)者乎？”[3]唐代孫思邈《備急千金要方·論大醫(yī)精誠(chéng)》還強(qiáng)調(diào)醫(yī)者在面對(duì)患者之時(shí)，“不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命”[4]1，如此方可為大醫(yī)。如此種種，皆已成為歷代醫(yī)家的信條，乃是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的無(wú)上準(zhǔn)則。

然而問(wèn)題便在于，上述經(jīng)典中的準(zhǔn)則所提供醫(yī)患溝通倫理指南，從表面上看是原則清晰而又面面俱到的。但在不同時(shí)代、不同疾病、不同地位醫(yī)患之間的具體倫理情境，又非“指南”所能涵蓋，會(huì)遇到許多倫理難題。醫(yī)者在面對(duì)不同身世、性別、年齡、地位、性格、修養(yǎng)以及病情的患者時(shí)，幾乎不可能做到“一心赴救，無(wú)作功夫行跡之心”[4]1。每一對(duì)醫(yī)患之間所建構(gòu)起的主體間性都是獨(dú)特的，這種獨(dú)特性往往受到時(shí)空限制，是不可逆的，互信一旦失去，醫(yī)患關(guān)系也大多宣告終結(jié)。倫理困境的解決能力時(shí)刻拷問(wèn)著醫(yī)者的仁心與智慧，尤其是遭遇喜脈一類關(guān)系宗族延續(xù)的重要節(jié)點(diǎn)之時(shí)，醫(yī)生與患者（家屬）、醫(yī)生與自己、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會(huì)的關(guān)系都面臨著考驗(yàn)。如何應(yīng)對(duì)，恐怕僅憑借古典醫(yī)學(xué)早期文本中的若干原則顯然難以應(yīng)付。明清時(shí)期的小說(shuō)與醫(yī)案醫(yī)話在這方面提供了大量鮮活文本，便于當(dāng)下的醫(yī)者探索，可代入每個(gè)醫(yī)學(xué)情境之中，揣摩漸染，修習(xí)提升，進(jìn)而遷移實(shí)踐，解決現(xiàn)實(shí)臨床中的敘事倫理困境。

二、明清小說(shuō)喜脈診斷的倫理困境

明清小說(shuō)中的喜脈診斷敘事，醫(yī)者往往表現(xiàn)出兩難處境。他們依據(jù)患者有限的身心信息，綜合病家氛圍，謹(jǐn)慎小心做出判斷，但時(shí)常會(huì)誤判，輕則遭到病家嘲諷羞辱，醫(yī)名受損，重則生命受到威脅，可以從醫(yī)術(shù)因素、宗族因素、同行評(píng)議因素和社會(huì)輿論因素四個(gè)方面展開(kāi)明清小說(shuō)喜脈診斷的倫理困境。

（一）早期判定：喜脈診斷的醫(yī)術(shù)難題

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的喜脈診斷，按照王叔和《脈經(jīng)》所述之法，應(yīng)當(dāng)遵循以下準(zhǔn)則：“妊娠初時(shí)，寸微小，呼吸五至。三月而尺數(shù)也。脈滑疾，重以手按之散者，胎已三月也。脈重手按之不散，但疾不滑者，五月也?！盵5]胎兒律動(dòng)有一個(gè)由隱到顯，逐步清晰的變化過(guò)程。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)體系中，孕早期判定女性懷孕，并非易事。

明清小說(shuō)中也有相應(yīng)地體現(xiàn)喜脈診斷難度的情節(jié)。例如，晚明小說(shuō)《初刻拍案驚奇》卷二十?dāng)⒃諡槿恕皬V行善事，仗義疏財(cái)”，因此其妻王夫人到了40 歲時(shí)，忽然喜食咸酸，伴有嘔吐。前來(lái)看診的醫(yī)生大多診斷不明，只有個(gè)別醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生判斷為“像是有喜的脈氣”[6]。一個(gè)“像”字，表明了醫(yī)生心中的忐忑，也說(shuō)明喜脈診斷，并不容易。

無(wú)獨(dú)有偶，清道光年間的小說(shuō)《風(fēng)月夢(mèng)》第十四回描述常熟人陸書(shū)與進(jìn)玉樓的月香纏綿，偶然發(fā)現(xiàn)月香“頭眩目脹，身體發(fā)寒”“作惡心要吐”“四肢無(wú)力”。陸書(shū)連忙請(qǐng)來(lái)醫(yī)生診治，先后請(qǐng)來(lái)了任萬(wàn)林、明馳遠(yuǎn)兩位揚(yáng)州本地名醫(yī)，都無(wú)法準(zhǔn)確判斷月香的病證。前者的診斷是：“今日寒暑稍解，有點(diǎn)積滯未清。再凈餓一日，有了大解就沒(méi)事了。若說(shuō)是喜脈，尚在數(shù)十日之間，此時(shí)脈尚未現(xiàn)。我兄弟學(xué)淺，不敢妄擬，另請(qǐng)高明斟酌?！毕噍^之下，后者的診斷則透露出更多民間的喜脈知識(shí)：“貴相知的寒暑表邪已解，任敝友用的藥并不錯(cuò)。若說(shuō)是恭喜，但凡婦人受胎，一月如滴露，二月似桃花，三月分男女，總要交到三個(gè)月，那脈象才分得清白。貴相知尚在四五十日之間，脈尚未現(xiàn)，總宜寒暑自知，飲食均勻，那勞力之事，諒來(lái)他是不做的，一切小心要緊?！盵7]102-104明馳遠(yuǎn)的診斷自然是為小說(shuō)敘事服務(wù)，喜脈確診之難恰好表露出陸書(shū)對(duì)月香之深情。然而從醫(yī)學(xué)角度看，也能折射出在現(xiàn)代檢查設(shè)備尚未齊備的傳統(tǒng)社會(huì)，完全依靠脈診有限的信息量，想要較早確定懷孕是比較困難的。

當(dāng)然，一般的社會(huì)認(rèn)知并不完全認(rèn)可這件事。有的小說(shuō)將喜脈確診困難歸咎于醫(yī)生“脈理平常，模棱不決”。清初小說(shuō)《女仙外史》第二回?cái)⑹雠魅斯瀑悆旱慕凳?。小說(shuō)敘述其母親懷孕時(shí)，“飲食咽酸，兀兀欲吐，像個(gè)有孕的光景”。請(qǐng)來(lái)的醫(yī)生因醫(yī)術(shù)不精，無(wú)法判定，便說(shuō)道：“《脈訣》有云：受胎五個(gè)月，脈上方能顯出?！奔抑杏幸晃幻欣厦返睦湘厩『寐愤^(guò)，應(yīng)聲諷刺道：“若到五個(gè)月上，我也看得出，不消煩動(dòng)先生了。”[8]小說(shuō)借老梅之口，諷刺醫(yī)生無(wú)能，反過(guò)來(lái)也表明在明清時(shí)代社會(huì)大眾認(rèn)知里的喜脈診斷，已與當(dāng)時(shí)一般醫(yī)生的實(shí)際能力產(chǎn)生了一定差距，這種差距也是醫(yī)患隔膜乃至沖突的重要起點(diǎn)。

