楊五洋 趙丹娜 王 玉 孟娜娜

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系高質(zhì)量建設(shè)、人民群眾獲得高質(zhì)量衛(wèi)生健康的意義非凡[1]?？?jī)效考核作為促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手，對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提出了更高的要求，醫(yī)院如何持續(xù)優(yōu)化績(jī)效考核指標(biāo)體系，健全績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，同時(shí)推動(dòng)醫(yī)院管理內(nèi)涵建設(shè)值得醫(yī)院管理人員深入思考[2]。TOPSIS法是一種常見(jiàn)的多屬性、多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)方法，其對(duì)數(shù)據(jù)分布、樣本量的要求比較寬松，計(jì)算量小、應(yīng)用廣且具備比較直觀的幾何意義[3]。但是傳統(tǒng)的TOPSIS法由于存在逆序現(xiàn)象，指標(biāo)權(quán)重難以確定，評(píng)價(jià)結(jié)果不能反映出與理想最優(yōu)方案的接近程度。熵權(quán)法可反映某個(gè)指標(biāo)的離散度，運(yùn)用熵權(quán)法對(duì)TOPSIS法進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)指標(biāo)賦權(quán)重，使績(jī)效評(píng)價(jià)更加客觀，避免主觀因素對(duì)結(jié)果的影響。本文探討熵權(quán)法和TOPSIS法綜合用于醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)的結(jié)果及其價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于安徽省某三級(jí)公立醫(yī)院2021年1月1日-2021年12月31日期間的醫(yī)院HIS系統(tǒng)、院內(nèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、以及上海聯(lián)眾DRGs績(jī)效考核系統(tǒng)。本研究整理統(tǒng)計(jì)了該醫(yī)院外科科室一個(gè)自然年度反映醫(yī)療服務(wù)能力、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)等情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)，資料來(lái)源客觀真實(shí)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 考核指標(biāo)的科學(xué)性和可獲得性對(duì)評(píng)價(jià)體系尤為重要，因此選取須具有一定代表性、可獲得性、獨(dú)立且不可替代。通過(guò)文獻(xiàn)研究、專家訪談等方法，結(jié)合國(guó)家政策和醫(yī)院自身發(fā)展戰(zhàn)略選取部分評(píng)價(jià)指標(biāo)，選取的評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及服務(wù)能力、功能定位、費(fèi)用控制、運(yùn)營(yíng)效率等方面。本文共納入13 個(gè)指標(biāo)對(duì)該院外科科室績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，各評(píng)價(jià)指標(biāo)的具體內(nèi)容和類型屬性詳見(jiàn)表1、指標(biāo)數(shù)值詳見(jiàn)表2。

表1 安徽省某三級(jí)綜合醫(yī)院外科科室績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

表2 安徽省某三級(jí)綜合醫(yī)院外科科室績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)值

1.3 研究方法

1.3.1 熵權(quán)-TOPSIS法 熵權(quán)法是以評(píng)價(jià)對(duì)象指標(biāo)數(shù)據(jù)的變異幅度為依據(jù)確定權(quán)重值的客觀賦權(quán)法，可以避免主觀因素對(duì)結(jié)果的影響。TOPSIS法是通過(guò)判斷研究對(duì)象的實(shí)際值與理想狀況的距離，來(lái)分析其優(yōu)劣，具體操作是通過(guò)確定各項(xiàng)指標(biāo)的正、負(fù)理想解，然后計(jì)算評(píng)估各方案優(yōu)劣對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。在本文中，首先使用熵權(quán)法對(duì)該院外科科室績(jī)效考核綜合指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，然后采用TOPSIS法得出綜合指標(biāo)的正負(fù)理想值，再通過(guò)各個(gè)指標(biāo)與正負(fù)理想值的對(duì)比，得出最終該院外科科室績(jī)效綜合評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.3.2 指標(biāo)熵權(quán)確定 ①構(gòu)建決策評(píng)價(jià)矩陣：構(gòu)建n行m列的評(píng)價(jià)矩陣（本研究中14 個(gè)外科科室，因此n=14；篩選后有13 個(gè)指標(biāo)，因此m=13）。②構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化矩陣：本研究依據(jù)各指標(biāo)對(duì)外科科室績(jī)效考核的影響，將13 個(gè)指標(biāo)劃分為相對(duì)高優(yōu)指標(biāo)和相對(duì)低優(yōu)指標(biāo)（見(jiàn)表1）。由于不同指標(biāo)間量綱具有一定的差異，為了消除不同量綱產(chǎn)生的影響，需對(duì)原矩陣進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。③計(jì)算各績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的信息熵值和信息效用值，確定各指標(biāo)權(quán)重，所有指標(biāo)權(quán)重相加等于1，評(píng)價(jià)指標(biāo)熵權(quán)越小，該指標(biāo)所占權(quán)重越大。

