胡業(yè)順 楊曉麗 王啟志 密亞琦 胡曉波 張飛虎

（1.淄博一四八醫(yī)院，山東 淄博 255300；2.青島大學(xué)附屬泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000；3.山東省立醫(yī)院，山東 泰安 250012；4.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)西院區(qū)，山東 青島 266000；5.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013；6.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

高脂血癥性急性胰腺炎（HTG-AP）是AP 常見(jiàn)類型之一，血三酰甘油（TAG）水平異常升高是該病主要誘因，該病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展快速，可導(dǎo)致引起心腦血管意外、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥，總死亡率較高［1］。但目前對(duì)于HTG-AP 的治療，仍有較多問(wèn)題，尚未形成定論，西醫(yī)多通過(guò)血液凈化和應(yīng)用抗高血脂藥物，禁飲食、抑制胰腺分泌和胰腺活性等治療，通過(guò)降低血脂水平達(dá)到治療目的，但如控制不佳，仍有可能出現(xiàn)感染、壞死，需要手術(shù)治療，整體病情控制有待進(jìn)一步提高［2］。中醫(yī)并無(wú)HTG-AP 特定表述，多將其歸入“胃脘痛”“腹痛”等范疇，認(rèn)為瘀、熱、濕、毒蘊(yùn)結(jié)中焦，氣機(jī)郁滯，與肝膽脾胃等臟腑密切相關(guān)；陽(yáng)明腑實(shí)、濕熱蘊(yùn)結(jié)為基本病機(jī)所在，故治療應(yīng)將通腑瀉下、清熱利濕放在首位［3-4］。大承氣湯為中醫(yī)瀉下經(jīng)典方，主治里熱實(shí)證、大便不通及脘腹痞滿等；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提示，該方可有效減輕或避免因梗阻導(dǎo)致局部組織壞死，保護(hù)腸道黏膜屏障功能［5］。而本次研究對(duì)大承氣湯化裁灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療HTG-AP臨床療效及對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》（2019版）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》（2017 版）腑實(shí)熱結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HTG-AP 上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е赂雇凑?；重型暴發(fā)性急性胰腺炎者；合并嚴(yán)重感染者；合并其他急慢性感染性疾病者；嚴(yán)重心血管、肝腎功能不全或精神系統(tǒng)疾病者；妊娠哺乳期女性。剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差或自行退出者；嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法耐受者；研究過(guò)程中接受其他可能影響療效藥物治療者；資料不全或失訪者。

1.2 臨床資料 選取2019 年3 月至2023 年3 月筆者所在醫(yī)院收治的HTG-AP 患者87 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組45 例，男性26 例，女性19例；年齡33～64歲，平均（45.96±6.81）歲；體質(zhì)量指數(shù)23～26 kg/m2，平均（25.27±1.50）kg/m2；腹痛發(fā)作至入院時(shí)間1～3 d，平均（2.17±0.58）d。觀察組42 例，男性23 例，女性19 例；年齡31～62 歲，平均（45.48±6.75）歲；體質(zhì)量指數(shù)23～26 kg/m2，平均（25.41±1.42）kg/m2；腹痛發(fā)作至入院時(shí)間1～3 d，平均（2.23±0.62）d。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組均給予胃腸減壓、禁食禁水、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌和胰腺活性、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及對(duì)癥支持［8］。對(duì)照組接受低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191）5000U皮下注射，胰島素（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001）0.1 U 靜脈滴注，前列地爾注射液（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094203）10 μg 靜脈滴注治療［9-11］。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以大承氣湯化裁：大黃12 g（后下），芒硝9 g，厚樸12 g，枳實(shí)12 g，桃仁20 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪15 g，甘草12 g。中藥均為顆粒，先開(kāi)水浸泡30 min，后下入大黃顆粒，待常溫后灌腸，每次保留灌腸200 mL。兩組療程均為1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組治療總有效率、胃腸功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)、治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、急性胰腺炎床旁指數(shù)評(píng)分、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、血脂指標(biāo)及炎性細(xì)胞因子水平。2）根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［12］進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分計(jì)算，包括腹痛、便秘、胸悶及發(fā)熱4個(gè)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分別計(jì)為0 分、2 分、4 分及6 分，分值越高提示證候越嚴(yán)重。3）急性胰腺炎床旁指數(shù)評(píng)分包括年齡（＞60 歲）、胸腔積液、血尿素氮（＞25 mg/dL）、意識(shí)障礙（＜15分）及全身炎癥反應(yīng)綜合征（是）5 項(xiàng)指標(biāo)，總分5 分，分值越高提示病情越嚴(yán)重［13］。4）APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，分值越高病情越嚴(yán)重［14］。5）血脂指標(biāo)包括總膽固醇（TC）、TAG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。6）炎性細(xì)胞因子指標(biāo)包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）。7）記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例治療完成情況分析 對(duì)照組45 例患者中脫落2 例，剔除2 例，最終完成41 例；觀察組42 例中脫落2例，最終完成40例。

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組胃腸功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。觀察組胃管留置時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（d，±s）

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（d，±s）

組 別觀察組對(duì)照組n 40 41胃管留置時(shí)間3.70±0.79△6.54±1.32排氣時(shí)間1.58±0.40△2.81±0.67排便時(shí)間2.41±0.50△3.54±0.74腸鳴音恢復(fù)時(shí)間1.24±0.37△2.08±0.50

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后各項(xiàng)評(píng)分較治療前明顯下降（P＜0.05）；觀察組治療后各項(xiàng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后腹痛4.48±1.19 1.23±0.49*△4.59±1.25 2.72±0.87*便秘4.83±1.01 1.40±0.37*△4.90±1.05 3.03±0.75*胸悶4.72±1.09 1.16±0.31*△4.78±1.13 2.33±0.69*發(fā)熱4.62±1.04 1.41±0.27*△4.70±1.11 2.16±0.44*