（二）醫(yī)患隔膜：宗族禮法與祖宗顏面

綿延子嗣是傳統(tǒng)社會(huì)宗族延續(xù)的目標(biāo)，患者在小說(shuō)敘事中處于失語(yǔ)狀態(tài)，病家尤其是男性親屬的態(tài)度決定了醫(yī)患溝通的效果乃至對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)。如果患者是未婚或喪偶女性，那么醫(yī)者直白地道出診斷結(jié)果為喜脈便是得罪病家的取禍之道。明清小說(shuō)與醫(yī)案醫(yī)話共同記載了一個(gè)有趣的案例，反映出醫(yī)患因宗族禮法與祖宗顏面而產(chǎn)生的隔膜甚至尖銳對(duì)立。

清中葉乾隆朝江南文士杜綱所編《娛目醒心編》卷十五《墮奸謀險(xiǎn)遭屠割，感夢(mèng)兆巧脫網(wǎng)羅》開(kāi)篇有一則入話：小說(shuō)描繪了宦家招贅婿，“尚未成婚”，女兒生病，被誤診為懷孕。聽(tīng)聞未過(guò)門妻子有喜，準(zhǔn)女婿“勃然大怒”“定要退婚”?；录覟樽C清白，親自登門說(shuō)服女婿，設(shè)計(jì)再次哄騙醫(yī)生前來(lái)，讓女婿躲在帳中，待醫(yī)生復(fù)診完，女婿跳出道：“我是男子，說(shuō)我有孕生下相公！怪道人家閨女也說(shuō)他有了身孕！扯你當(dāng)官去講！”醫(yī)生的反應(yīng)則是“羞得滿面通紅，拖到廳上跪下磕頭請(qǐng)罪”[9]。準(zhǔn)女婿用男兒豈能有孕的常識(shí)責(zé)罵并毆打了醫(yī)生，最終達(dá)到“塞住醫(yī)生的口”的目的。

晚清陸以湉《冷廬醫(yī)話》卷一記載了一則情節(jié)近乎一致的故事[10]8，小說(shuō)與醫(yī)案的主要情節(jié)都圍繞醫(yī)生判斷“這不是病，是有孕的喜脈”。所不同的是，《娛目醒心編》故事的核心矛盾是宦家為了證明家門嚴(yán)謹(jǐn)，主動(dòng)設(shè)計(jì)陷害醫(yī)生，而《冷廬醫(yī)話》所記的蘇州曹醫(yī)生，則是因?yàn)椤捌退卦鞑堋?，遭到仆人信息誤導(dǎo)而誤診喜脈。兩者都說(shuō)明了醫(yī)生在面臨診斷喜脈問(wèn)題時(shí)候存在倫理困境：一方面是檢查手段有限，判定不易；另一方面是謹(jǐn)防患方為了自家的禮法與顏面，主動(dòng)誘導(dǎo)醫(yī)生犯錯(cuò)，損失名節(jié)。

（三）同行評(píng)議的窘境：“那眾位耽擱了”

如果說(shuō)明清小說(shuō)中所反映的醫(yī)患溝通倫理困境是醫(yī)患雙方在診療過(guò)程中產(chǎn)生的齟齬的話，那么診療場(chǎng)景中被評(píng)議的同行則更將醫(yī)生置于溫柔敦厚的儒家倫理與取信于病家的倫理窘迫之中。孫思邈《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)》批評(píng)為醫(yī)者“道說(shuō)是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫(yī)，自矜己德”的行為，認(rèn)為這種行徑是“醫(yī)人之膏肓也”[4]2，孫思邈的主張伴隨著這篇醫(yī)學(xué)倫理名文影響深遠(yuǎn)。宋以后儒醫(yī)地位提升，儒家的忠恕之道更成為醫(yī)生心中的道德律條。《紅樓夢(mèng)》第十回那位被請(qǐng)進(jìn)寧國(guó)府為秦可卿診病的張友士就以儒醫(yī)自居，處處謹(jǐn)守禮儀，斷不敢收下賈珍送去的名帖。然而，在診療場(chǎng)景中，他也不可避免地面臨對(duì)同行評(píng)議的尷尬境地。賈府人中一再當(dāng)面強(qiáng)調(diào)“先生說(shuō)的如神”“如今我們家里現(xiàn)有好幾位太醫(yī)老爺瞧著呢，都不能的當(dāng)真切的這么說(shuō)”。儒醫(yī)張友士也只好淡淡回應(yīng)道：“或以這個(gè)脈為喜脈，則小弟不敢從其教也。”“大奶奶這個(gè)癥候，可是那眾位耽擱了?！盵11]147-148“不敢從其教”“那眾位耽擱了”已經(jīng)是張友士能夠使用的最委婉的詞語(yǔ)，與小說(shuō)第六十九回?zé)o名太醫(yī)評(píng)價(jià)胡君榮的“擅用虎狼之劑”[11]959一類表達(dá)相比，可以看出張友士的修養(yǎng)與身份。

剝離開(kāi)《紅樓夢(mèng)》塑造的典型儒醫(yī)形象，明清小說(shuō)中更多見(jiàn)的是繼承自戲曲“斗醫(yī)”傳統(tǒng)的醫(yī)生相互苛評(píng)。《金瓶梅詞話》第六十一回中何老人評(píng)議同行趙龍崗稱：“此人東門外有名的趙搗鬼，專一在街上賣杖搖鈴，哄過(guò)往之人，他那里曉的甚脈息病源！”[12]這一類對(duì)同行醫(yī)術(shù)與醫(yī)德全面否定的現(xiàn)象，在明清小說(shuō)中屢見(jiàn)不鮮。最有代表性的要數(shù)清咸豐時(shí)期通俗小說(shuō)《忠烈全傳》第三十五回提到的顧孝威為孫蘭娘請(qǐng)來(lái)診脈的黃醫(yī)官。他的一番自我表白如果與孫思邈的“大醫(yī)精誠(chéng)”對(duì)讀，頗有一番及諷意味：