1.3.3 TOPSIS法應(yīng)用 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣以及各指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建加權(quán)評(píng)價(jià)矩陣求最優(yōu)值和最劣值，分別計(jì)算各科室指標(biāo)的最優(yōu)值和最劣值的歐式距離與D+與D-，計(jì)算各科室與最佳水平的接近程度，值越大說(shuō)明該科室指標(biāo)值越高；值越小說(shuō)明該科室與平均水平差距越大。

2 結(jié) 果

2.1 績(jī)效考核綜合指標(biāo)權(quán)重 對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處置，獲得歸一化的規(guī)范化矩陣數(shù)據(jù)，再經(jīng)過(guò)計(jì)算得到各指標(biāo)的權(quán)重。見(jiàn)表3。由表3 可知，該院外科科室績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重從大到小依次為服務(wù)能力（40.09%）、功能定位（29.73%）、費(fèi)用控制（17.39%）、運(yùn)營(yíng)效率（12.79%）；二級(jí)指標(biāo)權(quán)重從大到小依次為X2 出院人次（16.21%）、X4 出院患者四級(jí)手術(shù)占比（14.53%）、X1 門急診人次（14.46%）、X12DRGs組數(shù)（9.42%）、X13CMI指數(shù)（8.98%）、X5 醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例（7.83%）、X8 床位使用率（6.65%）、X3 出院患者手術(shù)占比（6.22%）、X7 住院次均費(fèi)用增幅（4.92%）、X9 平均住院日（3.65%）、X11 時(shí)間消耗指數(shù)（2.49%）、X10 費(fèi)用消耗指數(shù)（2.46%）、X6 門診次均費(fèi)用增幅（2.18%）。從評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重結(jié)果可以看出，科室服務(wù)能力及功能定位對(duì)績(jī)效考核結(jié)果影響較大。

表3 安徽省某三級(jí)綜合醫(yī)院外科科室績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

2.2 績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果 運(yùn)用熵權(quán)-TOPSIS方法對(duì)該醫(yī)院外科科室2021年1月1日-2021年12月31日的績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)，計(jì)算外科科室各指標(biāo)數(shù)據(jù)到正理想解距離D+、負(fù)理想解距離D-，最終進(jìn)行相對(duì)接近度Ci分析，Ci越接近1，表示外科科室的績(jī)效綜合評(píng)價(jià)結(jié)果越好。排名情況見(jiàn)表4。由其知：樣本科室績(jī)效綜合評(píng)價(jià)整體順位情況如下，排名前5 位的科室分別為H、C、B、J、L。從服務(wù)能力上來(lái)說(shuō)，H出院人次最高（11854），其次為B（9462）、L（6008）；B門急診人次最高（156681），C（135459）、H（121370）次之。功能定位方面，出院患者四級(jí)手術(shù)占比K最高（92.49%），J（86.14%）、I（57.62%）次之；J科室CMI指數(shù)最高（2.19），K（2.14）、A（1.61）次之。費(fèi)用控制方面，醫(yī)療服務(wù)收入占比中，L最高（59.53），M（38.19）、B（34.68）次之。運(yùn)營(yíng)效率方面，D床位使用率最高（121.49），C（119.07）、J（102.86）次之。

表4 2021年某三級(jí)醫(yī)院外科科室績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)結(jié)果Ci值及排序

