李志霞 卓曉平 金 鑫

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

肩周炎臨床多表現(xiàn)為漸進(jìn)性肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，隨著病程進(jìn)展后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織粘連，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率約8%～10%，且以女性多見(jiàn)［2］。臨床上將其發(fā)病過(guò)程分為其疼痛期、粘連期和解凍期［3］。疼痛期為肩周炎發(fā)病的初期階段，該階段主要以炎性浸潤(rùn)為主，臨床多表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，且以夜間為甚，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，受限程度隨著疼痛加劇而加重。若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可發(fā)展至盂肱關(guān)節(jié)囊彌漫性炎癥及纖維化，關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮及粘連，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)于肩周炎的治療多以應(yīng)用口服非甾體類(lèi)藥、口服類(lèi)固醇皮質(zhì)激素、物理治療、注射類(lèi)固醇激素等對(duì)癥治療，效果多不明顯［5］。肩周炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”等范疇。中醫(yī)治療歷史悠久，累積了豐富經(jīng)驗(yàn)。本研究旨在觀察平衡罐聯(lián)合自制熱奄包對(duì)急性疼痛期肩周炎（風(fēng)寒濕證）患者肩關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》［6］中有關(guān)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中有關(guān)肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）分期標(biāo)準(zhǔn)：分期標(biāo)準(zhǔn)參考《康復(fù)醫(yī)學(xué)》［3］分為疼痛期、粘連期、解凍期。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)發(fā)??；年齡45～65歲；知情同意并簽署同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；雙側(cè)肩周炎者；年齡＜45或＞65歲者；病處粘連期或解凍期者；合并心肝腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾患者；局部皮膚潰瘍或感染者；由肩袖損傷、胸廓出口綜合征、肩手綜合征、頸椎病、骨折、結(jié)核、腫瘤等引起的肩部疼痛者；既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.2 臨床資料 選取2021 年5 月至2022 年9 月筆者所在醫(yī)院就診的急性疼痛期肩周炎（風(fēng)寒濕證）患者80例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各40例。觀察組男性18 例，女性22 例；年齡（44.22±6.48）歲；左側(cè)19 例，右側(cè)21 例；病程（5.16±1.12）d。對(duì)照組男性17 例，女性23 例；年齡（42.50±6.23）歲；左側(cè)17 例，右側(cè)23 例；病程（5.08±1.30）d。兩組性別、年齡、患側(cè)等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組予以常規(guī)治療［3］。采用常規(guī)口服藥物治療，口服塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，0.2 g/片），每次0.2 g，每日1次?？诜姿岬厝姿善ㄕ憬设⒅扑幑煞萦邢薰?，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020822，0.75 mg/片），每次0.75 mg，每日1次。連續(xù)治療2周。指導(dǎo)患者功能鍛煉，進(jìn)行溫和的被動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)，包括前舉、內(nèi)旋、外旋和內(nèi)收，每次5～10 min，每日3 次。2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以平衡罐聯(lián)合自制熱奄包治療。具體如下。（1）平衡罐：操作按照閃罐法、揉罐法、推罐法、抖罐法、坐罐法依次進(jìn)行。具體操作如下：用手觸摸按壓肩部，確定最痛點(diǎn)并作為阿是穴進(jìn)行拔罐。閃罐法：利用陶土罐在肩部阿是穴分別閃罐3 個(gè)來(lái)回，一個(gè)從上而下，一個(gè)從下而上（順時(shí)針閃罐），具體采用“留-拔-留”的循環(huán)手法，動(dòng)作要求輕巧迅速。揉罐法：閃罐至火罐溫?zé)釙r(shí)，將罐體沿肩部的周?chē)赏獾絻?nèi)，從上到下進(jìn)行揉罐3 次。推罐法：在患者肩部均勻涂少量陳渭良傷科油（筆者所在醫(yī)院制劑），沿肩部的周?chē)赏獾絻?nèi)，從上到下進(jìn)行推罐3 次，注意避開(kāi)骨突部位，以皮膚起紅暈為度。抖罐：按照推罐的順序抖罐3 個(gè)來(lái)回，然后擦干凈肩部的傷科油。操作時(shí)要視患者皮膚情況及耐受度而定，動(dòng)作輕柔，注意觀察病情，避免造成患者皮膚過(guò)度摩擦。坐罐：將罐吸附于阿是穴，停留5 min后起罐，留罐過(guò)程中注意觀察，患者若訴疼痛、過(guò)緊等不適，立即停止操作。起罐后觀察罐印及局部皮膚膚溫及完整情況，有無(wú)水泡等。隔天治療1次，連續(xù)治療2周。（2）自制熱奄包：患者將吳茱萸、威靈仙、桂枝、伸筋草、附子、干姜各50 g，加粗鹽200 g混合，放入棉布包，微波爐高火加熱2～3 min，待溫度適宜（45 ℃左右）后，敷于肩部或相應(yīng)的阿是穴處，用力來(lái)回推熨，力量均勻。開(kāi)始時(shí)用力稍輕，速度可稍快，隨著奄包的溫度降低，力量可加大，同時(shí)減慢速度。注意觀察局部皮膚情況，防止?fàn)C傷。每次20 min，每日1 次，連續(xù)治療2 周。療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［8］，評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后疼痛評(píng)分，分值0～10分，分值越高，疼痛越劇烈。2）肩關(guān)節(jié)功能：采用去除肌力量表的Constant-Murley 評(píng)分，評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能，總分75 分，包括日?；顒?dòng)、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越佳。3）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）［9］，評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，包含26 個(gè)題目，每題計(jì)分1～5分，分值越高，生活質(zhì)量越高。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行擬定。治愈：肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。顯效：肩關(guān)節(jié)功能改善，存在局部疼痛。有效：活動(dòng)功能有所改善。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)性檢驗(yàn)，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、Constant-Murley、WHOQOLBREF 評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組治療后VAS 評(píng)分均較治療前降低（均P＜0.05），而Constant-Murley、WHOQOL-BREF 評(píng)分則均較治療前升高（均P＜0.05），且觀察組改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、Constant-Murley、WHOQOL-BREF評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、Constant-Murley、WHOQOL-BREF評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。