二夫人兩手脈都看了，沒(méi)有甚事，恭喜只是喜脈。學(xué)生有秘制保胎無(wú)憂丹，可轉(zhuǎn)女成男，安寧坐草……雖然離不得望聞問(wèn)切，至于敝道中有得到人家，以八面風(fēng)兒話相探，人以為他識(shí)證，豈不知套人口氣，總是入門之談，學(xué)生最恨。不是學(xué)生夸口，說(shuō)二夫人若是請(qǐng)敝道中人來(lái)看，未必看得出是喜脈，不知說(shuō)些甚的呢。前日，王吏部的夫人也有些病，學(xué)生診了脈，問(wèn)了病源，看了氣色，心下就明白得緊。到家查了古方，參以己見(jiàn)，把那熱者涼之，虛者補(bǔ)之，停停當(dāng)當(dāng)，不消三四回藥兒，登時(shí)好了。后來(lái)又覺(jué)有些不快，又請(qǐng)我去。學(xué)生一看說(shuō)是喜脈，代她安了胎，后來(lái)平平安安生下大頭大臉一個(gè)公子。那吏部公也感小的得緊，不論尺頭銀兩加禮送來(lái)。那夫人又有梯已謝禮，吏部公又將公子拜我為繼父。后來(lái)又送學(xué)生一個(gè)匾兒，鼓樂(lè)喧天送到家來(lái)。匾上寫道“儒醫(yī)活世”四個(gè)大字。近日也有幾個(gè)善書(shū)的朋友，看見(jiàn)說(shuō)道：“寫的是甚么體？一個(gè)個(gè)飛得起的。況學(xué)生幼年曾讀數(shù)行書(shū)，因?yàn)榧沂孪?，就去學(xué)那歧黃之術(shù)。真正那儒醫(yī)二字一發(fā)道的著哩?！盵13]

在喋喋不休的自述中，黃醫(yī)官除了表露自己對(duì)于“套人口氣”的敝道中人的深惡痛絕，就是吹噓自己為高官夫人明白、安胎妥當(dāng)、收到謝禮等事。諷刺的是，這位黃醫(yī)官吹噓的歸結(jié)點(diǎn)仍在“儒醫(yī)”上面。如果我們將這位“儒醫(yī)”與《紅樓夢(mèng)》中的張友士相比，高下立判，很大程度取決于二人對(duì)于同道截然相反的態(tài)度。

（四）社會(huì)輿論的壓力：“如何要的”與“聲望頓衰”

誤診喜脈對(duì)于傳統(tǒng)社會(huì)的醫(yī)生而言，后果是嚴(yán)重的。在明清小說(shuō)的敘述中，可以看到診斷失誤的醫(yī)生輕則面臨“庸醫(yī)”的惡名，信譽(yù)掃地，重則甚至?xí)虼藬嗔松?jì)，威脅身家性命。

前述《紅樓夢(mèng)》中的胡君榮因?qū)⒂榷隳刑ゴ蚵涠ε聢?bào)復(fù)，“早已卷包逃走”[11]959，就已表征出喜脈診斷錯(cuò)誤的嚴(yán)重后果?！秺誓啃研木帯肪硎宓尼t(yī)生誤將室女診為有孕，遭受到的是“滿滿的一桶臭糞，便向他頭上一淋，竟像珠冠絡(luò)索一般”的羞辱；相比之下，《冷廬醫(yī)話》中所記的蘇州曹某似乎更慘一些，他被“叱仆毆之，并飲之以糞，跪泣求免，乃剃其髯，以粉筆涂其面，縱之去。歸家謝客，半載不出，聲望頓衰”[10]8?！叭绾我摹薄奥曂D衰”一類評(píng)價(jià)，對(duì)于醫(yī)生而言，無(wú)異于終結(jié)了他們的職業(yè)生涯，影響深遠(yuǎn)。

耐人尋味的是，隨著明清時(shí)代的喜脈診斷倫理困境逐漸成了一種社會(huì)輿論，許多醫(yī)生即便診斷準(zhǔn)確也有可能遭到意想不到的驚嚇。最為可怖的是《風(fēng)月夢(mèng)》中的那位揚(yáng)州名醫(yī)明馳遠(yuǎn)。在進(jìn)玉樓老鴇口中，明馳遠(yuǎn)的醫(yī)名卻是由這樣一則血腥故事成就的：

去年，南京不曉得什么武職大官，有位小姐得了膨脹，不知多少醫(yī)生未曾醫(yī)治得好。差了四個(gè)帶白頂?shù)奈瘑T，坐了一只大船到了揚(yáng)州，將明先生請(qǐng)到南京。到了衙門，這面隔著帳幔代小姐診了脈，請(qǐng)到廳上來(lái)開(kāi)藥方。明先生向那武官說(shuō)：“小姐不是蠱脹，是恭喜了，是個(gè)男胎，已有七個(gè)月了。”遂開(kāi)了一個(gè)保胎藥方。那武官聽(tīng)了不動(dòng)聲色，請(qǐng)官親、師爺陪著明先生在書(shū)房飲宴。那武官拿了一把寶劍走到小姐房里，不問(wèn)清白，用劍將小姐肚腹剖開(kāi)，果然有個(gè)四肢長(zhǎng)全的男孩。那武官到書(shū)房向明先生道：“先生高明之至，拜服，拜服。”便將剖腹見(jiàn)胎之事告知，明先生唬得魂不附體。那武官道：“先生不必驚慌。”遂喊家人拿了五百銀子出來(lái)相謝，仍差那四個(gè)委員坐船將明先生送回?fù)P州。[7]103

清中后期的“委員”還沒(méi)有今天廣為人知的意思，指的是官宦因?yàn)閷ｉT之事委派的專員。這位明馳遠(yuǎn)從揚(yáng)州遠(yuǎn)赴南京，為武官小姐診斷出喜脈，然而得到的結(jié)果卻是武官不動(dòng)聲色地剖開(kāi)女兒之腹，用一尸兩命的慘痛代價(jià)驗(yàn)證了明馳遠(yuǎn)名醫(yī)的聲名。這則殘酷的故事固然代入了老鴇這類市井小人的敘事視角，然而恰好印證了清代中后期就已廣為流傳的剖腹驗(yàn)脈故事模型。故事主人公可以是揚(yáng)州醫(yī)生明馳遠(yuǎn)，更為著名的也可以是乾隆朝名醫(yī)黃元御，然而故事核心都圍繞著診脈或診斷準(zhǔn)確，掌握權(quán)力的主人殺害親人，驗(yàn)證診斷。在這則故事中，值得玩味的是，武官為何一定要“剖腹見(jiàn)胎”，顯然不是為了成就明馳遠(yuǎn)的醫(yī)名，而且也不大可能只是因?yàn)槠シ蛑?，最有可能的原因是小姐未婚先孕。這也是明馳遠(yuǎn)“唬得魂不附體”的根源。他一定十分后怕：萬(wàn)一診斷失誤，面對(duì)如此殘暴的患者家屬，喪命的恐怕就是自己了。

