倪焜 岳志鵬 鹽城市口腔醫(yī)院影像科 （江蘇 鹽城 224005）

內(nèi)容提要：目的：探討基于錐形束CT（CBCT）評(píng)價(jià)反伴單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）患者顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)間隙改變的價(jià)值。方法：選取2019年1月～2022年12月本院收治的112例反伴單側(cè)TMD患者，均進(jìn)行CBCT檢查，按反牙位分為前后牙均反組（觀察組，n=23）和非前后牙均反組（對(duì)照組，n=89）。對(duì)比患者健患側(cè)、不同反牙位的下頜關(guān)節(jié)骨性指標(biāo)、關(guān)節(jié)間隙差異，并分析骨性結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)、關(guān)節(jié)間隙預(yù)測(cè)TMD的價(jià)值及TMD患者的骨性結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)、關(guān)節(jié)間隙與反牙位的關(guān)系。結(jié)果：反伴單側(cè)TMD患者的患側(cè)前間隙及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度均大于健側(cè)，關(guān)節(jié)后間隙小于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ROC曲線分析顯示，反患者患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度均對(duì)TMD有預(yù)測(cè)價(jià)值（P<0.05），其AUC分別為0.849、0.638。觀察組的患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)上間隙均大于對(duì)照組，健患側(cè)的關(guān)節(jié)斜度均大于對(duì)照組，骨密度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。spearman相關(guān)性分析，反伴單側(cè)TMD患者患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度均與反牙位呈正相關(guān)（P<0.05）；骨密度與反牙位無明顯相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論：反伴單側(cè)TMD患者存在骨性結(jié)構(gòu)改變，最明顯的是關(guān)節(jié)前間隙增寬和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度增高，且關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度改變與反牙位存在一定相關(guān)性，臨床診斷與病情評(píng)估中應(yīng)結(jié)合CBCT影像結(jié)果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月～2022年12月本院收治的112例反伴單側(cè)TMD患者。按反牙在口腔中的位置（以口角線為界）分為前后牙均反組（觀察組，n=23）和非前后牙均反組（對(duì)照組，n=89），其中觀察組23例，男8例，女15例；年齡18～43歲，平均（31.06±4.28）歲；主訴：疼痛20例；下頜運(yùn)動(dòng)受限12例；下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)有雜音13例；病程3～11個(gè)月，平均（7.20±1.34）個(gè)月。對(duì)照組89例，男21例，女68例；年齡18～42歲，平均（29.83±4.06）歲；主訴：疼痛76例；下頜運(yùn)動(dòng)受限42例；下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)有雜音56例；病程3～10個(gè)月，平均（7.59±1.13）個(gè)月。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單側(cè)TMD，且伴有反[6]；②頜面部發(fā)育良好；③年齡≥18歲；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯頜面部骨畸形；②既往有頜面部外傷或手術(shù)史；③已接受過或正接受治療者；④合并面部神經(jīng)性疾??；⑤合并嚴(yán)重臟器功能障礙或其他器質(zhì)性疾??；⑥合并重度牙周炎等炎癥性疾??；⑦合并牙頜面嚴(yán)重磨損或牙冠斷裂；⑧除第3磨牙外有牙體缺失；⑨合并如對(duì)刃 、鎖 等其他錯(cuò) 類型；⑩合并精神類疾病。

1.2 方法

患者取坐位，采用頭顱固定裝置固定后，采用西諾德口腔影像系統(tǒng)（GALILEOS型）于牙尖交錯(cuò)位進(jìn)行掃描（掃描參數(shù)為：管電壓85kV，管電流5mA，加載時(shí)間2～6s，電流時(shí)間積調(diào)節(jié)范圍10～42mAs，掃描時(shí)間18～38s，層厚0.3mm，3D模式）整個(gè)顱頜面部，獲取矢、冠狀位及軸位三斷面的頜面部圖像。采用Mimics 22.0軟件進(jìn)行踝突-關(guān)節(jié)窩重建，對(duì)雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)窩深度、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度及骨密度進(jìn)行測(cè)量。其中關(guān)節(jié)間隙測(cè)量方法為：取關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)作垂線，并在過關(guān)節(jié)前間隙最狹窄處作與垂線呈45?的直線A，其交點(diǎn)為O點(diǎn)，經(jīng)O點(diǎn)作直線與垂線呈45?的直線B，直線A、B及垂線與踝突相交所得的長(zhǎng)度即前、上、后間隙大小。關(guān)節(jié)窩深度測(cè)量方法為：經(jīng)外耳道最低點(diǎn)與過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)作直線，關(guān)節(jié)窩深度為關(guān)節(jié)窩最頂點(diǎn)到此直線的垂直距離。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度：經(jīng)過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面作切線，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度為其與冠狀水平線所構(gòu)成的銳角。骨密度采用Mimics 22.0軟件中的VV值評(píng)估。所有患者的影像資料及影像測(cè)量由同一位醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂側(cè)與健側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)間隙差異，包括關(guān)節(jié)前、上、后間隙，關(guān)節(jié)窩深度，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度等指標(biāo)；②觀察組和對(duì)照組的關(guān)節(jié)前、上、后間隙，關(guān)節(jié)窩深度，關(guān)節(jié)斜度及骨密度等指標(biāo)差異；③可復(fù)性組與不可復(fù)性組的關(guān)節(jié)前、上、后間隙，關(guān)節(jié)窩深度，關(guān)節(jié)斜度及骨密度等指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；反患者關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度預(yù)測(cè)TMD的價(jià)值分析采用ROC曲線分析；反伴單側(cè)TMD患者患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度及骨密度與反牙位的關(guān)系均采用spearman相關(guān)性分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 健患側(cè)骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)及關(guān)節(jié)間隙比較