組 別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分7.34±0.92 2.44±0.34*△7.81±0.89 4.25±0.68*Constant-Murley評(píng)分21.68±4.56 56.45±11.43*△20.75±4.62 41.64±10.25*WHOQOL-BREF評(píng)分65.24±6.63 114.84±10.50*△64.40±5.84 94.26±8.48*

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

肩周炎是由于肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性無(wú)菌性炎癥粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可引發(fā)肌肉痙攣及萎縮［11］。美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為該病是導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊病變［12］，據(jù)研究，全球有近5%的人群受此疾病的困擾，好發(fā)年齡40～70 歲，女性多于男性，發(fā)病率2%～5%，占肩部疾患的42%［13］，隨著我國(guó)人口老齡化形勢(shì)加劇，和生活方式和工作強(qiáng)度改變，其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。目前對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為其與炎癥因素、纖維化因素、神經(jīng)纖維等因素相關(guān)［14］，其中炎性反應(yīng)機(jī)制受到較多學(xué)者的支持和認(rèn)可［15-16］：肩周炎發(fā)病過(guò)程白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、環(huán)氧化酶等炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子表達(dá)增多，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，基質(zhì)金屬蛋白酶失去平衡，引起肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥化和纖維化，關(guān)節(jié)囊粘連攣縮，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙。此外，有研究發(fā)現(xiàn)［17］，肩周炎的發(fā)病與肩關(guān)節(jié)周?chē)缜啊⒓缟霞凹绾蠹∪菏Ш庥嘘P(guān)。肩周炎雖存在自愈傾向，但有關(guān)調(diào)查顯示，對(duì)未接受治療患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，約40%患者殘留功能障礙和中度疼痛，約5%存在重度疼痛［18］。肩周炎引起的肩關(guān)節(jié)漸進(jìn)性夜痛和活動(dòng)障礙，嚴(yán)重日常生活和工作，極大影響患者身心健康，故積極采取有效治療措施，緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)患者身心健康具有重要意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于其治療主要采用口服藥物治療、物理治療、局部注射、關(guān)節(jié)擴(kuò)張療法、手術(shù)治療等方法，治療期間可能發(fā)生胃腸道反應(yīng)、肝腎損害等，存在一定的局限性。