明清小說(shuō)中的喜脈診斷倫理困境十分豐富，它們是明清社會(huì)醫(yī)學(xué)場(chǎng)景的真實(shí)縮影。清代醫(yī)家鄭欽安已經(jīng)注意到這一現(xiàn)象，并在《醫(yī)法圓通》中對(duì)此進(jìn)行了清晰而全面的剖析：“按閉經(jīng)一證，關(guān)系最重，診視探問(wèn)，必須留心。如診得六脈遲澀不利者，乃閉之證?！彼粌H歸納了喜脈診斷倫理困境的現(xiàn)象，更將筆墨集中于討論造成喜脈診斷倫理困境的原因及解決方案。歸結(jié)起來(lái)，“自古圣賢，無(wú)非在人情天理上，體會(huì)輕重而已”[1]152。我們據(jù)此展開(kāi)后續(xù)討論。

三、誤診喜脈的倫理困境歸因

從《紅樓夢(mèng)》《女仙外史》《娛目醒心編》《風(fēng)月夢(mèng)》等一批明清小說(shuō)作品中所體現(xiàn)出的喜脈診斷倫理困境可知，喜脈診斷的困境大多因誤診而來(lái)。因此，我們應(yīng)先來(lái)分析一下同樣是文學(xué)文本中的脈診，為何傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于喜脈如此容易誤診。

（一）誤診喜脈歸因之一：四診不全，信息誤導(dǎo)

喜脈誤診首先應(yīng)當(dāng)歸咎于四診不全與信息誤導(dǎo)，四診不全又是誤診的首要原因。所謂望、聞、問(wèn)、切之四診本就是中醫(yī)最大限度掌握患者信息量的診斷手法，然而傳統(tǒng)社會(huì)的禮法秩序卻往往在患者與醫(yī)生之間建立起一道道鴻溝。明清時(shí)代女性就醫(yī)規(guī)約十分嚴(yán)苛。明洪武六年頒布的《祖訓(xùn)錄》曾規(guī)定：“后妃、女孩兒等病者，輕則于乾清宮診脈，如果并重者，方許白晝就房看視，不許夜喚醫(yī)士進(jìn)宮，違者，并喚醫(yī)者皆斬。”可能仍擔(dān)心男女大防，到洪武二十八年重新修訂《皇明祖訓(xùn)》時(shí)，此條已被刪除。明初宮中女性求醫(yī)的規(guī)范為：“宮嬪以下遇有病，雖醫(yī)者不得入宮中，以其證取藥而已?！盵14]明代醫(yī)家徐春甫的《婦科心鏡》針對(duì)這一社會(huì)習(xí)俗進(jìn)行過(guò)批駁：“今富貴之家，居奧室之中，處幃幔之內(nèi)，復(fù)以綿幪手臂，既不能行望色之神，又不能盡切脈之巧，四者有二缺焉。”[15]如此淺白明了的道理，難道傳統(tǒng)社會(huì)的禮儀之家能夠以女性健康為代價(jià)來(lái)?yè)Q取禮制的維護(hù)么？

答案可能是肯定的，也是令人失望的?！都t樓夢(mèng)》中秦可卿、晴雯、尤二姐等青年女性見(jiàn)外來(lái)的醫(yī)生，都是嚴(yán)守禮制的，提供的信息量實(shí)際上非常有限，全書(shū)只有賈母請(qǐng)王太醫(yī)診脈，主動(dòng)提出“不必進(jìn)帳子去”①參見(jiàn)《紅樓夢(mèng)》第四十二回賈母所說(shuō)：“那里養(yǎng)不出那阿物兒來(lái)，還怕他不成！不要放幔子，就這樣瞧罷?！盵11]562。清代其他小說(shuō)也有此類禮俗的體現(xiàn)，頗為顯豁的一例是許仲元在《三異筆談》卷四中講述的醫(yī)者陳君為儀郡王格格診治產(chǎn)后病的故事：

陳君吳江人，以謄錄生議敘州佐，知醫(yī)。一日在寓，見(jiàn)藍(lán)翎人牽馬來(lái)邀，問(wèn)何所，但云府中。陳不敢辭，隨之往。至一處，入門數(shù)重，有內(nèi)監(jiān)出引之，朱門綺戶，愈進(jìn)愈邃。至一室，則繡帳雙垂，于帳縫中出一手診之。左右遞診畢，問(wèn)臥者何人，宦者即叱曰：“請(qǐng)君診脈，何問(wèn)為？”乃易詞以探，曰：“曾服過(guò)藥否？”曰服，有單可查。即請(qǐng)單驗(yàn)之，宦曰可，然此單無(wú)驗(yàn)，不足效也，閱單，略得大概，病者幼婦，癥似產(chǎn)后，約略定方而出。明日，藍(lán)翎人復(fù)來(lái)，且云“今日王爺在府，恐傳見(jiàn)”，乃盛服以往。儀郡王坐炕上，以總裁故，識(shí)之。見(jiàn)客入，為起立，命移一椅賞坐。云：“病者乃格格，年十六，去年已下降，今春妊，以少年不慎，半產(chǎn)。昨晚先生藥大好。幸終療之。”且謂左右宦者曰：“傳語(yǔ)格格。醫(yī)須望問(wèn)，不必避面?！蹦藦?fù)入診，格格出見(jiàn)，秾桃艷李，真天人也。陳已得解，乃大用芎歸，數(shù)劑而愈。再入再見(jiàn)，以大緞一卷，荷包兩對(duì)，銀四十兩酬之，曰：“曹地山師父薦汝高明，洵不誣也。今而后，吾府中仗君為司命矣?！卑葜x而出，轉(zhuǎn)計(jì)可一不可再，托詞授館濼陽(yáng)，遁去。[16]