表1.健患側(cè)骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)及關(guān)節(jié)間隙比較(±s)

表1.健患側(cè)骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)及關(guān)節(jié)間隙比較(±s)

關(guān)節(jié)結(jié)節(jié) 斜度(?)健側(cè) 112 3.15±1.01 3.36±1.05 2.47±0.75 8.99±1.29 51.78±10.88患側(cè) 112 4.58±1.23 3.17±1.03 2.26±0.73 8.84±1.11 47.34±15.69 t 9.509 1.367 2.123 0.933 2.461 P 0.000 0.173 0.035 0.352 0.015組別 n 關(guān)節(jié)前間隙(mm)關(guān)節(jié)上間隙(mm)關(guān)節(jié)后間隙(mm)關(guān)節(jié)窩深度(mm)

表2.反患者關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度預(yù)測(cè)TMD的價(jià)值分析

表2.反患者關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度預(yù)測(cè)TMD的價(jià)值分析

項(xiàng)目最佳診斷臨界點(diǎn)AUC 95%CI敏感性(%)特異性(%)Z P約登指數(shù)關(guān)節(jié)前間隙(mm)3.708 0.849 0.795～0.893 80.36 75.00 14.0.17<0.001 0.554關(guān)節(jié)后間隙(mm)2.125 0.519 0.452～0.586 37.50 72.32 0.492>0.05 0.098關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度(?)42.610 0.638 0.571-0.701 50.00 83.04 3.617<0.001 0.330

2.3 不同反牙位患者的骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)及關(guān)節(jié)間隙比較

觀察組的患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)上間隙和健患側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度均大于對(duì)照組，觀察組的骨密度（3022.43±111.25）VV小于對(duì)照組（3073.21±100.31）VV，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3.不同反牙位患者的骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)及關(guān)節(jié)間隙比較(±s)

表3.不同反牙位患者的骨性結(jié)構(gòu)指標(biāo)及關(guān)節(jié)間隙比較(±s)

組別n關(guān)節(jié)前間隙(mm)關(guān)節(jié)上間隙(mm)關(guān)節(jié)后間隙(mm)關(guān)節(jié)窩深度(mm)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度(?)患側(cè)健側(cè)患側(cè)健側(cè)患側(cè)健側(cè)患側(cè)健側(cè)患側(cè)健側(cè)觀察組23 6.85±0.78 2.96±0.93 5.63±1.33 3.01±0.96 2.13±0.67 2.34±0.69 8.95±0.31 8.82±0.35 59.12±12.63 55.63±5.88對(duì)照組89 4.86±1.05 3.17±0.91 3.85±1.02 2.89±0.87 2.05±0.64 2.44±0.81 9.21±1.41 8.73±1.04 50.16±8.55 49.62±6.31 t 8.492 0.982 6.987 0.509 0.914 0.543 0.876 0.408 4.029 4.127 P 0.000 0.328 0.000 0.612 0.362 0.588 0.383 0.684 0.000 0.000

2.4 反伴單側(cè)TMD患者骨性結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)及關(guān)節(jié)間隙與反牙位的相關(guān)性

3.討論

TMD是由于關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂引起的顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、異響、下頜運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀表現(xiàn)的一組疾病。

關(guān)節(jié)間隙是指踝髁與關(guān)節(jié)窩的間隙，常用以評(píng)估關(guān)節(jié)窩-關(guān)節(jié)盤-踝三者間的結(jié)構(gòu)關(guān)系。本研究中反伴單側(cè)TMD患者的患側(cè)前間隙及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度均大于健側(cè)，關(guān)節(jié)后間隙小于健側(cè)，且ROC曲線分析顯示，反患者患側(cè)關(guān)節(jié)前間隙及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度均對(duì)TMD有預(yù)測(cè)價(jià)值，這表明TMD的發(fā)生發(fā)展必然伴隨顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，其中關(guān)節(jié)前間隙及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度對(duì)TMD有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。TMD的發(fā)生與關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)存在相關(guān)性，而關(guān)節(jié)間隙的改變反映踝突結(jié)構(gòu)發(fā)生位移。陶珂金等[6]研究表明關(guān)節(jié)間隙可用以輔助診斷關(guān)節(jié)盤移位。這進(jìn)一步證實(shí)關(guān)節(jié)間隙的改變與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變相關(guān)。但關(guān)節(jié)積液、踝突骨贅等也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)前間隙增寬，因此在臨床診斷與病情評(píng)估中需結(jié)合臨床癥狀。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度決定了盤踝復(fù)合體在關(guān)節(jié)窩中的運(yùn)動(dòng)路徑和程度，其增高會(huì)導(dǎo)致盤踝復(fù)合體滑動(dòng)增加，引發(fā)骨改建，改變骨性關(guān)系，隨著病情進(jìn)展發(fā)生踝突移位，造成TMD發(fā)生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)前間隙增寬。