馬海霞 廖媛嬪 陽(yáng) 揚(yáng) 羅春梅 曾吉祥 鄭娟霞

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指的是在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，臨床上以咳嗽、伴或不伴咯痰和胸痛為主要癥狀［1］，常見(jiàn)證型為熱犯肺證、外寒內(nèi)熱證、痰熱壅肺證、痰濁阻肺證［2］。CAP 在全球范圍內(nèi)發(fā)病率、治療失敗率、病死率均較高［3］。2016年，我國(guó)CAP的發(fā)病率為7.13/1 000人年，發(fā)病率隨年齡變化且呈現(xiàn)出U型分布，對(duì)患者的生活、工作和社交活動(dòng)造成重大的影響，同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)［4］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床多采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，雖能獲得一定的治療效果，但各類抗生素均有不同程度的副作用或毒性，尤其慢性病體弱者耐受性差，長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素會(huì)引起各類不良反應(yīng)，如呼吸道菌群失調(diào)、免疫功能下降等［5］。筆者在臨床工作中基于循經(jīng)辨證理論，運(yùn)用火龍罐干預(yù)CAP（痰濕阻肺證）患者取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》［1］制定。中醫(yī)痰濕阻肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南》（2018 修訂版）［2］確定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 周歲；符合CAP 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥CAP 者；具有精神病、惡性腫瘤等疾病者，特殊用藥史及可能對(duì)研究結(jié)果造成影響等者；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)艾條過(guò)敏者；有慢性阻塞性肺疾病、哮喘、活動(dòng)性肺結(jié)核等慢性肺部疾病，影響病程者；患有嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神病者；妊娠或哺乳期婦女；參與其他臨床試驗(yàn)者。4）剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：病情突發(fā)危重，依從性差或自行退出者。

1.2 臨床資料 樣本量根據(jù)文獻(xiàn)［6］測(cè)算。選取2022年12 月至2023 年4 月期間筆者所在醫(yī)院收治的CAP（痰濕阻肺證）患者70 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各35例。觀察組男性16例，女性19 例；平均年齡（58.74±13.53）歲；病程（3.17±1.15）d；吸煙史者28 例；飲酒史28 例；糖尿病者26 例，高血壓者25例，冠心病者30例。對(duì)照組男性13例，女性22例；平均年齡（53.89±12.84）歲；病程（2.94±1.14）d；吸煙史者26 例；飲酒史24 例；糖尿病者29 例，高血壓者27例，冠心病者32例。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以常規(guī)治療和護(hù)理干預(yù)［1］，包括抗感染、化痰等對(duì)癥支持治療和病室環(huán)境、病情觀察、情志護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、健康宣教。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用火龍罐療法，選取肺部投影區(qū)、手太陰肺經(jīng)循行部位施罐。操作方法：1）治療前向患者及家屬詳細(xì)解釋火龍罐療法的功效、配合方法以及注意事項(xiàng)等，以取得其主動(dòng)配合；同時(shí)檢查患者的背部、胸部、雙手手臂部位的皮膚情況，協(xié)助患者排空二便。2）選擇大小合適、罐口完好無(wú)損的火龍罐（備案號(hào)：閩夏械備20180337 號(hào)）以及長(zhǎng)度適宜的艾條（深圳市圣艾生物科技有限公司，批號(hào)202205015001），將艾條插入火龍罐中。3）點(diǎn)燃艾條，火苗對(duì)準(zhǔn)艾條中心，防止燒到罐口。4）協(xié)助患者取端坐位或俯臥位，體位以舒適、可充分暴露施罐部位為原則，在施罐部位涂抹好按摩膏或?qū)ΠY的精油。5）待艾條全部點(diǎn)燃，用手掌檢查罐口溫度適宜后，先用手掌小魚際碰觸皮膚后落罐，交替運(yùn)用揉、撥、按、刮、碾、熨、震、點(diǎn)等手法。按照從肺部投影區(qū)到肺經(jīng)循行部位，從中府到少商進(jìn)行操作，重點(diǎn)扣點(diǎn)大椎、肺俞，在列缺、尺澤、太淵等要穴上進(jìn)行點(diǎn)法穴位刺激；操作強(qiáng)度由輕到重，以患者可接受范圍內(nèi)為準(zhǔn)。6）操作過(guò)程中保持安靜，密切觀察患者施罐部位的皮膚情況以及多詢問(wèn)患者的具體感受，防止皮膚破損和燙傷。7）操作后做好患者的保暖護(hù)理，詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，如指導(dǎo)患者適當(dāng)飲用溫開(kāi)水，且在治療4 h內(nèi)不碰冷水等。8）治療以患者局部皮膚紅潤(rùn)、微微出汗為度，時(shí)間約為30～40 min/次。每天1 次，每周7次，1周為1療程，1個(gè)療程后觀察結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 1）咳嗽癥狀積分［7］：用于咳嗽程度和療效的臨床評(píng)定，進(jìn)行相對(duì)量化的癥狀評(píng)分。包括日間咳嗽癥狀和夜間咳嗽癥狀，每部分按照咳嗽程度不同劃分為0～3分，4個(gè)等級(jí)，反映了患者咳嗽的頻率、強(qiáng)度以及生活質(zhì)量受影響的狀況，分?jǐn)?shù)與癥狀情況成正比。治療前后各評(píng)價(jià)1 次。2）萊切斯特咳嗽問(wèn)卷（LCQ）［8］：包括身體健康領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和社會(huì)領(lǐng)域，1～7 分代表生活質(zhì)量較差至較好。各領(lǐng)域問(wèn)題的平均分為該領(lǐng)域得分，總分為3 領(lǐng)域之和，總分3～21 分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。治療前后各評(píng)價(jià)1 次。3）中醫(yī)證候評(píng)分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］、《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南》（2018 修訂版）［2］，按癥狀的無(wú)、輕、中、重程度，將咳嗽、咯痰、氣短、納呆、胃脘脹滿或腹脹分別計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分。觀察3組患者治療前后咳嗽、咯痰、氣短、納呆、胃脘脹滿或腹脹的變化情況并評(píng)分，舌象、脈象進(jìn)行描述性記錄，不納入計(jì)分。4）炎性反應(yīng)指標(biāo)：C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（NE#）、中性粒百分比（NE%）、降鈣素原（PCT）。5）影像學(xué)資料觀察指標(biāo)：胸部CT 判定標(biāo)準(zhǔn)［10］，參考《肺炎胸片吸收評(píng)價(jià)量表初步編制及應(yīng)用》。6）安全性指標(biāo)：不良反應(yīng)的發(fā)生率。開(kāi)始干預(yù)后1 個(gè)療程檢測(cè)患者安全性指標(biāo)包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）和可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅疹、水泡、燙傷等異常情況。采用自制不良事件記錄表記錄各異常情況發(fā)生的時(shí)間，嚴(yán)重程度、原因分析、相關(guān)處理措施及轉(zhuǎn)歸情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002 年版）［9］及咳嗽癥狀積分［7］，采用尼莫地平法進(jìn)行臨床療效評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用軟件SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布，行秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后咳嗽癥狀積分比較 見(jiàn)表1。兩組治療后日間咳嗽積分、夜間咳嗽癥狀積分和咳嗽總積分與治療前比較均下降，且觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后咳嗽癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后咳嗽癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后日間咳嗽2.63±0.65 0.54±0.56*△2.56±0.56 0.99±0.34*夜間咳嗽2.43±0.85 0.60±0.78*△2.20±0.67 1.25±0.74*咳嗽總積分5.06±1.35 1.14±1.17*△4.76±0.81 2.25±0.68*