清代筆記小說(shuō)中的這段描繪一波三折，從“但云府中”的疑惑，到“于帳縫中出一手診之”的隱晦，再到“請(qǐng)君診脈，何問(wèn)為”的蠻橫，被請(qǐng)來(lái)作為醫(yī)生的吳江陳君內(nèi)心一定是懼怕的。好在根據(jù)藥單推測(cè)出了較多信息，得以初步準(zhǔn)確開(kāi)方下藥。如此診療，最終使得被儀郡王寄予“吾府中仗君為司命矣”厚望的陳君不得不“托詞授館濼陽(yáng)”，棄官南逃了。實(shí)際上，平心而論，陳君能夠在四診不全的情況下準(zhǔn)確下藥，除去臨危不亂地索得藥單，也在很大程度上有賴于運(yùn)氣，因此他最終選擇逃走，也與醫(yī)患關(guān)系不平等，獲取診療信息艱難有著直接關(guān)系。

更有甚者，患者為了己方利益有意誤導(dǎo)，使得本就四診不全的醫(yī)生，更易陷入誤診的泥潭之中。當(dāng)然，即便是同一個(gè)故事，其具體誤診歸因也存在有趣的差異：例如，前述《冷廬醫(yī)話》將醫(yī)生誤診喜脈歸因于仆人對(duì)醫(yī)生“聲價(jià)自高”的憎惡，偏重于醫(yī)德層面；而《娛目醒心編》的敘事重點(diǎn)則在保全閨女體面和家族聲望，偏重于社會(huì)倫理層面。兩相參看，恰可作為對(duì)此喜脈誤診故事較為全面的歸因理解。

（二）誤診喜脈歸因之二：敘事能力不足，醫(yī)患互信缺乏

喜脈誤診還有一個(gè)重要原因，就是醫(yī)生的敘事能力不足，醫(yī)患缺乏互信。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根植于中國(guó)文化，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的敘事能力，清代名醫(yī)吳鞠通在《增訂醫(yī)醫(yī)病書(shū)》中強(qiáng)調(diào)醫(yī)生敘事對(duì)于塑造醫(yī)患關(guān)系的重要性：“詳告以病所由來(lái)，使病人知之而勿敢犯，又必細(xì)體變風(fēng)、變雅，曲察勞人思婦之隱情，婉言以開(kāi)導(dǎo)之，莊言以振驚之，危言以悚懼之，必使之心悅誠(chéng)服，而后可以奏效如神?！盵17]

鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中則具體分析幾種不能直接說(shuō)出喜脈結(jié)論的原因：如“先要問(wèn)明何人，看丈夫在家否？如丈夫在家，稱云敝內(nèi)，他先請(qǐng)問(wèn)，方可言說(shuō)是喜，不是經(jīng)閉”。除此而外，還有非醫(yī)學(xué)情境如“設(shè)或言寡居，或方言丈夫出外，數(shù)載未歸”“設(shè)或言室女年已過(guò)大，尚未出閣”“雖具喜脈，切切不可說(shuō)出，但云經(jīng)閉”[1]152。誤診喜脈之所以能夠構(gòu)成倫理困境，其主因是涉及家族顏面和聲譽(yù)，因此醫(yī)生需要考慮各種情況，綜合醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行判斷。

細(xì)讀《紅樓夢(mèng)》等小說(shuō)可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律，敘事能力越好的醫(yī)生，往往在文本中醫(yī)術(shù)越高明，越遵守禮儀規(guī)范，敘述者似乎有意在這三者之間建立起某種邏輯關(guān)系，這反映出傳統(tǒng)社會(huì)的一套基本價(jià)值理念。在明清小說(shuō)的世界里，要想成為一個(gè)有效避免倫理困境的好醫(yī)生，既需要避免《忠烈全傳》黃醫(yī)官式的自吹自擂，也應(yīng)避免《初刻拍案驚奇》中為王夫人診病醫(yī)生的猶疑不決，值得學(xué)習(xí)的榜樣是《紅樓夢(mèng)》中張友士的儒醫(yī)風(fēng)度，既不刻意貶低同道，又能堅(jiān)持自己的立場(chǎng)觀點(diǎn)，捍衛(wèi)醫(yī)者身份，與之形成鮮明對(duì)照的是小說(shuō)中庸醫(yī)胡君榮的行為。

（三）誤診喜脈歸因之三：醫(yī)德敗壞，草菅人命

誤診喜脈如果只是醫(yī)術(shù)不精或者敘事不明而導(dǎo)致的，最多不過(guò)是被羞辱一頓，但如果像《紅樓夢(mèng)》第六十九回中庸醫(yī)胡君榮那般，醫(yī)德敗壞，心術(shù)不正，乃至于草菅人命，那帶來(lái)的可能就是殺身之禍了：

小廝們走去，便請(qǐng)了個(gè)姓胡的太醫(yī)，名叫君榮。進(jìn)來(lái)診脈看了，說(shuō)是經(jīng)水不調(diào)，全要大補(bǔ)。賈璉便說(shuō)：“已是三月庚信不行，又常作嘔酸，恐是胎氣?！焙龢s聽(tīng)了，復(fù)又命老婆子們請(qǐng)出手來(lái)再看看。尤二姐少不得又從帳內(nèi)伸出手來(lái)。胡君榮又診了半日，說(shuō)：“若論胎氣，肝脈自應(yīng)洪大。然木盛則生火，經(jīng)水不調(diào)亦皆因由肝木所致。醫(yī)生要大膽，須得請(qǐng)奶奶將金面略露露，醫(yī)生觀觀氣色，方敢下藥?！辟Z璉無(wú)法，只得命將帳子掀起一縫，尤二姐露出臉來(lái)。胡君榮一見(jiàn)，魂魄如飛上九天，通身麻木，一無(wú)所知。一時(shí)掩了帳子，賈璉就陪他出來(lái)，問(wèn)是如何。胡太醫(yī)道：“不是胎氣，只是迂血凝結(jié)。如今只以下迂血通經(jīng)脈要緊?！庇谑菍懥艘环?，作辭而去。賈璉命人送了藥禮，抓了藥來(lái)，調(diào)服下去。只半夜，尤二姐腹痛不止，誰(shuí)知竟將一個(gè)已成形的男胎打了下來(lái)。于是血行不止，二姐就昏迷過(guò)去。賈璉聞知，大罵胡君榮。一面再遣人去請(qǐng)醫(yī)調(diào)治，一面命人去打告胡君榮。胡君榮聽(tīng)了，早已卷包逃走。[11]959