肩周炎屬于中醫(yī)學(xué)“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”范疇，中醫(yī)學(xué)治療歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其發(fā)病人群多見(jiàn)五十歲左右人群，又稱(chēng)“五十肩”，人到中年，素體本虛，陽(yáng)氣漸衰，正氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，閉阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。正如《素問(wèn)》談及“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。風(fēng)邪輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，寒邪易傷陽(yáng)氣，寒性凝滯，濕邪易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，且濕性黏滯，風(fēng)寒濕邪侵犯人體，經(jīng)脈阻滯、拘急，筋骨粘連，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙。治療當(dāng)以溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為主。本研究采用平衡罐屬于罐法范疇，拔罐具有開(kāi)泄腠理、祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、平衡陰陽(yáng)等功效。拔罐療法其作用機(jī)制復(fù)雜，涉及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫等眾多環(huán)節(jié)，通過(guò)多種復(fù)合刺激作用于相應(yīng)的皮膚和穴位發(fā)揮治療作用，其中負(fù)壓效應(yīng)受到較多學(xué)者的重視，認(rèn)為其可通過(guò)局部組織結(jié)構(gòu)非特異性改變是拔罐發(fā)揮療效的基礎(chǔ)［19］。研究認(rèn)為，拔罐可通過(guò)負(fù)壓吸引和火罐的溫?zé)岽碳?，局部膚溫升高，血管擴(kuò)張，血流加速，促進(jìn)局部新陳代謝，一方面促進(jìn)代謝廢物、炎癥的吸收和排出，一方面改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和供氧［20］。平衡罐有效融合閃罐、揉罐、推罐、抖罐及坐罐，其中閃罐主要作用于皮部，發(fā)揮疏通皮部氣血、祛風(fēng)散寒之功。此外，反復(fù)吸拔形成的機(jī)械刺激使局部組織反復(fù)灌注，使局部血管擴(kuò)張，血運(yùn)加快，代謝加快。揉罐主要借助溫?zé)岽碳?，溫?jīng)散寒，行氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，發(fā)揮溫通效應(yīng)。推罐可舒筋活血通絡(luò)，改善深部氣血運(yùn)行，推罐能夠拉長(zhǎng)肌肉，牽拉局部組織，增加血液灌注，提高機(jī)體痛閾和耐痛閾，緩解肌肉痙攣［21］。抖罐，利于激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)。坐罐，“以靜代動(dòng)”通過(guò)持續(xù)負(fù)壓效應(yīng)，增強(qiáng)行氣血、散風(fēng)寒之功。平衡罐通過(guò)融合多種拔罐方式，激發(fā)經(jīng)氣，驅(qū)邪外出，調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)。此外，平衡罐可充分帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?，使痙攣、攣縮軟組織放松，協(xié)調(diào)肌肉順應(yīng)性，改善肩關(guān)節(jié)周?chē)牧W(xué)平衡。

中藥熱奄包屬“熨法”范疇，其通過(guò)將加熱的中藥置于相應(yīng)的穴位或特定的部位，借助熱力將藥物滲透至皮部發(fā)揮散郁、通達(dá)、暢行的治療作用［22］。正如《圣濟(jì)總錄》記載“因藥之性，資火之神，由皮膚而行血脈，使郁者散，屈者伸”。本研究采用吳茱萸辛燥之性，逐風(fēng)邪，開(kāi)腠理，瀉濕驅(qū)寒，溫中行滯。吳茱萸藥理成分主要包含生物堿、萜類(lèi)、揮發(fā)油等有效成分，可下調(diào)促炎因子和炎性介質(zhì)，發(fā)揮抗炎作用，可通過(guò)抑制炎性反應(yīng)和維持線粒體抗氧化功能發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［23］。威靈仙，主祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛?！端幤坊x》記載“靈仙，性猛急，蓋走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)。主治風(fēng)、濕、痰、壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木”。藥理研究發(fā)現(xiàn)［24］，威靈仙具有廣泛藥理活性，可通過(guò)抑制炎性因子（TNF-α、MMPs 等）、抑制信號(hào)通路（JAK2/STAT3 信號(hào)通路、Wnt 信號(hào)通路等）、免疫抑制（CD4+淋巴細(xì)胞、CD8+T 淋巴細(xì)胞等）等發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。桂枝，主發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；《本草匯言》記載“桂枝，散風(fēng)寒，逐表邪，發(fā)邪汗，止咳嗽，去肢節(jié)間風(fēng)痛之藥也，氣味雖不離乎辛熱，但體屬枝條，僅可發(fā)散皮毛肌腠之間，游行臂膝肢節(jié)之處”。伸筋草主舒筋活絡(luò)。附子辛甘大熱，其性走而不守，能通行十二經(jīng)，具有補(bǔ)火助陽(yáng)、逐風(fēng)寒濕邪之功；《本草匯言》記載“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也”。干姜，主溫中散寒、回陽(yáng)通脈。全方共奏散寒止痛、祛風(fēng)除濕止之功。總之，平衡罐通過(guò)疏通皮部氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，改善肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織痙攣，中藥熱奄包通過(guò)溫?zé)岽碳⑺幬镱^皮吸收，發(fā)揮熱力和藥力作用。二者相互配合，通過(guò)刺激皮部，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，行氣活血，散寒除濕，通利關(guān)節(jié)。

本研究發(fā)現(xiàn)，平衡罐聯(lián)合自制熱奄包治療急性疼痛期風(fēng)寒濕型肩周炎，不僅降低VAS 評(píng)分，還能提高Constant-Murley 評(píng)分和WHOQOL-BREF 評(píng)分，提高臨床療效，表明平衡罐聯(lián)合自制熱奄包治療急性疼痛期風(fēng)寒濕型肩周炎有助于緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。