2.2 兩組治療前后LCQ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后生理、心理、社會(huì)及總LCQ 評(píng)分與治療前比較均升高，且觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后LCQ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后LCQ評(píng)分比較（分，±s）

組 別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后生理2.43±0.57 4.99±0.68*△2.43±0.70 4.20±0.70心理2.15±0.40 4.89±0.68*△2.07±0.45 4.16±0.55社會(huì)2.31±0.41 4.96±0.74*△2.23±0.48 4.38±0.48 LCQ總分6.89±1.10 14.84±1.91*△6.73±1.15 12.74±0.85

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后各中醫(yī)證候評(píng)分與治療前比較，均下降（P＜0.05），且觀察組各中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳嗽2.4±0.63 0.71±0.43*△2.64±0.49 1.34±0.51*咯痰2.31±0.48 0.80±0.43*△2.26±0.52 0.85±0.69*氣短2.00±0.41 0.53±0.21*△2.07±0.49 0.96±0.32*納呆2.16±0.54 0.58±0.50*△2.19±0.65 1.09±0.58*腹脹2.01±0.44 0.43±0.23*△1.95±0.43 1.01±0.41*總積分10.87±1.16 3.06±0.88*△11.12±1.19 5.25±1.22*

2.4 兩組治療前后炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療后各炎性反應(yīng)遞質(zhì)與治療前比較，均下降（均P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平比較（±s）

組 別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）0.58±0.28 7.58±1.39*△56.21±7.15 13.72±1.40*WBC（×109/L）10.62±2.17 7.90±2.14*△10.62±2.03 9.40±1.24*NE#（×109/L）8.88±0.98 5.77±1.10*△8.88±0.81 7.46±0.58*NE%（%）87.09±10.20 58.51±10.79*△84.42±12.19 68.43±9.41*

2.5 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.6 兩組胸部CT 改善情況比較 見(jiàn)表6。7 d 后復(fù)查兩組患者胸部CT 改善情況，兩組患者胸部CT 改善情況差別不大（P＞0.05）。