分析《紅樓夢(mèng)》第六十九回胡君榮的行止，有一處頗有爭(zhēng)議，便是如何理解“魂飛天外，一無(wú)所知”的寓意？傳統(tǒng)的看法認(rèn)為胡君榮好色，被尤二姐的美貌所刺激，“通身麻木，一無(wú)所知”，進(jìn)而誤診。然而細(xì)讀文本可知，胡君榮并不是賈府中時(shí)常走動(dòng)的太醫(yī)，而是賈璉因尤二姐不適而命小廝另請(qǐng)來(lái)的醫(yī)生。他并不是賈府所熟悉的王太醫(yī)，身份底細(xì)也并不清楚。但有一點(diǎn)可以確定，胡君榮一開(kāi)始認(rèn)為尤二姐所患為“經(jīng)水不調(diào)”，治療方案是“全要大補(bǔ)”，繼而再次診脈，又看了尤二姐面色，得出的結(jié)論變成了“迂血凝結(jié)”，給出的相應(yīng)治療方案變?yōu)椤跋掠匮ń?jīng)脈”。從“補(bǔ)”到“通”，胡君榮的方案在調(diào)整，關(guān)鍵在于他看到尤二姐面龐那一刻內(nèi)心究竟在思考什么？根據(jù)后文他卷包逃走以及尤二姐墮胎后王熙鳳成為最大受益者等信息推斷，此處胡君榮很可能發(fā)現(xiàn)了尤二姐懷有男胎，茲事體大，內(nèi)心掙扎，然而受命于王熙鳳的暗害活動(dòng)，才導(dǎo)致他“魂飛天外”。如果此種推論成立，胡君榮的誤診喜脈則極有可能是醫(yī)德敗壞、草菅人命的惡劣行徑。

歸結(jié)起來(lái)，明清小說(shuō)中誤診喜脈可以大致歸結(jié)于患者信息不全面、醫(yī)患地位懸殊、醫(yī)生敘事能力差和醫(yī)德喪失等緣由。這些方面的文學(xué)呈現(xiàn)絲毫不亞于醫(yī)學(xué)文本，也為進(jìn)一步探索破解喜脈診斷倫理困境之法提供了啟示。

四、破解喜脈診斷倫理困境的方法

如何破解喜脈診斷的倫理困境，明清醫(yī)家也提出了針對(duì)性意見(jiàn)，如前述《醫(yī)法圓通》曰：“如在三兩月內(nèi)，不妨于藥中多加破血耗胎之品，使胎不成，亦可以曲全兩家祖宗臉面，亦是陰德。即服藥不效，而胎成者，是惡積之不可掩，而罪大之不可解也。倘一朝遇此，主家向醫(yī)說(shuō)明，又當(dāng)暗地設(shè)法，曲為保全，不露主角，其功更大。設(shè)或室女，于歸期促，不得不從權(quán)以墮之。不墮則女子之終身無(wú)依，丑聲揚(yáng)，則兩家之面目何存？舍此全彼，雖在罪例，情有可原。”[1]152增強(qiáng)敘事、曲為保全和挑戰(zhàn)禁忌，這三種破局之法，明清小說(shuō)都有著具身化的敘事探討，先來(lái)看看《紅樓夢(mèng)》提出的解決方案。

（一）“省病診疾，至意深心”：擴(kuò)充信息，加強(qiáng)敘事，建立互信

秦可卿是金陵十二釵中最神秘的一位，也是第一個(gè)離世的。關(guān)于她的患病與死亡，在小說(shuō)文本內(nèi)外都曾是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。如果我們聚焦于今天能看到的《紅樓夢(mèng)》文本來(lái)討論秦可卿之?。核烤故遣皇菓言辛四兀壳铱慈遽t(yī)張友士給出的回答：

先生道：“看得尊夫人這脈息：左寸沉數(shù)，左關(guān)沉伏，右寸細(xì)而無(wú)力，右關(guān)虛而無(wú)神。其左寸沉數(shù)者，乃心氣虛而生火；左關(guān)沉伏者，乃肝家氣滯血虧。右寸細(xì)而無(wú)力者，乃肺經(jīng)氣分太虛；右關(guān)虛而無(wú)神者，乃脾土被肝木克制。心氣虛而生火者，應(yīng)現(xiàn)經(jīng)期不調(diào)，夜間不寐。肝家血虧氣滯者，必然肋下疼脹，月信過(guò)期，心中發(fā)熱。肺經(jīng)氣分太虛者，頭目不時(shí)眩暈，寅卯間必然自汗，如坐舟中。脾土被肝木克制者，必然不思飲食，精神倦怠，四肢酸軟。據(jù)我看這脈息，應(yīng)當(dāng)有這些癥候才對(duì)?；蛞赃@個(gè)脈為喜脈，則小弟不敢從其教也。”旁邊一個(gè)貼身伏侍的婆子道：“何嘗不是這樣呢。真正先生說(shuō)的如神，倒不用我們告訴了。如今我們家里現(xiàn)有好幾位太醫(yī)老爺瞧著呢，都不能的當(dāng)真切的這么說(shuō)。有一位說(shuō)是喜，有一位說(shuō)是病，這位說(shuō)不相干，那位說(shuō)怕冬至，總沒(méi)有個(gè)準(zhǔn)話兒。求老爺明白指示指示。”[11]147

應(yīng)該注意到，《紅樓夢(mèng)》繼承了前代世情小說(shuō)以脈象暗示人物性格、命運(yùn)的表現(xiàn)手法。換言之，此處大段關(guān)于秦可卿病證的描摹絕非敘述者隨意點(diǎn)染，而是有著深刻的敘事用意。如果我們以敘事醫(yī)學(xué)的視角進(jìn)行觀察，可以發(fā)現(xiàn)，張友士大段向患者家屬陳述患者脈象絕非背醫(yī)書(shū)、炫學(xué)問(wèn)，而是在向有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的貴族子弟秦可卿的丈夫賈蓉詳解秦可卿的癥狀與醫(yī)理之間的關(guān)系。秦可卿病證復(fù)雜，甚至最終張友士也沒(méi)有為她的疾病命名，以至于后世研究者眾說(shuō)紛紜。然而有一點(diǎn)可以確定，張友士的一番分析獲得了小說(shuō)人物賈蓉和秦可卿貼身婆子的認(rèn)可：“真正先生說(shuō)的如神。”得到如此肯定，張友士此番敘事效果就達(dá)到了，那就是建立起了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)患互信。張友士的例子啟示我們，在醫(yī)患溝通中不一定需要全用口語(yǔ)解釋復(fù)雜的病理現(xiàn)象，如果患者或家屬有一定文化水平與醫(yī)學(xué)修養(yǎng)，可以“臨癥問(wèn)所便”，建立個(gè)體化而非模式化的良性醫(yī)患關(guān)系。