2.5 兩組治療前后急性胰腺炎床旁指數(shù)評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組治療后急性胰腺炎床旁指數(shù)評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05）；觀察組治療后上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后急性胰腺炎床旁指數(shù)評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后急性胰腺炎床旁指數(shù)評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

組 別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后急性胰腺炎床旁指數(shù)評(píng)分3.80±0.90 1.29±0.35*△3.87±0.94 2.42±0.68*APACHEⅡ評(píng)分15.79±2.73 1.29±0.35*△16.02±2.85 5.37±0.82*

2.6 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。兩組治療后TC、TAG 及LDL-C 水平較治療前明顯下降，而HDL-C水平較治療前明顯提高（P＜0.05）；同時(shí)觀察組治療后上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表5 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

組 別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TC 9.11±1.93 7.36±1.37*△9.15±1.87 4.69±0.75*TAG 17.21±2.65 7.10±1.07*△17.30±2.71 11.65±1.95*HDL-C 1.51±0.24 2.20±0.49*△1.47±0.26 1.84±0.37*LDL-C 3.65±0.85 1.41±0.27*△3.59±0.82 2.13±0.39*

2.7 兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較 見(jiàn)表6。兩組治療后CRP、PCT、IL-6 水平較治療前明顯下降（P＜0.05）；同時(shí)觀察組治療后上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

組 別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）118.50±29.69 32.29±6.58*△116.87±28.34 65.02±11.75*PCT（ng/mL）1.89±0.53 0.47±0.06*△1.91±0.16 0.83±0.12*IL-6（ng/L）82.48±17.26 21.83±4.49*△85.05±18.41 53.40±8.97*

2.8 不良反應(yīng) 兩組治療過(guò)程中均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)因不良反應(yīng)停藥病例。

3 討 論

近年來(lái)HTG-AP 發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，其發(fā)病與血清TAG 水平顯著升高密切相關(guān)，且血脂水平越高則預(yù)后越差［15-16］。HTG-AP 患者血TAG 水平顯著升高，過(guò)量脂肪酸對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞及毛細(xì)血管形成損傷，引起微循環(huán)障礙，誘導(dǎo)大量炎性細(xì)胞因子釋放，最終導(dǎo)致胰腺組織水腫、出血及缺血壞死［17］。如何早期制定合理有效治療方案以最大限度改善臨床預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HTG-AP 的發(fā)生與飲食不節(jié)、素體肥胖及濕熱蘊(yùn)結(jié)關(guān)系密切，病者因肝膽不利、升降失和、脈絡(luò)瘀滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦日久而發(fā)?。?8］；中醫(yī)對(duì)于AP治療總體仍以通為主，以降為用，可通過(guò)瀉下、清熱及活血等方法達(dá)到治療目的［19］。大承氣湯源自《傷寒論》所載張仲景經(jīng)方，該方劑化裁組分中大黃泄熱散結(jié)，芒硝潤(rùn)燥軟堅(jiān)，厚樸下氣除痞，枳實(shí)消積化滯，桃仁、紅花祛瘀止痛，當(dāng)歸活血通便，黃芪健脾益氣，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏清熱瀉下、散結(jié)通便之功效。已有研究顯示，大承氣湯化裁可有效減輕AP模型動(dòng)物胰腺組織損傷，改善局部微循環(huán)灌注，并有助于延緩或減輕胰腺腺泡細(xì)胞凋亡［20］。大黃提取物能夠有效降低內(nèi)毒素?fù)p傷和腸壁血管通透性，減輕腸黏膜屏障損傷，減少腸道細(xì)菌移位，并有助于抑制胰酶活性［21］。桃仁具有增加微循環(huán)血流灌注，保護(hù)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞及減輕炎性介質(zhì)釋放等作用［22］。而紅花水溶物則可發(fā)揮改善微循環(huán)障礙、減輕毛細(xì)血管痙攣及增強(qiáng)胰腺細(xì)胞缺血、缺氧耐受能力等效應(yīng)［23］。中藥保留灌腸法是一種較好的給藥途徑，張仲景早在《傷寒雜病論》中就對(duì)此法有詳細(xì)的記載。在患者腹痛頑固，難以進(jìn)藥時(shí)，應(yīng)用中藥灌腸，既可免除嘔吐拒藥，又能使藥液直達(dá)腹中，借助中藥滲透作用而刺激胃腸蠕動(dòng)，從而緩解胃腸脹氣及臟器水腫，對(duì)本病的治療有較大的意義［24］。本研究結(jié)果中，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組胃管留置時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，同時(shí)觀察組治療后中醫(yī)癥候評(píng)分、急性胰腺炎床旁指數(shù)評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血脂指標(biāo)及炎性細(xì)胞因子水平均較治療前改善，提示HTG-AP 在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上輔以大承氣湯化裁灌腸治療整體療效更佳，可有效降低血脂水平，抑制炎癥細(xì)胞因子釋放。此外兩組治療過(guò)程中均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)大承氣湯化裁灌腸輔助治療HTGAP安全性和耐受性令人滿意，具有臨床應(yīng)用可行性。

綜上所述，大承氣湯化裁灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療HTG-AP 療效確切，安全性良好，可以增強(qiáng)胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能，解除麻痹性腸梗阻，抑制全身炎癥反應(yīng)，控制病情進(jìn)展。而這一療效優(yōu)勢(shì)可能與該經(jīng)典方在調(diào)節(jié)患者血脂水平和抑制炎癥反應(yīng)水平方面更佳作用有關(guān)。