表6 兩組胸部CT改善情況比較（n）

2.7 安全性指標(biāo) 兩組均未出現(xiàn)任何皮膚瘙癢、紅疹、水泡、燙傷等不良反應(yīng)。

3 討 論

CAP 可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱”“咳嗽”等范疇［11］。外邪侵表，肺衛(wèi)受邪，肺失宣降，氣道不利，釀生痰濁，或外邪煉津?yàn)樘?，痰濁壅于肺道，治療以清熱清肺、化痰止咳為主?1］?；瘕埞蘧哂袦赝ㄕ{(diào)補(bǔ)的作用，其中“溫”即以火攻邪，祛寒散滯；“通”即使經(jīng)絡(luò)暢通；“調(diào)”即調(diào)節(jié)臟腑，平衡氣機(jī)；“補(bǔ)”即扶正祛邪，集推拿、刮痧、艾灸等為一體，運(yùn)用揉、碾、推、按、點(diǎn)、搖、閃、震、熨、燙10種手法的新型中醫(yī)特色治療法［12］。研究表明，火龍罐可改善新型冠狀病毒肺炎患者咳嗽與氣促癥狀，提高療效［13-14］。

本研究在循經(jīng)辨證理論指導(dǎo)下，以咳嗽癥狀量表、生活質(zhì)量、中醫(yī)證候、血清炎性介質(zhì)、CT 影像學(xué)為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。選擇肺部投影區(qū)及手太陰肺經(jīng)上的經(jīng)絡(luò)和腧穴為作用部位，所選穴位中，大椎穴屬督脈，又名百勞穴，是督脈、手足三陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維脈之會(huì)，有諸陽(yáng)之會(huì)和陽(yáng)脈之海之稱，該穴位具有清熱解表、疏風(fēng)散寒，溫陽(yáng)通陽(yáng)、清心寧神、宣調(diào)肺氣、強(qiáng)壯全身的作用。肺俞穴（肺之俞穴）是位于身體背部與肺部相關(guān)的穴位，屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，具有清熱解表、理氣宣肺，定喘止咳的功效。列缺（肺之絡(luò)穴），亦是八脈交會(huì)穴，配肺俞可宣肺止咳、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)肺臟經(jīng)氣。尺澤（肺經(jīng)合穴）可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)肺臟，宣肺化痰；太淵穴（肺之原穴）可平喘化痰。將火龍罐作用于上述穴位，可有效刺激及促進(jìn)艾炷有效成分作用于人體穴位，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，不僅能夠緩解患者的咳嗽、咯痰、咽癢等主要癥狀，亦能發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、活血化瘀、扶正祛邪，有鞏固治療效果和防止復(fù)發(fā)的作用［15］。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后患者日間和夜間咳嗽癥狀積分及中醫(yī)證候評(píng)分均較對(duì)照組下降，而LCQ 評(píng)分均較對(duì)照組上升，且觀察組總有效率高于對(duì)照組，這表明火龍罐可有效改善CAP（痰濕阻肺證）患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量并增加了疾病臨床整體療效。

在臨床中，炎性因子的檢測(cè)成為判斷患者是否感染的主要方法，PCT、CRP、WBC、NE#、NE%等是目前應(yīng)用最多的炎癥指標(biāo)。研究結(jié)果表明火龍罐治療的患者CRP、WBC、NE#、NE%指標(biāo)水平下降更顯著，提示火龍罐療法可促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，加快消退炎癥，顯著降低機(jī)體炎癥因子水平，抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而減少炎癥因子對(duì)肺部的損害，從而增強(qiáng)患者的自身免疫力，其主要原因是與火龍罐療法中艾灸的抗炎、改善肺通氣功能、修復(fù)肺損傷、提高免疫力有關(guān)［16］。肺部CT 可全面反映肺部炎癥吸收情況，本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組炎癥吸收率均為88.57%，說(shuō)明兩組干預(yù)方式在炎癥吸收方面療效相當(dāng)，原因可能跟干預(yù)時(shí)間較短，影像學(xué)上改變不是很大有關(guān)。

本臨床試驗(yàn)過(guò)程中，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，證明了火龍罐治療具有較好的安全性。這是由于火龍罐獨(dú)特的刮痧和走罐手法能夠即刮、即消即化，有效避免了傳統(tǒng)刮痧、負(fù)壓走罐的疼痛感和可能引起的血淤栓塞［17］。此外，通過(guò)控制罐口溫度還能夠有效避免燙傷的風(fēng)險(xiǎn)?；瘕埞薤煼ㄗ鳛橐豁?xiàng)新型中醫(yī)適宜技術(shù)，具有深受患者喜愛(ài)、操作簡(jiǎn)便、療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也能夠體現(xiàn)護(hù)士工作的專業(yè)性。在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用火龍罐治療CAP（痰濕阻肺證）患者，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。本研究?jī)H為單一證型療效觀察，在今后的研究中將針對(duì)其他類型的肺炎進(jìn)行火龍罐干預(yù)，觀察并比較其臨床療效，以期形成CAP 火龍罐治療規(guī)范。但本文在影像學(xué)上未進(jìn)行繼續(xù)追蹤觀察，因此后續(xù)研究應(yīng)加強(qiáng)回訪以進(jìn)一步證實(shí)其療效。