《紅樓夢(mèng)》在破解醫(yī)患倫理困境方面做了堅(jiān)實(shí)探索，它的續(xù)書(shū)作品同樣也有可喜的嘗試。例如，嘉慶元年（1796）前后已問(wèn)世的第一部紅樓續(xù)書(shū)《后紅樓夢(mèng)》，這部書(shū)的第十五回?cái)⑹鲅氣O生子，補(bǔ)敘了榮國(guó)府安胎之法，特別指出：“大凡太太們懷了孕，便靜靜的一個(gè)人養(yǎng)著，也不亂服藥。只到臨產(chǎn)的前一個(gè)月，每清晨將大桂圓二十元，帶了殼用小銀簪戳遍，配二錢老蘇梗濃煎服下，晚上只服人參養(yǎng)榮丸三錢，到了臨盆無(wú)不順利。所以寶釵身子甚健，連小孩兒下地聲氣也高。隨有王太醫(yī)進(jìn)來(lái)看過(guò)脈息，說(shuō)道：‘恭喜恭喜，康健得很，通不用服一帖藥兒，只是益母膏一樣便夠。干凈了，單把養(yǎng)榮丸熬做膏子兒服下更好?！盵18]榮國(guó)府太太的安胎之法很可能反映出王太醫(yī)的診脈理念與用藥習(xí)慣，與《紅樓夢(mèng)》前八十回中王太醫(yī)辨證準(zhǔn)確、用藥善做減法的明醫(yī)形象保持一致。由《紅樓夢(mèng)》等小說(shuō)可知，喜脈相關(guān)診斷首要因素還是綜合研判，講脈清晰，然后才是善于溝通，獲得信任。

（二）“曲全兩家祖宗臉面”：利用病恥隱喻，積累陰德

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的要求是全面而深入的。醫(yī)生不能僅僅是解決病痛，更重要的是調(diào)治身心，全活人命、顧全體面。同時(shí)，傳統(tǒng)社會(huì)對(duì)于行醫(yī)者的潛在界定就包括了積累陰德。這類勸善故事在明清小說(shuō)中不勝枚舉，形成了一種社會(huì)潛意識(shí)，反過(guò)來(lái)紓解了傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)生的職業(yè)倦怠，提振了他們的從醫(yī)信心。具體到倫理困境比較突出的喜脈診斷場(chǎng)景，傳統(tǒng)社會(huì)的醫(yī)者特別長(zhǎng)于創(chuàng)設(shè)隱喻，至少是利用了民間約定俗成的某些隱喻，消除病恥感，曲為保全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏共生。這類隱喻中最具有民間信仰色彩的就是將那些非正常喜脈歸結(jié)為“鬼胎”，再用一套言行去妥善處置“鬼胎”。將鬼胎與孕聯(lián)系起來(lái)，宋代洪邁的《夷堅(jiān)志·癸志》卷八就已出現(xiàn)：

饒州黥卒楊道珍，本系建康兵籍，以罪配隸，因徙家定居，且稱道人。素善醫(yī)，而尤工針灸……一官人寵妾，懷妊八閱月，朝夕懨懨，困臥乏力，飲食不下咽，自不能言其痛撓處。楊為診脈而曰：“此非好孕，正恐是鬼胎耳?！逼浼医試W怒不平，出語(yǔ)訶責(zé)。楊曰：“何必爾，他日當(dāng)知之。吾今不敢用藥，但且如常時(shí)服安胎藥，壯脾圓散可也?！弊源松阅懿椭啵髢稍戮洼?。其腹自受孕即皤然與常異，及是乃產(chǎn)一物，小如拳，狀類水蛙。始信為鬼胎不疑。[19]

故事中的楊道珍是一位“以罪配隸，因徙家定居”的社會(huì)邊緣人。他為官吏的寵妾診脈，沖口而出的是“此非好孕，正恐是鬼胎耳”，惹怒了官吏闔家老小，然而他依然直率而談，下定了鬼胎的論斷。果然兩月后生下一個(gè)“狀類水蛙”的肉球，這家人方才信任他。可見(jiàn)，小說(shuō)敘述者是將楊道珍當(dāng)作驅(qū)魔師而非醫(yī)生進(jìn)行描摹的，他作為醫(yī)生的形象還未見(jiàn)豐滿。

耐人尋味的是，顯然帶有濃厚民間想象色彩的“鬼胎”到了明清時(shí)代，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)領(lǐng)域發(fā)生了道德化、倫理性轉(zhuǎn)變。明清之際的傅山在《傅青主女科》里就有對(duì)鬼胎的病因解釋：

室女鬼胎（十四）女子有在家未嫁，月經(jīng)忽斷，腹大如妊，面色乍赤乍白，六脈乍大乍小。人以為血結(jié)經(jīng)閉也，誰(shuí)知是靈鬼憑身乎！夫人之身正，則諸邪不敢侵；其身不正，則諸邪來(lái)犯?；蚓窕秀倍鴫?mèng)里求親，或眼目昏花而對(duì)面相狎，或假托親屬而暗處貪歡，可明言仙人而靜地取樂(lè)，其始則驚詫為奇遇而不肯告人，其后則羞赧為淫褻而不敢告人。日久年深，腹大如斗，有如懷妊之狀。一身之精血，僅足以供腹中之邪，則邪日旺而正日衰，勢(shì)必至經(jīng)閉而血枯。后欲導(dǎo)其經(jīng)，而邪據(jù)其腹，則經(jīng)亦難通。欲生其血而邪食其精，則血實(shí)難長(zhǎng)。醫(yī)以為胎，而實(shí)非真胎。又以為瘕，而亦非瘕病。往往因循等待，不重可悲哉！治法似宜補(bǔ)正以祛邪，然邪不先祛，補(bǔ)正亦無(wú)益也。必須先祛邪而后補(bǔ)正，斯為得之。方用蕩邪散（此方陰騭大矣。見(jiàn)有因此病羞憤而蹈于非命，勞疲而喪于妙年，深為可憫。若服此方不應(yīng)，宜服桂香平胃散，無(wú)不見(jiàn)效。愈后宜調(diào)養(yǎng)氣血，節(jié)飲食）。[20]