3 討 論

3.1 熵權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)性較強(qiáng) 通過(guò)熵權(quán)法對(duì)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行量化呈現(xiàn)，能夠有效反映該指標(biāo)的重要程度和作用大小，合理的權(quán)重設(shè)置對(duì)于指標(biāo)體系的建立具有深刻意義[4]。本研究中出院人次、出院患者四級(jí)手術(shù)占比、門急診人次、DRGs組數(shù)、CMI指數(shù)的權(quán)重位排名靠前，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力及功能定位對(duì)該院外科科室績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)結(jié)果影響較大，研究結(jié)果與三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核權(quán)重分配一致，體現(xiàn)了本研究指標(biāo)體系的科學(xué)性，不僅可為科室績(jī)效分配提供科學(xué)依據(jù)，還可在一定程度上推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院外科科室實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 熵權(quán)TOPSIS法績(jī)效評(píng)價(jià)可反映外科科室管理情況 熵權(quán)TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，外科科室綜合績(jī)效排名靠前的科室分別為H、C、B、J、L，在一定程度上體現(xiàn)了上述科室綜合服務(wù)能力較強(qiáng)。H科室、C科室是該醫(yī)院傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科及重點(diǎn)學(xué)科，擁有多個(gè)亞?？?，且部分亞?？铺幱趪?guó)內(nèi)領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)。結(jié)果顯示，上述2 個(gè)科室門急診人次、出院人次及DRGs組數(shù)均處于外科科室前列，在一定程度上反映出H科室與C科室收治的病種廣泛，亞?？瓢l(fā)展強(qiáng)勢(shì)，并已經(jīng)取得了一定的社會(huì)效應(yīng)。B科室綜合績(jī)效排名靠前，主要是由于門急診人次總量較大。近年來(lái)B科室擴(kuò)大診療范圍，開(kāi)拓?？崎T診，進(jìn)行診室調(diào)整、改造與擴(kuò)容，提高了門診診室利用率，較大程度提升了門急診量。J科室四級(jí)手術(shù)占比、CMI指數(shù)高，時(shí)間消耗指數(shù)＜1 且為所有外科科室中最低值，說(shuō)明該科室收治的病種難度較大，且時(shí)間效率高，這主要與該科室多收治疑難病例，治療技術(shù)難度大的患者，大力開(kāi)展日間手術(shù)有關(guān)，在提高手術(shù)技術(shù)難度的同時(shí)，加快床位周轉(zhuǎn)，提高了運(yùn)行效率[5]。L科室醫(yī)療服務(wù)收入占比位于外科科室首位，主要是因?yàn)長(zhǎng)科室在控制藥品和耗材不合理使用，避免非手術(shù)準(zhǔn)備所需要的檢查檢驗(yàn)，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)方面取得了一定成效。結(jié)合該院外科科室實(shí)際發(fā)展情況及相關(guān)績(jī)效管理部門分析，本文績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與該院外科科室實(shí)際運(yùn)行情況基本相符，說(shuō)明熵權(quán)TOPSIS法對(duì)外科科室績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)有較好的參考價(jià)值，可以作為評(píng)價(jià)三級(jí)醫(yī)院外科科室績(jī)效考核的手段。

3.3 熵權(quán)TOPSIS評(píng)價(jià)應(yīng)用于醫(yī)院管理中的建議 本研究通過(guò)熵權(quán)TOPSIS法對(duì)某三級(jí)綜合醫(yī)院14 個(gè)外科科室進(jìn)行績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)該院外科科室之間存在一定差距。L科室、E科室CMI值與四級(jí)手術(shù)占比較低，反映出部分科室病種結(jié)構(gòu)較為簡(jiǎn)單，科室醫(yī)療技術(shù)水平弱，應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并通過(guò)人才外引內(nèi)育提升自身業(yè)務(wù)能力[6]。醫(yī)院完善績(jī)效考核體系，應(yīng)以國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系為導(dǎo)向，積極貫徹《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》相關(guān)要求，立足醫(yī)院功能定位，明確三級(jí)醫(yī)院提供急危重癥、?？漆t(yī)療服務(wù)和疑難病癥診療等方面的主體作用，合理增加出院患者手術(shù)占比特別是四級(jí)手術(shù)占比[7]。通過(guò)考核刺激科室開(kāi)展CMI高的項(xiàng)目，引導(dǎo)科室在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的前提下，發(fā)展符合三級(jí)醫(yī)院功能定位的病種[8]。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不同科室的差異情況，采取針對(duì)性、導(dǎo)向性的改進(jìn)措施，通過(guò)重點(diǎn)指標(biāo)入手提升醫(yī)療服務(wù)能力，持續(xù)關(guān)注重點(diǎn)科室的主導(dǎo)作用，鼓勵(lì)非重點(diǎn)科室，認(rèn)識(shí)自身不足，通過(guò)績(jī)效考核制定特色化考核指標(biāo)倒逼非重點(diǎn)科室進(jìn)一步發(fā)展。熵權(quán)TOPSIS法也存在不足，熵權(quán)法的客觀賦權(quán)容易忽略評(píng)價(jià)指標(biāo)本身的重要程度，TOPSIS也無(wú)法確定選取指標(biāo)的數(shù)量多少更能反映對(duì)指標(biāo)的影響程度?？蓪㈧貦?quán)TOPSIS法與其他評(píng)價(jià)方法融合，以此減少熵權(quán)TOPSIS法的不足[9]。此外，本研究對(duì)象針對(duì)外科科室，未納入人才建設(shè)、科研教學(xué)等考核指標(biāo)，未較為全方位體現(xiàn)考核對(duì)象特點(diǎn)。在后續(xù)的研究中，需要對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修正和完善[10]，以期更為全面地評(píng)價(jià)醫(yī)院科室發(fā)展情況。

總之，本研究采用熵權(quán)TOPSIS法對(duì)某三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核及公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，表明其可在一定程度上較為科學(xué)地反映三級(jí)公立醫(yī)院外科科室發(fā)展水平，可為科學(xué)、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)三級(jí)公立醫(yī)院科室發(fā)展?fàn)顩r提供思路。