傅山的敘述令人震撼，在這位明清之際大醫(yī)眼中，真的存在所謂“鬼胎”嗎？俗語(yǔ)中的“心懷鬼胎”源于當(dāng)時(shí)錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)知識(shí)。更進(jìn)一步說(shuō)，傅山還羅列出懷上鬼胎的幾種可能：“或精神恍惚而夢(mèng)里求親，或眼目昏花而對(duì)面相狎，或假托親屬而暗處貪歡，可明言仙人而靜地取樂(lè)?！鄙鲜龇N種表現(xiàn)，與傳統(tǒng)社會(huì)偷情的障眼法極為類似。而傅山作為女科圣手，指出“蕩邪散”，還自稱“此方陰騭大矣”，似乎也明確指示了曲為保全的醫(yī)者仁心。在明清時(shí)代的森嚴(yán)禮法之下，引起傅山憐憫的應(yīng)當(dāng)是一個(gè)個(gè)被禮法所束縛的追求愛(ài)戀的靈魂。他選擇為她們打掉“鬼胎”，也算是傳統(tǒng)社會(huì)一位忠厚醫(yī)者的仁愛(ài)之術(shù)了。

（三）“坦陳己見(jiàn)”：挑戰(zhàn)禁忌，設(shè)法突破倫理困境

通過(guò)《醫(yī)法圓通》的辨析與明清小說(shuō)的呈現(xiàn)，可以知道，喜脈診斷的敘事倫理困境是普遍存在，而且傳統(tǒng)社會(huì)的大多數(shù)醫(yī)生在診療過(guò)程中很難突破困境，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。清代許恩普的《許氏醫(yī)案》提供了一種較為有特色的可能——故意挑戰(zhàn)禁忌，直口說(shuō)破“不合時(shí)宜”的喜脈。當(dāng)然，這是建立在醫(yī)生充分熟悉患方并已建立互信基礎(chǔ)上的一種努力：

兵部王鐵珊夫人胎中漏血，向言無(wú)孕。余以診脈流利不絕，認(rèn)定為孕，以安胎養(yǎng)血之品治之。迨四個(gè)月后胎動(dòng)，夫人猶曰無(wú)孕。王怒曰：“私子也，何諱為？”夫人亦恚其言穢。余勸曰：“夫婦均年不惑無(wú)子，設(shè)他醫(yī)誤以病治奈何？此情急之言，毋足怪?！狈驄D轉(zhuǎn)怒為喜。后舉一子，親朋賀筵。余曰：“私子也?！北娫冾嵞?，具以告，咸大笑。[21]

這條材料有趣而耐人尋味之處就在于兩次重復(fù)出現(xiàn)的“私子也”。第一次王鐵珊說(shuō)出“私子也”，是在情急之下表達(dá)了對(duì)妻子堅(jiān)稱“無(wú)孕”的氣話。許醫(yī)生看出了夫妻感情深厚，丈夫這樣說(shuō)只是情急口角。加之他與王鐵珊夫婦關(guān)系很熟，因勢(shì)利導(dǎo)，巧妙化解了夫妻矛盾。第二次說(shuō)出“私子也”的是許恩普醫(yī)生，場(chǎng)合在孩子的慶賀宴上。這次他公然再提“私子”典故，賓客不僅沒(méi)有絲毫尷尬，反而賓主和睦，大笑起來(lái)。這則醫(yī)案中，王鐵珊夫妻之所以會(huì)產(chǎn)生對(duì)懷孕與否的認(rèn)知差異，主要原因是王妻“胎中漏血”且“年逾不惑”，增加了判斷難度。根據(jù)《景岳全書(shū)》卷三十八：“凡婦人懷孕者，血留氣聚，胞宮內(nèi)實(shí)，故脈必滑數(shù)倍常，此當(dāng)然也。然有中年受胎，及氣血羸弱之?huà)D，則脈見(jiàn)細(xì)小不數(shù)者亦有之，但于微弱之中，亦必有隱隱滑動(dòng)之象，此正陰搏陽(yáng)別之謂，是即妊娠之脈?！盵22]許醫(yī)生的診斷是比較有把握的。王鐵珊夫婦中年得孕事可對(duì)今天的醫(yī)生有所啟示，即對(duì)于一些患者的避諱與禁忌，在診斷準(zhǔn)確和醫(yī)患彼此了解的基礎(chǔ)上，甚至可以主動(dòng)突破禁忌，坦陳己見(jiàn)，反而會(huì)取得較好的醫(yī)患關(guān)系?！都t樓夢(mèng)》中的王濟(jì)仁、王一貼應(yīng)該也屬于這類熟悉患方內(nèi)情并敢于適時(shí)坦陳己見(jiàn)的好醫(yī)生。

綜上所述，明清小說(shuō)描摹了眾多醫(yī)患告知的倫理困境，其中喜脈診斷是頗為特殊的一類，它不僅關(guān)涉患者身體因素，而且將患方宗族延續(xù)、祖宗顏面、社會(huì)倫常規(guī)范置于醫(yī)患溝通具身化場(chǎng)景中。喜脈診斷敘事激發(fā)出中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)敘事模式的新可能，從而超越了《素問(wèn)》《靈樞》等早期經(jīng)典醫(yī)學(xué)文本所提供的敘事倫理指南，進(jìn)入到人性化、個(gè)體化醫(yī)患溝通模式的探索之中。明清小說(shuō)的喜脈診斷倫理困境呈現(xiàn)出醫(yī)術(shù)因素、宗族因素、同行評(píng)議因素和社會(huì)輿論因素等方面的具體特征；同時(shí)，誤診喜脈可以歸因于信息掌握不全面、醫(yī)患地位不平等、醫(yī)生敘事能力差和醫(yī)德缺位等緣由；更進(jìn)一步講，突破喜脈診斷倫理困境的方式可以包括增強(qiáng)敘事、曲為保全與挑戰(zhàn)禁忌三種途徑。歸結(jié)起來(lái)，是“自古圣賢，無(wú)非在人情天理上，體會(huì)輕重而已”。明清小說(shuō)與醫(yī)案醫(yī)話對(duì)于敘事倫理困境的探索盡管缺乏系統(tǒng)性，然而卻因其具身化與場(chǎng)景性而具有鮮活持久的生命力，這些文本中的敘事倫理困境之理論思考與實(shí)踐呈現(xiàn)對(duì)于當(dāng)代敘事醫(yī)學(xué)中國(guó)化路徑而言，具有借鑒意義?，F(xiàn)代中國(guó)的診療模式與醫(yī)患關(guān)系雖然已發(fā)生了實(shí)質(zhì)性改變，但古代文本對(duì)具體醫(yī)療倫理困境的深細(xì)描摹與曲折表達(dá)依然提供了豐富國(guó)人的心理樣本，為敘事醫(yī)學(xué)中國(guó)化實(shí)踐燭照前程。